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刘瑞芬教授治疗卵巢储备功能减退经验探析

2023-09-08 91 上传者：管理员

摘要：卵巢储备功能减退为妇科常见病、多发病，困扰女性身心健康。现代医学认为其发病与遗传、感染、免疫、环境、心理及医源性等因素相关，治疗多采用激素替代疗法、脱氢表雄酮、辅助生殖技术等，短期效果肯定，但是有停药后复发、长期用药增加远期并发症等风险。中医注重整体观念，个体化辨证施治，优势突出。刘瑞芬教授认为本病发生的根本病机是脾肾两虚兼血瘀肝郁，虚实夹杂，以虚为主；用药以补肾健脾为主，同时兼顾调理气血、和调五脏，并分期论治。

关键词：
中医药疗法
刘瑞芬
卵巢储备功能减退
名医经验
生殖能力的下降
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卵巢储备功能减退（Diminishedovarianreserve,DOR）是指女性卵巢池内卵母细胞数量减少和（或）质量下降，表现为女性生殖能力的下降[1]。DOR是卵巢功能衰退的早期阶段，若不积极干预，将在1～6年发展成为卵巢早衰[2]。近年来，随着女性家庭及社会压力的增加，其发病率逐年上升并且呈现年轻化趋势[3]。且DOR发病较隐匿，患者多由于月经不调、不孕等疾病就诊而被确诊，易导致治疗时机被延误，严重危害女性的心理与生殖健康。

西医多应用激素替代疗法、脱氢表雄酮、辅酶Q10、辅助生殖技术等，短期治疗效果肯定，但是临床有停药后复发、长期用药增加远期并发症等风险[4]。临床研究[5]表明，中医药治疗DOR往往能取得良好效果，且无不良作用，在辅助生殖技术中改善卵巢功能的作用也逐渐被医学界认可。因此，应积极挖掘中医药在治疗DOR中的优势作用，以期为DOR患者的临床诊治提供更多的选择。

刘瑞芬教授是山东省名老中医，从事妇科中西医诊疗工作40余载，在中医治疗DOR方面具有独到的辨证论治用药思路。笔者学识粗陋，跟诊刘瑞芬教授学习，现将刘教授临床诊治本病的经验概述如下。

1、病因病机

1.1脾肾两虚为本

肾藏精，主生殖，为先天之本。肾精充足，肾气充盛，天癸按时满溢；若肾虚精血亏少，冲任不足，则血海胞宫失养，经水渐断。卵泡的发育需要肾精的滋养和肾阳的鼓动，若肾精不足，肾阳鼓动乏力，则卵泡发育障碍，卵子无法排出，从而导致DOR的发生。由此可见，肾虚是DOR的发病之本。且现代女性经常熬夜，熬夜最易损伤肾阴肾精，阴精耗伤，精血亏虚，冲任血海不盈，胞宫胞脉失养，导致月事失调甚或不孕。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾肾相互滋生，肾中之精与天癸的成熟有赖于后天脾胃所化生的水谷精微滋养，脾胃健运卵巢胞宫方可充盈溢泻。女性生殖能力的衰退亦是从脾胃开始，五七阳明脉衰，加之现代女性饮食不规律，脾胃运化功能受损，气血生化无源，胞宫卵巢失于濡养，冲任血海空虚，引起月经不调或不孕，导致DOR的发生。

1.2血瘀气滞为标

女子以血为用，女性一生经、孕、产、乳均易损伤阴血，且女性血常不足、气常有余，又加上外感六淫邪气、内伤七情等各种因素刺激，导致气血失调，血行受阻，发为血瘀。且现代宫腹腔手术等均可导致金石器皿直接损伤胞宫卵巢，使血不循经，离经之血停滞体内，发为血瘀。瘀血阻滞冲任，胞宫藏泄无度，导致女子月经失调。瘀血既是病理产物，又是继发的致病因素。瘀血阻肾，肾的化精、封藏功能失司，导致肾虚。肝主疏泄，肾主封藏，泄藏有序，则血海蓄溢有常，月经规律来潮。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互滋互化，肾精与肝血的不足常会导致肝失于滋养而见肝气郁结。且受社会环境的影响，女性需要承担来自生活、家庭、工作等多方面的压力，易出现情志失调导致肝气郁滞，肝的疏泄功能失调，则肾所主封藏功能失司，月经周期紊乱，无法摄精成孕而致不孕。

1.3五脏失调穷必及肾

五脏之间互资互制，协调而统一，心、肺两脏功能失调亦是DOR发生的重要因素。心主血脉、藏神，其经脉通过胞脉与胞宫密切相连，心火下交于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢，心肾相交，水火既济，月事才能正常来潮。若肾水亏虚不能上济于心而致心火偏亢，偏亢之心火则会耗灼肾阴、心阴，阴血暗耗，心气不得下达，则冲任血少，血海不能按时满溢。薛立斋《校注妇人良方》“调经门”云“肾水尝藉肺金为母，以补其不足”。根据五行相生关系，金生水，金充则水足，肺为肾之母，肺阴充足，则肾阴充盈。若肺金不足，母病及子，肾水肾精亏损，阴血不足，冲任血海空虚，导致DOR发生。

2、诊疗思路

2.1脾肾同调

《景岳全书·妇人规》云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。刘瑞芬教授基于本病的基本病机，注重调补脾肾。选用熟地黄、山萸肉、枸杞子、桑椹、菟丝子等药补肾填精、滋阴养血以资先天，濡养卵泡与子宫内膜；淫羊藿、续断、紫石英、鹿角胶等温肾助阳暖宫，鼓动卵泡发育与排出。阴阳同治，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭；茯苓、山药、白术、黄芪、党参、甘草等药健脾益气。先后天同调，肾精充盛，脾气健运，则气血生化有源，冲任胞宫得以滋养蓄溢。

现代药理研究表明：熟地黄中的活性成分可以增加体内雌激素等含量，从而延缓机体衰老[6]；淫羊藿苷可以改善血清抗缪勒管激素（AMH）水平，增加卵泡数目，保护卵巢和预防DOR[7]；紫石英有兴奋卵巢、提高性欲的作用，可用于治疗排卵功能低下或无排卵性月经的妇女，并且可通过影响卵巢分泌机制调节子宫的发育[8]；枸杞子中的活性成分多糖等可以提高机体自身免疫力，且对卵巢功能有改善作用[9]；鹿角胶可通过提高抗氧化酶活性、清除自由基、减少过氧化脂质的生成来延缓衰老[10]；菟丝子中的总黄酮具有类雌激素样作用，能够改善卵巢内分泌功能，促进卵泡发育[11]。

2.2调理气血

血瘀、肝郁贯穿DOR病程始终，《素问·至真要大论》谓：“疏其血气，令其条达，而致和平”。因此刘教授在治疗本病时常配伍活血化瘀、疏肝理气药物。红花、牡丹皮、丹参、川芎等药均为妇科活血调经要药，且无破血伤血之弊；香附、柴胡、佛手、木香、陈皮等药既能理气健脾，又能疏肝解郁。且补虚药中配伍理气活血药，使全方动静相宜、补而不滞。

2.3和调五脏

刘教授治疗DOR时重视五脏一体的整体观念。DOR患者常处于焦虑抑郁状态，忧思不解，积念在心，阴血暗耗，心气不得下达，冲任血少，血海不能按时满溢。且绝经之年，肾水不足，不能上济于心，导致心肾不交。所以刘教授常用莲子心、麦冬、龟甲等入心经的药物以补心滋肾。《校注妇人良方》云：“肾水尝藉肺金为母，以补其不足”。肺为肾之母，若肺金不足，母病及子，肾水肾精亏损，阴血不足，血海不能满盈。所以刘教授临床常用百合、太子参等滋阴补肺启肾。

2.4分期论治

刘教授根据月经周期不同时期阴阳气血的变化规律，从补、调、温、通立法，分期治疗DOR。经后期血海空虚，以“补”为主，治以补肾健脾、益气养血以促进卵泡发育、子宫内膜生长；经间期阴精充实，阳气渐长，由阴盛向阳盛转化，以“调”为主，治以行气活血、化瘀通络，促进卵泡的排出；经前期为阳长期，以“温”为主，治以温肾调经，阴中求阳；行经期血海满盈而溢下，以“通”为主，治以温通活血调经。

3、验案举隅

孙某，女，38岁，2020年12月17日初诊，主诉：月经量较前减少1年，未避孕未孕半年余。现病史：既往月经规律，5/30～32 d，量少，色淡红，无血块，经前小腹不适可忍。末次月经（LMP):2020年12月5日，5 d净，量色质及伴症同前。白带正常。平素偶感乏力，无腰腹部不适，纳可、熬夜，小便调，大便溏。怀孕次数0。2016年行左侧甲状腺切除术，现服用左甲状腺素钠片每次50μg，每日1次。辅助检查：妇科检查：（-）；妇科B超：子宫及双侧附件未见明显异常；AMH:0.7 ng/mL；女性激素[月经周期（MC)3 d时]：促卵泡素（FSH)11.7 mIU/mL，促黄体素（LH)5.46 mIU/mL，雌二醇（E2)80.57 pg/mL；子宫输卵管造影：双侧输卵管通畅，弥散局限；男方精液常规：（-）；甲状腺功能三项：游离甲状腺素（FT4)18.2 pmol/L，促甲状腺激素（TSH)1.85 mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)139.0 IU/mL。舌黯红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：DOR。中医诊断：月经量少，证属脾肾两虚，给予参归石英方加减。处方：当归12 g，熟地黄9 g，炒白芍12 g，川芎12 g，党参30 g，炙黄芪30 g，茯苓12 g，白术12 g，砂仁12 g，桑椹18 g，续断12 g，淫羊藿9 g，紫石英30 g，丹参18 g，红花12 g，陈皮12 g，醋香附12 g，柴胡12 g，莲子心12 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服200 mL。

2021年1月2日二诊：LMP:2020年12月31日，量较前稍多，色质同前，经行腰痛。现畏寒，纳眠可，小便调，大便不成形，每日一行。处方：一诊方去熟地黄，淫羊藿改为18 g，续断改为18 g，加麦芽30 g。7剂，经净后服。1周后监测卵泡。

1月9日三诊：LMP:2020年12月31日，现月经第10天，自觉乳房胀痛。辅助检查：妇科B超示：子宫内膜厚约0.82 cm，右侧见优势卵泡1.96 cm×1.62 cm。处理：予促排卵方加减，处方：桃仁12 g，赤芍12 g，红花12 g，莪术6 g，醋延胡索18 g，柴胡12 g，香附12 g，路路通12 g，生黄芪30 g，当归12 g，川芎15 g，白术15 g，茯苓12 g，紫石英30 g。3剂，服法同上，并指导同房。

1月12日四诊：现月经第13天，纳眠可，小便调，大便溏。辅助检查：妇科B超示：内膜厚约1.0 cm，右侧优势卵泡已排，见少量盆腔积液。处理：予补肾安胎方加减，处方：菟丝子18 g，盐续断18 g，槲寄生15 g，盐杜仲12 g，枸杞子12 g，炒山药18 g，党参30 g，炙黄芪30 g，麸炒白术12 g，茯苓12 g，炒白芍15 g，黄芩12 g，麦冬12 g，砂仁9 g，百合12 g，炙甘草6 g。14剂，服法同上；地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，国药准字HJ20170221，每片10 mg）每次1片，每天2次。2周后自测尿妊娠试验。

1月23日五诊：现月经第24天，今晨自测尿妊娠试验弱阳性，小腹正中隐隐不适，无腰酸，无异常阴道流血，纳眠可，小便调，大便溏。辅助检查：孕酮32.07 ng/mL,E2 247.2 pg/mL，特异性β人绒毛膜促性腺激素207.1 mIU/mL。处理：给予多维元素胶囊（13）（河北恒利集团制药股份有限公司，国药准字H10980252,6粒×5板/盒），每次1粒，每天1次；地屈孕酮片，服法同上；中药补肾安胎方继服，7剂，嘱患者定期复查血特异β绒毛膜促性腺激素与B超。

患者后续查血示特异性β人绒毛膜促性腺激素翻倍良好，B超提示宫内妊娠，继予补肾安胎方治疗至患者转至产科继续就诊。

按语：患者熬夜致肾虚精血亏虚，加之五七阳明脉衰，脾虚生化乏源，冲任气血虚少，血海不能满溢，故见月经量少，无法摄精成孕。治疗上予参归石英方补肾健脾、益气养血。二诊时考虑患者仍大便溏、畏寒、腰痛，去滋腻碍胃之熟地黄，加谷芽以健脾开胃，淫羊藿与续断加量以增温肾助阳、强筋健骨之效。三诊时考虑患者有生育需求，B超见优势卵泡，但形态稍欠规则，予紫石英温肾暖宫促进卵泡发育，同时配伍行气活血、化瘀通络药物以促进卵泡排出。后胞宫得以充养，胎孕自成。

4、结语

中医古籍中虽无DOR的病名，但早在2000前《黄帝内经》中就提及“早衰”一词。根据DOR患者经常出现的临床表现可将其归属于“血枯”“闭经”“月经稀发”“月经量少”“月经先期”“不孕症”“绝经前后诸证”“脏躁”等范畴。刘瑞芬教授在临床中提出本病的基本病机为脾肾两虚兼血瘀肝郁，虚实夹杂，以虚为主。治疗用药以补肾健脾为主，同时兼顾调理气血、和调五脏，并分期论治。此外，刘教授在诊治时亦重视引导患者改变不良的生活习惯，并注重疏导患者的情志，认真倾听患者诉求，耐心解释病情，鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗。

参考文献:

[2]韩玉芬,程淑蕊,敬文娜,等卵巢储备功能下降的预测及治疗[J].中国计划生育学杂志,2007,15(2):117.

[3]李晓晓,齐丽红,仝瑞晓,等卵巢储备功能下降病因及治疗的中西医研究进展[J]医学综述,2021,27(13):2612-2618.

[4]中华医学会妇产科学分会绝经学组早发性卵祟功能不全的激素补充治疗专家共识J].中华妇产科杂志,2016,51(12)-881-886.

[5]兰丽琴,胡盛书,马晓炜,等卵巢储备功能下降的中医辨证及其临床特点[J].J广西医学, 2020,42(1):86-89.

[6]申文玲,彭相君,于丽萍熟地黄活性成分药理作用的相关研究[J]临床医药文献电子杂志,2019,6(85):194.

[7]萤若曦,朱小丹,樊伯珍,等淫羊荤苷对顺铂致卵巢早衰大鼠卵巢储备功能的作用研究[J]浙江医学,2019,41(3):230-233.

[8]朱传静,常琳,康琛,等紫石英研兖概况[J]中国实验方剂学杂志,2011,17(14):306-311.

[9]王莎莎,张钊,陈乃宏枸杞子主要活性成分及药理作用研究进展[J]神经药理学报,2018,8(6);:53.

[10]蒙海燕鹿茸及鹿角胶主要传统功效作用机理研究[D]长春:长春中医药大学,2008.

[1]王永霞,马娜,钟兴明,等菟丝子总黄酮对卵巢早衰大鼠卵巢功能的作用研究[J]医学综述,2019,25(13):2695-2699.

文章来源:武爱玲,张丽娟.刘瑞芬教授治疗卵巢储备功能减退经验探析[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(17):78-80.