甘南藏族自治州(简称甘南州)地处我国甘肃省西南部，位于黄土高原西部与青藏高原东北边缘过度地段，为高原地区，海拔较高，境内平均海拔2 960 m(1 100～4 900 m),大部分地区海拔在3 000 m以上。甘南州是我国10个藏族自治州之一，有藏、汉、回、土、蒙等24个民族，其中以藏族人口居多，占全州总人口的70%以上，农牧民较多，占全州总人口的80%以上。甘南州气候较寒冷，年平均气温不足2 ℃,昼夜温差大，日照时间长，无绝对无霜期，很不利于农作物生长。高海拔地区缺氧严重，人体为抵抗缺氧环境会代偿性的增加血红蛋白(hemoglobin, Hb)浓度，故长期居住在高原地区的人Hb会明显升高[1]。但通过在高原地区的调查研究显示，与平原地区相比高原地区妊娠期贫血的发病率明显升高。本研究旨在调查高海拔地区妊娠期贫血的发病情况、分析其相关因素及产科结局以及根据海拔校正后的Hb、血细胞比容(hematocrit, HCT)+贫血三项(血清铁蛋白、叶酸、维生素B12)评估可疑贫血，研究妊娠期贫血的发病情况。

1、资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1—12月在甘肃省甘南藏族自治州人民医院住院分娩的产妇257例为高原组，选取同期在天津市第三中心医院住院分娩的产妇5 092例为平原组。两组产妇孕龄均≥28周，于当地居住时间均≥3年，均于入院后(分娩前)完善血细胞分析、贫血三项。排除既往患有免疫缺陷及严重内科疾病者，排除其他血液系统疾病导致贫血者，排除因产前出血致失血性贫血者，排除双胎妊娠者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

高原组产妇分别取静脉血3 ml用于检测血细胞分析及贫血三项：血细胞分析采用直流电阻抗法，利用XN-1000全自动血液分析仪进行统一检测；贫血三项采用电化学发光法，利用罗氏cobas e411电化学发光全自动免疫分析仪进行统一检测，并分别记录结果。平原组产妇分别取静脉血3 ml用于检测血细胞分析及贫血三项：血细胞分析采用细胞化学染色、激光二维技术和流式细胞学原理，利用SIEMENS ADVIA 2120全自动血细胞分析仪进行统一检测；血清铁蛋白采用颗粒增强的免疫比浊法，利用TOSHIBA TBA-120FR全自动生化分析仪、TBA-2000FR全自动生化分析仪进行统一检测；叶酸、维生素B12采用化学发光法检测，利用IMMULITE 2000全自动化学发光免疫分析仪进行统一检测，并分别记录结果。

1.2.2 诊断标准

根据世界卫生组织(WHO)的规定，孕妇外周血Hb<110 g/L及HCT<0.33则诊断为妊娠期贫血[2,3,4]。

1.2.2.1 贫血的分类

①根据Hb水平分为轻度贫血(100～109 g/L)、中度贫血(70～99 g/L)、重度贫血(40～69 g/L)和极重度贫血(<40 g/L)。②若贫血产妇平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)均降低，或血清铁蛋白<20 μg/L,则诊断为缺铁性贫血；若贫血产妇MCV、MCH升高，血清叶酸<6.8 nmol/L,和/或维生素B12<74 pmol/L,则诊断为巨幼细胞贫血[5]。

1.2.2.2 Hb浓度的3种海拔校正方法

CDC法[6,7]:ΔHb(g/dl)=-0.032×(Alt×0.0033)+0.022×(Alt×0.003 3)2,其中ΔHb是Hb因海拔升高而增加的差值，Alt是海拔高度(m)。Dirren法[8]:Hbsee-level=Hb测量值-3.44×(e0.000 633×Alt-1),其中Hbsee-level是调整后的浓度，Alt是海拔高度(m)。Dallman法[9]:海拔每增加1 000 m, Hbsee-level增加4 g/L。

1.2.3 资料收集方法

详细记录两组产妇的住院情况，同时记录每组产妇的产检情况、饮食习惯等，并进行回顾性分析。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 两组产妇一般情况比较

高原组产妇年龄20～42岁，平均年龄(26.04±4.83)岁，平均产检次数(3.56±2.41)次，大专及以上学历27例(10.5%),孕期补铁/叶酸/复合维生素者31例(12.1%);平原组产妇年龄17～44岁，平均年龄(30.31±3.93)岁，平均产检次数(11.90±2.36)次，大专及以上学历3 837例(75.4%),孕期补铁/叶酸/复合维生素者4 656例(91.4%)。两组比较，高原组孕产妇平均年龄明显低于平原组，产检次数、大专及以上学历者、孕期补铁/叶酸/复合维生素者明显少于平原组，经产妇明显多于平原组，差异均有统计学意义(P<0.05)。高原组与平原组产妇一般情况比较见表1。

表1 高原组与平原组产妇一般情况比较[例(%),x¯±s]

2.2 两组产妇贫血发病情况比较

高原组产妇中贫血者120例占46.7%,其中1例重度贫血者为缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血。平原组产妇中贫血者556例占10.9%。两组均无极重度贫血患者。两组比较，高原组贫血发病率明显高于平原组，高原组贫血者Hb水平低于平原组，且高原组中重度贫血、巨幼细胞贫血的发病率明显高于平原组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 高原组与平原组贫血发病情况比较[例(%),x¯±s]

2.3 高原地区贫血相关因素分析

高原组藏族产妇211例，贫血105例，非藏族产妇46例，贫血15例；农牧民214例，贫血106例，非农牧民43例，贫血14例；文盲78例，贫血45例，非文盲179例，贫血75例；产检次数<5次143例，贫血75例，产检次数≥5次114例，贫血45例；初产妇86例，贫血28例，经产妇171例，贫血92例。各组分别比较，高原地区藏族、农牧民、文盲、产检次数<5次者及经产妇贫血发病率高，差异均有统计学意义(P<0.05)。高原地区贫血组平均年龄(26.4±4.6)岁，非贫血组平均年龄(25.7±5.0)岁，两组比较差异无统计学意义(P>0.05),两组各年龄段比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。即高原地区藏族、农牧民、文盲、未规律产检者及经产妇贫血发病率高，高原地区贫血的发病情况与年龄无关。高原地区贫血相关因素分析见表3。

表3 高原地区贫血相关因素分析[例(%)]

2.4 高原贫血孕产妇各亚组Hb水平比较

高原贫血组，藏族患者平均血红蛋白(94.2±12.2)g/L,非藏族患者平均血红蛋白(98.5±6.6)g/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);文盲患者平均血红蛋白(91.8±12.0)g/L,非文盲患者平均血红蛋白(96.5±11.2)g/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);农牧民患者平均血红蛋白(94.6±11.5)g/L,非农牧民患者平均血红蛋白(95.9±13.8)g/L,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),但两组中，中、重度贫血的发病率分别为64.2%、35.7%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组产检次数及分娩次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。即高原地区藏族、农牧民、文盲的贫血患病情况较严重。见表4。

2.5 高原地区贫血与妊娠结局的关系

高原地区贫血组产后出血12例、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)10例、胎膜早破19例、产褥感染7例、羊水过少15例、巨大儿3例、早产22例、小于胎龄儿26例、胎儿窘迫21例，与非贫血组比较差异均有统计学意义(P<0.05);两组足月新生儿出生体质量分别为(3 080.21±400.16)g、(3 198.37±447.94)g, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。即高原地区，贫血产妇妊娠合并症及并发症的发病率明显高于非贫血产妇，贫血产妇的新生儿体质量明显低于非贫血者。见表5。

表4 高原地区贫血组孕产妇Hb水平比较(x¯±s,g/L)

2.6 根据海拔高度校正后的贫血发病情况

根据CDC法、Dirren法、Dallman法计算的高原地区贫血发病率分别为79.77%(205/257)、85.60%(220/257)和72.37%(186/257),新加入的可疑贫血患者分别为85例、100例、66例，可疑贫血患者的平均Hb分别为(117.22±4.79)g/L、(118.75±5.73)g/L、(115.33±3.60)g/L,两两比较结果显示，CDC法与Dirren法的差异无统计学意义(t=-1.944,P=0.053),CDC法与Dallman法、Dirren法与Dallman法比较差异均有统计学意义(t=2.669,P=0.008;t=4.309,P=0.000)。另外，本研究将Hb≥110 g/L,但HCT降低，同时贫血三项异常(铁蛋白、叶酸、维生素 B12一项或多项异常)者，记为HCT+贫血三项诊断可疑贫血，共37例，平均Hb(116.27±4.70)g/L,与CDC法比较差异无统计学意义(t=-1.015,P=0.312)。

表5 高原地区贫血产妇和非贫血产妇母儿结局的比较[例(%),x¯±s]

3、讨 论

妊娠期贫血是临床常见的妊娠合并症[10],其发病率各国、各地区间差异较大，从发达国家的5.4%到发展中国家的80%以上不等[11]。本研究结果显示，平原组妊娠期贫血的发病率为10.9%,高原组妊娠期贫血的发病率为46.7%,高原地区妊娠期贫血的发病率明显升高，这与母亲年龄、受教育程度、分娩次数、产检次数以及孕期是否服用铁剂、叶酸等维生素有关。文化程度过低(如文盲)的母亲孕期保健意识较差[12,13],孕前及孕期未能规范的补充叶酸，也未能进行规范的孕期检查，在贫血的最初阶段未能及时发现、早期治疗，往往一经发现即为较严重的贫血，或对于已经发现的轻度贫血没有引起重视，发展成中重度贫血，故贫血在文盲女性中发病率高且较严重。贫血也与分娩次数相关[10],高原地区经产妇居多，往往前一胎分娩后没有得到很好的恢复，立即开始孕育下一胎，这可能造成体内缺铁状态恶性循环，故而高原地区经产妇贫血发病率较高。

在高原地区，藏族产妇贫血的发病率高且严重，世居高原的藏族人大多以游牧或半农半牧为生，有特殊的饮食习惯[14,15],日常食物以牛羊肉、糌粑和酥油茶为主。首先，茶叶中的鞣酸可与铁形成难以溶解的盐类，从而抑制非血红素铁的吸收，导致妊娠期缺铁性贫血；第二，高原地区不利于农作物生长，农牧民长期进食牛羊肉和糌粑，缺乏富含维生素的蔬菜、水果[16],尤其是缺乏叶酸和维生素B12,可能导致妊娠期巨幼细胞贫血，这也是高原地区巨幼细胞贫血发病率高的主要原因。此外，埃塞俄比亚的一项研究表明，世居高原的人群其对高原环境的适应可能会改变某些基因[17],那么贫血是否也与高原人群的特殊基因有关，有待于进一步研究。

妊娠期贫血是导致不良妊娠结局的主要危险因素之一[18,19]。本研究结果显示，高原贫血产妇妊娠合并症及并发症的发病率明显高于非贫血者，贫血产妇的足月儿出生体质量明显低于非贫血者。妊娠期贫血对母亲和婴儿都有很多威胁[20],严重贫血可导致产妇对失血的耐受性降低，易发生产后出血、失血性休克；可导致孕产妇抵抗力下降，可能会发生生殖道感染，导致胎膜早破、胎儿宫内感染、产褥感染等[21]。另外，母亲贫血可能会影响新生儿的健康状况[22],如经胎盘供氧及营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成新生儿低体质量[23,24]、胎儿窘迫、早产等[14]。故应加强孕期管理，减少母儿不良妊娠结局的发生[25,26]。

Hb浓度与海拔密切相关[27],随着海拔升高氧含量逐渐减低，人体的血氧饱和度降低，Hb浓度代偿性升高，平均Hb浓度高于平原地区。故有学者认为，高海拔地区妊娠期贫血的诊断标准不能等同于平原地区(即WHO诊断标准),应根据海拔校正后的Hb更准确地诊断妊娠期贫血。文献显示，目前国际上采用的海拔校正方法有3种，分别为CDC法、Dirren法和Dallman法。本研究结果显示，利用3种方法分别计算贫血的发病情况，CDC法与Dirren法校正结果存在较高的一致性，但这两种方法与Dallman法均存在差异(P<0.05),这与之前的研究一致[4]。目前推荐，在尚未发现更好的海拔校正方法之前多采用CDC法[4,28],但CDC法过高地估计了贫血的发病率。本研究还根据HCT+贫血三项计算了可疑贫血的发病情况，结果与CDC法一致，但贫血发病率较CDC法低，更接近WHO诊断标准。HCT+贫血三项，不仅能判断是否存在贫血，还能有效判断造成贫血的原因，以便对症治疗；与CDC法相比，此方法无需繁琐的计算过程，操作更简便。故建议高原地区可根据HCT+贫血三项评估贫血发病情况，并推荐高原地区将贫血三项纳入孕期常规检查。

综上所述，高原地区妊娠期贫血发病率较高，可能与该地区的民族、饮食习惯、受教育程度、产检意识、分娩次数等有关，严重的贫血可能导致不良妊娠结局，故应加强该地区孕期保健意识，关注母儿健康，以期减少妊娠合并症及并发症的发生，改善母儿预后。利用海拔校正方法可能会高估贫血的发病率，有待于进一步研究，但可应用HCT+贫血三项法，发现病因并及时治疗，故推荐高原地区将贫血三项纳入孕期常规检查。另有学者研究认为，孕期补铁有利于子代神经系统的发育，但是常规产前补铁对子代神经系统的发育是否存在益处仍有争议，这也有待于进一步研究[29]。

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