近年来，随着饮食结构和生活方式的改变，以及社会老龄化的加速，糖尿病合并高血压病的患病人数逐渐上升。糖尿病属于中医学消渴范畴，高血压病可从中医学眩晕角度辨证论治，虽然是两种不同的疾病，但二者在病因病机方面有许多互通之处。糖尿病合并高血压病的治疗，需要整体审查，辨证论治，抓住关键病机。丁书文教授是山东省名中医，从事医疗、教学、科研工作六十余年，擅长心血管内科疾病的治疗，对高血压病、冠心病、心律失常等疾病有独到的治疗经验。经过理论学习和临床观察，现将丁老师治疗糖尿病合并高血压病的用药经验总结如下。

1、补气养阴是常法

高血压病和糖尿病都与遗传因素相关，从中医角度分析，先天禀赋不足，肾精亏虚，到中老年各脏腑功能减退，肾阴不足者，易发为消渴；髓海不足，无以充养于脑，或阴虚火旺，水不涵木，肝阳上亢，则发为眩晕。气能生津，诸多脏腑之气，尤其是脾胃之气亏虚，则化生津液力量不足，津液亏虚则消渴；气虚则水谷精微无以上荣于脑，故见眩晕。阴津亏虚则见口干、口渴，阴虚无以制阳，阳亢于上，则可出现头痛、头晕。老年糖尿病合并高血压病患者，年龄偏大、病程较长，临床常见头晕口干、耳鸣耳聋、身倦神疲、两足萎弱、步履蹒跚、不耐寒热等症。其既怕冷又怕热的临床症状，既是阴阳失衡的表现，又提示肾虚和营卫失和。丁老师认为，慢性病发展至此阶段，多表现出气阴两虚的病机，治疗宜采用补气养阴法，常用生脉散加减，方含黄芪、党参、麦冬、女贞子等药物。

生脉散首见于张元素的《医学启源》：“生脉散，补肺中元气不足，须用之”。后世医家对生脉散的临床应用加以扩展，用其防暑救燥，治疗暑月热伤元气等。当代，在“肺朝百脉、心主血脉”等理论的指导下，生脉散被广泛应用于治疗心血管疾病。在治疗糖尿病方面，生脉散是诸多医家常用的基础方。丁老师临床治疗糖尿病合并高血压病时，因部分患者服用人参易出现口鼻干燥、口舌生疮等症状，或血压升高症状，故多以黄芪、党参代替人参。

黄芪味甘性温，不仅能补气，还有生津养血之效。《本草经解》曰：“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也。”丁老师在补气药物中，最常应用黄芪，认为黄芪既能补气升阳，又不助火，不会导致血压升高。临证多使用30～45g，效果不显者可加至60g。党参味甘性平，入脾、肺二经，既能补中益气，又能生津止渴，丁老师用其治疗糖尿病合并高血压病，用量多为15～30g。

麦冬味甘性微寒，入心、肺、胃经，功效以养阴生津为主。陶弘景《本草经集注》记载麦冬主治“口干燥渴”，功能“强阴益精，消谷调中，保神，定肺气，安五脏”。药理研究发现，麦冬还有一定的降血糖作用。丁老师认为麦冬养肺胃之阴，可以生津液、润肠燥，亦可清心除烦，养阴同时兼以清虚热、泻伏火，善治虚劳，适用于阴虚火旺、虚火内灼导致的糖尿病合并高血压病。丁老师临床常用麦冬剂量为15g，多与黄芪、五味子同用以益气养阴生津，治疗气短乏力、口干口渴者。

女贞子味甘苦，性凉，入肝、肾二经。李中梓《雷公炮制药性解》记载女贞子：“主安五脏，养精神，补阴分，益中气，黑须发，强筋力，去风湿，除百病，久服可延年……诚补阴之上剂也。”数据分析显示，女贞子是丁老师治疗老年高血压病应用频率最高的补益药[1]。在糖尿病合并高血压病的治疗中，丁老师秉承年老肾虚、久病多虚的中医理论，认为老年糖尿病合并高血压病患者病变脏腑多由肝、脾累及于肾，常见肝肾阴虚所致之眩晕耳鸣、内热消渴等症，治疗可用女贞子以滋补肝肾之阴。丁老师临证多用酒制女贞子，因酒制既可增强女贞子滋补肝肾的功效，又能增加其齐墩果酸等三萜类脂溶性成分，从而更好地发挥抗动脉粥样硬化、强心、抗氧化、改善胰岛β细胞等作用，从而更有效控制患者的血糖和血压水平[2,3]。

2、活血化瘀贯始终

瘀血是糖尿病合并高血压病的重要致病因素。《灵枢·五变》曰：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋月皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，详细论述了大怒导致气滞血瘀，郁久化热，热伤阴津，最终引发消渴的过程。瘀血痹阻经脉，导致气机阻滞、清阳不升，则可引发眩晕。消渴日久，阴津愈虚，燥热愈盛，煎熬阴液，又可导致瘀血，进一步加重病情。因此，瘀血既是消渴、眩晕的病理产物，也是造成病情进一步进展的致病因素。故活血化瘀应贯穿疾病治疗的始终。丁老师临证常用的活血药包括丹参、葛根等。

丹参味苦色赤，性微寒，功擅活血化瘀、凉血养血，尤擅治心脉瘀阻所致的胸痹心痛等症。丁老师因丹参可化血中瘀滞，使瘀血去而新血生，内达脏腑，外利关节，故常用其治疗血瘀化热成毒之证[4]。又因“气为血之帅”，川芎为“血中气药”，丁老师临床常将丹参与等剂量川芎同用，借川芎行气导滞之力增强丹参活血化瘀之功。但因丹参味苦性寒，临床应避免长期大量应用，以防脾胃虚寒、胃肠不适等不良反应，常用剂量为15g。

葛根味甘、辛，性凉，归脾、胃经，功擅解肌退热、透疹、生津止渴、活血疗疮。《神农本草经》记载葛根能升津止渴，使清阳上升，起阴气，善治消渴。叶天士《本草经解》言：“诸痹皆起于气血不流通，葛根辛甘和散，气血活，诸痹自愈也。”说明葛根可以行气活血。丁老师强调葛根分野葛根和粉葛根两种，二者的功效并不完全相同。粉葛根质地细腻，滋阴生津之力较强，适用于阴虚消渴；野葛根质地粗糙，活血化瘀之力较强，更适用于心脑系疾病[5]124，且野葛根的活血之力不逊于川芎、红花，兼有滋阴作用[6]。故对于糖尿病合并高血压病患者，丁老师常用野葛根15g，取其活血化瘀兼生津止渴之功。药理研究表明，葛根含有的葛根素或葛根异黄酮类等成分，能扩张血管、保护心肌、降血压、降血脂、降血糖，从而改善脑循环及冠状循环[7]。

丹参与葛根配伍使用，可相互促进，使活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖的功效增强，适用于因气滞血瘀、气阴两伤导致的有“三多”症状及有血瘀征象的糖尿病合并高血压病患者[8]。

3、清热药物辨证用

丁老师认为，热毒对糖尿病合并高血压病患者的病机具有重要影响，因此，对于有火热征象的患者，要预先判断其病机演变，以清热解毒为核心治则，防止火热毒邪进一步发展，浸淫血脉，伤阴耗气，最终损伤形体脏腑。导致热毒形成的原因较多，如气候环境改变、工作生活压力大、饮食失节、保健品滥用等[5]20。脾虚肥胖之人，长期过食肥甘厚味，伤及脾胃，导致脾胃运化失司，聚湿生痰，郁而化热。作息失调、嗜烟好酒之人，因烟酒皆为性热辛辣之物，易助火生热。热盛伤及津液，脏腑失于濡养，则可诱发消渴，痰热内蕴，久积成毒，形成糖毒、脂毒。糖毒、脂毒停于经脉、三焦，化生血浊，进一步影响气血运行，使气血无以上荣头目；或积热上冲，气血逆乱，可并发眩晕。糖毒、脂毒瘀于脉道，日久蕴而化热，热毒伤津，痰瘀胶着，形成斑块，致使脉道弹性减弱，造成血痹的发生发展。同时，糖毒、脂毒等热毒浸淫血脉，影响脏腑功能，可加重消渴与眩晕，变生他症。

由于糖毒、脂毒与热毒密切相关，故丁老师治疗糖尿病合并高血压病常根据热毒的不同程度选用不同的清热药物，包括清热凉血药（牡丹皮、生地黄）、清热燥湿药（黄连、黄芩、黄柏）、清热解毒药（菊花、生甘草）及清热泻火药（知母、栀子、决明子、大黄）[9]。其中黄连、栀子使用频率较高。

黄连味苦性寒，善清中焦湿热，又能泻心肝实火，还兼具清热解毒作用。作为清热燥湿药，适用于脾胃湿热或胃火炽盛、热毒内盛、心肝火旺的糖尿病合并高血压病患者。该证型患者临床多见口干口渴、胃热多食、心烦眩晕、失眠多梦、舌红苔黄或黄腻等中焦热盛表现。黄连味苦，一方面苦能胜甘，可清除脾胃湿热，改善消渴症状；另一方面，苦能坚阴，可预防病机向气阴两虚发展。药理研究表明，黄连中的小檗碱对心律失常、高血压病有较好的治疗作用，同时具有一定的降糖功效[10]。丁老师临证常用黄连配伍其他清热解毒药物[11]，如黄芩、黄连伍用，《医宗金鉴》名曰二黄汤，黄连清心火，黄芩清肺火，二者合用可增强清热解毒、清上焦实火之功。丁老师认为，黄连剂量不同则发挥的功效不同：小剂量黄连用之清热解毒，大剂量黄连以清热燥湿为主。用黄连清热解毒、调理脾胃时，用量常为9～12g，而取其降血糖功效则多用至15g以上。

栀子味苦性寒，有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒功效。作为清热泻火药，适用于心肝郁热、肺胃热盛、火热上炎的糖尿病合并高血压病患者。此证型患者多见形体偏瘦、口干口苦、心烦郁闷、躁扰不宁、大便秘结、舌红苔黄等症。生栀子走气分而能清热泻火解毒，焦栀子入血分而凉血止血[12]。丁老师认为，栀子色赤入血，味苦属火，性寒善于导热下行，适用于肝火上炎的血压增高者。除能泻火以外，栀子亦能清热解毒[5]120。若患者有心、肺、肝、胃、三焦火热之象，临证可用生栀子15g，以其苦寒之性除上焦心胸之烦满郁闷，泻中焦脾土之食郁化热，退下焦肝肾之热毒郁滞。丁老师也常将栀子、黄连两味清热药物相须为用，如清热泻火、平肝降压的钩藤方中，黄连、栀子各12g，二药合用可以清泄心胃火热以防热毒内生，凉肝清降解毒以平肝息风，对糖尿病合并高血压病三焦热盛证起到良好的治疗作用[13]。

4、病案举例

4.1病案1

刘某，女，79岁，2019年9月17日初诊。主诉：阵发性头胀、心慌3年余。患者近3年反复出现头胀、心悸心慌，伴有胃脘部下坠感，汗出较多，乏力。既往糖尿病病史20余年，未规律服药和监测血糖，曾多次于山东中医药大学附属医院心内科住院治疗，诊为高血压病、糖尿病。现诉：头胀，心慌，时有头晕，胃脘部下坠感，乏力，多汗，易疲劳，口干，时有口咸，纳食欠佳，入睡困难，需服阿普唑仑助眠，小便调，大便干，2～3日1行；舌脉：舌苔白，脉沉细数。心电图示：(1)窦性心动过速；(2)肢导联QRS波低电位；(3)ST-T改变，Q-T间期延长。血压：160/97mmHg(1mmHg≈0.133kPa）；空腹血糖：12.3mmol/L。诊断：高血压病（2级，极高危）、2型糖尿病。辨证：气阴两虚，脾胃不和。治法：益气养阴，健脾和胃。处方：生黄芪30g，麦冬15g，五味子9g，党参15g，白术15g，茯苓12g，炒麦芽15g，生地黄12g，木香9g，黄连12g，黄柏12g，柴胡12g，升麻9g，丹参18g，葛根15g，炒酸枣仁30g，生甘草6g；水煎服14剂，早晚温服。嘱患者服用中药的同时继续规律服用西医降压药与降糖药，并规律监测血压和血糖。

2019年10月8日二诊：患者服药后头胀、心慌症状较前好转，但未彻底消失。刻下症见：视物模糊，眼眵较多，汗出，时有胸痛，口干，入睡困难，二便调；舌苔淡黄中间厚，脉弦滑。就诊时测量血压为149/90mmHg，自述空腹血糖最高为10.1mmol/L。处方：上方加连翘15g、栀子15g，水煎服14剂，早晚温服。其他治疗同前。

2019年10月22日三诊：病史同前，患者心慌、胸闷症状好转，乏力、口干较前减轻，自述服药后胃部有烧灼感，纳呆，活动后易心慌，胁下疼痛，视物模糊，睡眠质量改善，二便可；舌质偏红，苔白厚，脉沉细弱。辨证为肝胃不调，治以疏肝和胃。处方：柴胡15g，枳壳12g，木香12g，半夏9g，茯苓12g，白术12g，栀子15g，连翘15g，厚朴12g，紫苏叶9g，川芎9g，炒麦芽15g，党参15g，炒酸枣仁15g，金银花15g，生甘草6g，生姜3片；水煎服14剂，早晚温服。患者服药后症状基本缓解，血压控制在140/90mmHg左右，空腹血糖8mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L左右，嘱其继用中成药巩固疗效。

按：本案患者首诊以气阴两虚、脾胃失和为主要表现，处方用生脉散合四君子汤加味。同时，考虑老年人脏腑功能减弱，脾肾亏虚，无力运化，因虚致实，气、血、痰、食郁滞日久，郁而化热，热极成毒，故加用清热药如黄柏、黄连、生地黄等；火热熏灼血分，酿生瘀血，配合丹参、葛根等活血化瘀药。患者服药后仍多汗、口干，且舌脉热象明显，丁老师又加用连翘、栀子加强清热散郁解毒之效。三诊时患者气阴两虚症状明显好转，胁下疼痛明显，辨证为肝气犯胃，故增加柴胡、木香用量以疏肝理气。病程愈长，热毒愈盛，故仍用金银花、连翘、栀子清热解毒。

4.2病案2

于某，男，66岁，2019年3月13日初诊。患者12年前查体发现血糖、血压升高，当时空腹血糖为10～12mmol/L，未行药物治疗。2年前出现口干、口渴、乏力症状，开始服用二甲双胍等药物控制血糖，用硝苯地平、缬沙坦控制血压，未规律服药。近日头晕、头痛较前明显，口干口苦，伴有双上肢麻木，双足针扎样刺痛感，视物模糊，情绪急躁，时有胁肋部胀痛，纳可，嗜食肥甘厚味，眠差，多梦，小便有泡沫，大便调；舌质暗红有瘀斑，苔黄腻，脉滑数弦硬。就诊时空腹血糖10.4mmol/L，血压185/102mmHg。颈部血管彩超示：(1)双颈总动脉内膜增厚并粥样斑块形成；(2)右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成；(3)左颈内动脉及颈总动脉轻度狭窄。中医诊断：(1)消渴，热毒蕴结证；(2)眩晕。西医诊断：(1)2型糖尿病；(2)高血压病（3级，极高危）。处方：龙胆草6g，栀子12g，黄连9g，黄芩12g，通草6g，泽泻12g，车前子20g（包煎），甘草6g，当归12g，生地黄12g，鸡血藤21g，川牛膝12g，丹参20g，葛根18g，川芎12g，天麻15g，钩藤15g（后入）；水煎服7剂，早晚温服。嘱患者服用中药的同时规律服用西医降压药与降糖药，并监测血压和血糖。

2019年3月20日二诊：患者服药后头晕、头痛症状明显减轻，乏力、口干口苦缓解，舌质暗，有瘀斑，苔黄，略厚腻，脉弦滑数，就诊时测得血压151/93mmHg。中药上方加黄芪18g、麦冬15g、女贞子12g，改天麻、钩藤剂量分别为18g、30g，水煎服14剂，早晚温服。其他治疗同前。

2019年4月3日三诊：患者服药后头晕、口干等症明显好转，肢体麻木刺痛感减轻，睡眠改善，偶有多梦，舌质红，苔薄黄略腻，脉弦滑。就诊时血压148/92mmHg，空腹血糖8.9mmol/L。上方改黄连为15g，水煎服14剂，早晚温服。其他治疗同前。经电话随访，患者服药后症状逐渐消失，血压、血糖基本维持在正常水平。

按：本案患者情绪急躁，郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，气火上逆，火热炼津为痰，炼血为瘀，久则郁而化毒。加之平素嗜食肥甘，损伤脾胃，运化失司，水湿郁而化热，湿热内蕴。从舌象与脉象分析，丁老师认为，患者舌质暗红有瘀斑、苔黄腻为痰瘀互结、蕴生热毒之象；脉滑数弦硬属于复合脉象，不仅反映患者气机郁结、肝阳上亢、痰热瘀滞的病机，还反映出患者易被激惹、不能忍耐的情绪和性格特点。故处方用龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草、黄芩既可清热泻火，又可清利湿热，黄连、栀子同用可清肝胃郁热；通草、泽泻、车前子可导湿热从水道而去；当归、生地黄养血滋阴；天麻、钩藤平肝降压。因病久入络成瘀，故用丹参、葛根、鸡血藤、川牛膝活血通络。二诊考虑久病津气两伤，加之热盛耗伤阴液，故加用加黄芪、麦冬、女贞子以益气养阴。三诊时患者血糖控制尚不理想，故加大黄连用量，增强降糖功效，收效显著。

丁老师从事中医临床工作六十余载，重视临床实践与发展创新。在糖尿病合并高血压病的治疗中，丁老师从疾病特点、病因病机出发，结合社会环境、生活方式等因素进行辨证论治，灵活用药。他认为，糖尿病合并高血压病为慢性病，治疗收效较慢，医者不能急于求成，即便患者求愈心切，医者也要自信地坚守自己的判断和辨证治疗方案，不可医无定见，频繁换方。用药要从小剂量开始，逐渐加量，只要患者用药后无明显不良反应，医者就应坚持守方，效不更方。同时，丁老师重视对糖尿病合并高血压病患者的早期治疗和生活护理，认为患者进行早期、及时、正确的治疗，注意低盐低脂饮食，有助于进一步增强方药疗效。

参考文献：

[1]李慧慧.基于数据挖掘的丁书文教授辨治老年高血压病的研究[D].济南:山东中医药大学,2014.

[2]刘亭亭,王萌.女贞子化学成分与药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(14):228-234.

[3]袁毅,沈丽新,潘燕.女贞子对2型糖尿病大鼠胰岛β细胞的作用及机制[J].中华中医药学刊,2019,37(1):206-208,264.

[4]王雪冰.丁书文教授治疗冠心病伴抑郁状态的经验总结[D].济南:山东中医药大学,2017.

[5]李晓,焦华琛.丁书文学术经验辑要[M].济南:山东科学技术出版社,2014.

[6]焦华琛,李运伦,李晓,等.丁书文教授治疗胸痹用药经验[J].中医临床研究,2014,6(19):67-68.

[7]孙华,李春燕,薛金涛.葛根的化学成分及药理作用研究进展[J].新乡医学院学报,2019,36(11):1097-1101.

[8]吕景山.施今墨对药[M].北京:人民军医出版社,2016:154-155.

[9]李慧慧.丁书文教授辨治老年高血压特色[J].云南中医中药杂志,2015,36(5):11-13.

[10]邱艳萍.黄连化学成分与药理作用研究进展[J].中医临床研究,2018,10(22):141-143.

[11]赵良伟,李晓.基于关联规则和熵聚类算法的丁书文教授治疗高血压病用药规律研究[J].临床合理用药杂志,2016,9(14):3-5,7.

[12]钟赣生.中药学[M].3版.北京:中国中医药出版社,2012:95.

[13]丁书文.医学人生[M].济南:山东科学技术出版社,2019:253-254.

张珊珊,郑艺,申应涛.丁书文治疗糖尿病合并高血压病用药经验[J].山东中医杂志,2020,39(10):1092-1096.

基金:全国第六批中医师承项目(批文号:国中医药办人教函〔2017〕125号);山东省中医药科技发展计划项目(编号:2019-0958);山东省中医药科技发展计划项目(编号:2015-118).