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放射治疗中后程各项误差因素分析及应对措施

2020-10-13 217 上传者：管理员

摘要：放射治疗是恶性肿瘤主要的治疗手段之一，其流程较为复杂，从放疗体位的选择到计划实施的每一步工作中都可能有误差的发生，而误差的大小往往决定了肿瘤患者的疗效及放射并发症发生的概率和严重程度。肿瘤患者的放射治疗实际上是一个动态过程，患者的机体和外部条件每天处于细微的变化之中，尤其是放疗的中后程阶段，随着这些细小变化的累积，有可能由于许多内在或外在原因导致新的误差因素出现，在放射治疗工作中必须加以重视并及时予以纠正，从而保证疗效，降低放射并发症的发生，保障患者治疗安全。

关键词：
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误差因素
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放射治疗距今已有100多年的历史并日益受到临床重视，特别是近十几年来，随着计算机技术、放射物理学、放射生物学以及医学影像学等多门学科的快速发展，肿瘤放射治疗技术由最初常规放疗的粗放模式转变为“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”的治疗模式。但是一个完善的放射治疗计划只有当其得到完全准确地执行时才有意义，精确度越高，风险亦随之增加，在每个工作环节中出现的细小误差，都可能酿成严重的后果。目前常规使用患者静态的CT定位影像来进行放疗计划设计，而实际上肿瘤患者常规放疗周期大约需要4周～8周的时间，在这个期间内患者自身和一些外部条件都处于细微的动态变化过程之中，随着这些变化的逐渐积累，导致在放疗的中后程阶段可能出现新发生的、不可控的、临床难以接受的误差出现。如何确保在整个放疗过程中放疗体位的精确性，使放疗计划在放疗全程得到精准、安全的执行，必须对放疗中后程可能出现的各种误差因素予以足够的重视并及时纠正，实时对放疗计划进行调整，从而确保整个放疗期间靶区得到足够精确的照射，进一步减少和缩小肿瘤周围正常组织器官受照剂量和范围，以提高肿瘤局部控制率，减少正常组织放射并发症的发生。肿瘤患者放射治疗中后程的误差来源于多个方面，现将其可能的因素总结如下。

1、靶区形状大小的改变

肿瘤细胞受到电离辐射的作用，造成生物大分子的电离或激发以及化学键断裂等，导致细胞微细结构损伤和破坏，从而引起细胞功能的改变和凋亡[1]。但是由于肿瘤细胞团中不同细胞周期和乏氧细胞的存在，一次照射只能杀死部分对射线相对敏感的肿瘤细胞，决定了肿瘤在分次的电离辐射作用下逐渐被消灭掉，随着照射剂量的增加，肿瘤的大小和形态不断发生变化。另外，还有部分表浅的突出体表的肿瘤，随着肿瘤不断缩小，其与体膜或组织补偿膜或填充蜡块的相对位置空间关系也会发生改变，这时候再用原来的照射野继续实施治疗计划是不适宜的。故应不断修正治疗计划，一般可以在放疗40Gy/20次时[2]，或根据肉眼观察或复查的影像资料，重新扫描定位，重新勾画病灶确定靶区，以消除肿瘤变化对治疗精度的影响。

2、患者体重体型的改变

部分肿瘤患者在放疗一段时间以后，由于肿瘤缩小，肿瘤负荷减轻，临床症状得到相应缓解，其饮食量也会相应增加，导致在放疗中后期体重增加。也有部分患者，比如鼻咽癌、喉癌、食管癌、肺癌等疾病，随着照射剂量的增加，可出现放射性口腔黏膜炎、食管炎等，特别是一些同期放化疗的患者，局部或全身反应较重，导致食欲下降或进食困难，必然出现体重下降。体重增加或下降均可使患者体型改变，其体表标记线也会相应地发生改变，如体重增加，体膜变紧，患者压迫感明显，体膜与体表相互作用力的改变也会导致患者治疗体位发生相应改变。体重降低，患者变瘦，患者体表与体膜的贴合度变差，在体膜内的活动空间变大，体膜固定效果不佳，都可能导致靶区位置出现位移而出现偏差。所以放疗工作人员在患者放疗期间要叮嘱其均匀饮食，对部分进食困难的患者可给予鼻饲饮食，避免放疗期间出现体重明显增加或降低的情况。如果患者体重有明显改变，与固定体膜适合度变差导致治疗体位精度误差较大时，则需要重新做膜定位，设计放疗计划。

3、固定体膜及真空袋的形变

现代放疗，常用的体位固定方式为高分子低温水解热塑膜或使用真空袋，二者都是根据患者体表形状制作形成的体位固定装置，主要目的是可以通过热塑膜或真空袋上的定位标记点快速找到治疗等中心，并保证患者在治疗过程中保持体位不变，从定位开始一直要陪伴患者整个放疗结束。但实际上，不管是热塑膜还是真空袋，其在制作完成以后仍可能发生细微的形变，尤其是到了放疗中后程，这些细微的改变可能累积到明显的或临床不能接受的一个较大的误差状态，这时候需要观察热塑膜或真空袋与患者体表的贴合度并重新核对热塑膜或真空袋上的标记点的位置，如果与治疗室定位激光灯重合度偏差较大，则需要重新做膜定位，设计放疗计划。另外，在平时的工作中必须加强对对固定膜和真空袋的管理，妥善保存，轻拿轻放，避免挤压受潮，使其处于适宜的环境中，减少形变发生。

4、患者体表标记线的改变

肿瘤患者在定位及放射治疗中，一般会在体表相应部位用特殊药水做标记线，主要目的是为了帮助放疗技术员准确、快速地获得治疗体位。用来勾画标记线的药水一般可以在患者体表保留1周左右的时间，但对于一些油性皮肤或出汗比较多的患者，其保留时间较短，约为3d～5d。当患者体表标记线逐渐掉落不清晰时，就需要及时让患者在机房内定位激光灯的参照下重新添线，但每次添加的标记线有可能和最初的体表线存在一些细微的差别，到放疗中后期，随着添线次数的增多，其体表标记线和最初的体表线的误差加大，从而影响患者治疗体位的精确度。为了将体表标记线的误差减小，最好在每次添线结束后与放疗医师、放射物理师、放疗技师一起利用EFID或IGRT做体位验证后再继续治疗，若位置验证超过允许的误差范围，则需要从新定位，设计放疗计划。

5、患者自身体位的改变

有部分肿瘤患者，如肿瘤较大压迫症状明显，或肿瘤造成骨质明显破坏或肿瘤侵犯神经等，疼痛剧烈，不能配合正常平卧或俯卧位而采取一些比较特殊的强迫体位进行放疗。到放疗中后程，随着放疗剂量的增加，患者疼痛症状得到明显改善后，可由之前的强迫体位不自主地改变为自身感觉比较舒适的体位，造成体位改变而影响摆位精度，这时候可能需要患者采取常规的平卧或俯卧位或患者自身感觉比较舒适的体位重新做膜、定位和设计放疗计划。

6、患者头颈肩部肺部等体表形态的改变

部分肿瘤并发症如上腔静脉压迫综合征患者在放疗给予一定的照射剂量后，肿瘤体积缩小，对上腔静脉压迫解除，这时患者的头颈肩部体表形态会发生较大的改变。还有部分肺癌合并肺不张的患者，经过一段时间的治疗后，不张的肺可能重新打开造成肿瘤移位[3]。还有部分合并胸水、腹水的患者，随着照射剂量的增加或病情变化都可能导致胸腹水量变化致体型改变和靶区位移等，上述情况都可能造成治疗精度发生改变，需要重新定位，勾画靶区及设计放疗计划。

总而言之，放射治疗中误差来源是多方面的，也是无法完全避免的，存在于整个放疗过程中，其最终结果都是影响了放疗的精确度，导致疗效降低和放疗并发症的增加。只有了解误差的来源，才能找到减少误差的对策，在患者的放射治疗工作中，不是将设计好的放疗计划交给放疗技师执行就算完成了所有工作，而是参与患者放疗工作中的所有人，包括放疗医师、放射物理师、放疗技师都要始终关注患者在放疗期间出现的所有变化并及时作出调整，即使误差不能完全消除，也要通过努力尽可能地减小。想要获得良好的治疗效果，除了取决于所用设备和技术外，人为因素始终是放射治疗质量控制中的重要核心，加强放疗技术队伍的人才建设，不断提高放疗技术水平，严格执行放疗管理制度，认真细致的工作态度是减少放疗误差风险，保障放疗安全最简便有效的方法。

参考文献：

[1]朱广迎,罗京伟.放射肿瘤学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2007:121.

[2]牛东升,吴君心,张强军.放射治疗技术[M].天津:天津科学技术出版社,2016:202.

[3]李晔雄,王绿化,高黎,等.肿瘤放射治疗学[M].5版.北京:中国协和医科大学出版社,2018:737.

蒙光化,黄军,杨思遥,杨勇,尚海洋.放射治疗中后程各项误差因素分析及应对措施[J].基层医学论坛,2020,24(28):4137-4138.