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微波消融治疗原发性肝细胞癌后针道种植转移5例

2023-08-10 80 上传者：管理员

摘要：观察微波消融(MWA)治疗原发性肝细胞癌(pHCC)后针道种植转移(NTTS)影像学表现。方法纳入1 018例接受MWA治疗的pHCC患者，记录NTTS影像学表现，分析其影响因素。结果 1 018例中，5例(5/1 018,0.49%)分别于MWA治疗后8～75个月发生NTTS,种植部位包括膈肌、胸腹壁、腹腔及大网膜；MRI于5例均见穿刺针道附近混杂信号，动脉期及静脉期呈持续性强化；超声造影(CEUS)显示种植灶于增强早期呈稍高增强、增强晚期呈低增强。MWA治疗过程中是否使用套管穿刺、多针穿刺，以及经肝左叶或肝右叶穿刺对NTTS均无显著影响(P均>0.05)。对种植灶予外科切除，术后病理结果均为HCC;随访中1例出现心膈角淋巴结转移，其余4例均无瘤生存。结论 MWA治疗pHCC引发NTTS概率较低，其影像学表现为穿刺针道附近混杂MR信号于动脉期及静脉期增强扫描呈持续性强化，CEUS早期呈稍高增强、晚期呈低增强。

关键词：
微波消融
早期HCC
消融技术
肝肿瘤
肿瘤转移
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原发性肝细胞癌(primary hepatocellular carcinoma, pHCC)患病率居恶性肿瘤第5位，致死率居第3位[1]。由于微波消融(microwave ablation, MWA)具有创伤小、组织穿透力强、消融范围大、可实时监控温度及可重复操作等特点，已成为治疗早期HCC的最重要方法之一[2],尤其对于病灶数少于3个且直径<3 cm,以及肝功能为Child A或B级患者[3]。MWA治疗pHCC后出现针道种植转移(needle tract tumor seeding, NTTS)并不少见，应给予足够重视。本研究观察MWA治疗pHCC后NTTS的影像学表现。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年1月—2022年12月1 018例于湖南省人民医院接受MWA治疗的pHCC患者，男808例、女210例，年龄42～75岁、平均(57.4±14.1)岁；均有慢性肝病或肝硬化病史；共1 312个病灶，均经穿刺活检明确诊断。

1.2仪器与方法

以Hitachi ARIETTA 60型超声诊断仪为消融引导设备，配备频率2～13 MHz的UST-5418探头及造影谐波成像软件。采用南京维京九州公司冷循环消融系统，18G×20 cm组织活检针(麦瑞通CA1820)及同轴活检针套管。穿刺病灶成功后，根据肿瘤大小、位置及肝功能情况选择行经皮或腹腔镜消融，以及消融功率及消融时间，常规以60 W进行消融。

于治疗后1个月复查腹部增强CT或MRI,必要时复查超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS),观察有无NTTS,记录NTTS影像学表现；之后第1年每3个月复查1次，第2年后每6个月复查1次。

1.3统计学分析

采用SPSS 20.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

1 018例MWA穿刺过程中，对216例使用套管、802例未使用套管；多针穿刺677例、单针穿刺341例；196例经肝左叶、822例经肝右叶穿刺；共行经皮消融776次、腹腔镜消融536次。

治疗后5例(5/1 018,0.49%)发生NTTS,男4例、女1例，年龄46～70岁、中位年龄53岁；NTTS分别出现于MWA后8～75个月；MRI均于穿刺针道附近检出混杂信号，动脉期及静脉期增强扫描呈持续性强化；2例接受CEUS,种植灶均表现为增强早期呈稍高增强，增强晚期呈低增强；种植部位包括膈肌2例、胸腹壁、腹腔及大网膜各1例。其中使用套管穿刺0例、未使用套管穿刺5例(5/802,0.62%)(χ2=1.353,P=0.245);多针穿刺4例(4/677,0.59%)、单针穿刺1例(1/341,0.29%)(χ2=0.411,P=0.522);经肝左叶穿刺0例、经肝右叶穿刺5例(5/822,0.61%)(χ2=1.198,P=0.274)。见表1。

上述5例患者Child肝功能均为A或B级，均予完整切除种植灶，术后病理结果均为HCC。术后患者甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)明显下降，术后1个月均降至正常值；影像学复查显示原针道种植灶消失，未见复发。随访至2023年1月31日，1例出现心膈角淋巴结转移，4例无瘤生存。见图1、2。

3、讨论

冷循环MWA已成为治疗肝脏肿瘤的主要手段之一，对于直径<3 cm肿块，甚至可实现完全毁损[4,5]。随着MWA临床用于治疗HCC,消融后NTTS逐渐引起重视。NTTS指出现在肝包膜以外、沿着针道附近生长的单或多个癌灶，或出现于腹部皮下软组织、肌间隙及腹膜的新发癌灶[6,7]。既往研究[8]报道，经皮诊断或治疗HCC后NTTS发生率高达12.5%;也有研究[9]显示，NTTS发生率为0～5.56%,并认为消融前行肝穿刺活检可能是引起NTTS的主要原因之一。LIVRAGHI等[7]对1 314例接受MWA治疗的HCC患者进行meta分析，结果显示治疗后NTTS发生率为0.9%,并提出NTTS与穿刺活检明显相关。TCHATALBACHEV等[10]指出，消融前行穿刺活检可明显使NTTS发生率由1.73%增至2.50%。此外，NTTS还与患者自身因素有关，如对部分肝硬化导致肝脏明显变形患者，肿瘤位于S7段或靠近第二肝门时，经腹超声探头虽可探及，但穿刺操作困难，需多次调整进针方向；而肿瘤毗邻重要血管时，变形的肝脏使腹腔镜超声探头无法贴紧肝脏或肿瘤，亦无法实时监测腹腔镜穿刺或消融；肝硬化背景或消融前使用化疗药物均可致超声识别肝肿瘤遇到困难；以上因素均可使穿刺次数增加而增高NTTS发生率。本组NTTS发生率为0.49%(5/1 018),明显低于上述研究，考虑与穿刺活检过程中使用套管针保护针道并减少穿刺次数等操作有关；虽然统计学分析显示本组NTTS发生率与穿刺时是否使用套管、是否多针穿刺等因素之间无明显相关，但或与本组NTTS样本量过小有关，有待今后进一步探索。

表1 MWA后发生NTTS的pHCC患者基本资料

图1序号1患者，男，53岁，pHCC,MWA治疗后右侧膈肌NTTS

A.上腹部轴位增强MR T1WI示右膈肌结节持续强化(箭); B.大体标本图示膈肌NTTS 2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm; C.切除右侧膈肌转移癌后6个月，上腹部轴位增强MR T1WI示见膈肌未见病灶

图2序号4患者，男，70岁，pHCC,MWA治疗后右侧胸壁NTTS

A、B.上腹部轴位(A)及冠状位(B)增强MR T1WI示右侧胸壁结节持续强化；C.CEUS早期图示右侧胸壁NTTS病灶呈稍高增强；D.外科切除NTTS术中见胸壁病灶可随呼吸活动；E、F.术后2个月上腹部轴位(E)及冠状位(F)增强MR T1WI示右侧胸壁未见病灶(箭示NTTS)

随着影像学技术的飞速发展，目前通过经皮肝穿刺活检来明确肝脏肿块性质的需求已大幅减低，但穿刺活检对于影像学表现不典型或AFP正常患者仍属必要。若在MWA治疗前经多次穿刺或消融后针道及其附近出现新发病灶，抑或随访中出现无法解释的AFP升高，应高度警惕NTTS,并与穿刺所致血肿及炎性肿块相鉴别。本组5例NTTS MRI均显示穿刺针道附近混杂信号，并于动脉期及静脉期呈持续强化；其中2例接受CEUS,表现为早期呈稍高增强、晚期低增强。

对于NTTS首选手术完整切除病灶，亦可联合局部放射治疗以避免肿瘤复发[11]。对腹腔种植转移可选择经动脉栓塞、瘤内无水乙醇注射及放射治疗等[11]。如肝内肿瘤复发合并胸腹壁转移，建议根据肝脏储备功能选择肝叶切除或肝内肿块消融联合转移灶切除。本组5例NTTS患者肝功能Child分级均为A级，其中膈肌转移2例，腹壁转移、胸壁转移及大网膜转移各1例，均行种植灶切除术或同时切除病灶周围组织，术后随访未发现新增NTTS病灶。

实施肝脏穿刺时，可通过以下方式减少NTTS:①使用同轴活检针时，将套管针固定于体表，仅更换活检针对肝内病灶进行多点取材，可避免多次穿刺并保护穿刺针道[12];②选择腹腔镜消融，消融针经过腹腔镜穿刺鞘进入腹腔，可避免与腹壁接触；肿块位于肝表面时，适当选择穿刺路径、术中使用吸引器可降低肿块破溃引起肿瘤腹腔种植的可能性[11];③退出消融针前进行针道烧灼，特别是需要多次穿刺时。

综上，MWA治疗pHCC引起NTTS的概率较低。NTTS表现为穿刺针道附近MRI混杂信号，动脉期及静脉期持续强化，CEUS早期呈稍高增强、晚期呈低增强。但本研究样本量过小，有待累积更多病例后进一步观察MWA治疗pHCC后发生NTTS的影响因素。

参考文献：

[2]谭业栋，张永涛，张立成，等氩氦刀冷冻消融与微波消融治疗原发性肝细胞癌近期疗效及对免疫功能的影响[J].中国介入影像与治疗学, 2022, 19(10):609-613.

文章来源：魏荣光,段文斌,段小辉等.微波消融治疗原发性肝细胞癌后针道种植转移5例[J].中国介入影像与治疗学,2023,20(08):459-462.DOI: