弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的淋巴瘤亚型,发病率占成人非霍奇金淋巴瘤(NHL)的30%～40%。Ruppert等[1]前瞻性比较了国际预后指数(IPI)、改良的IPI(R-IPI)和NCCN-IPI在DLBCL预后分层中的作用,结果表明NCCN-IPI可以更好地对DLBCL患者进行危险分层。但即使NCCN-IPI也不能精确地预测5年总生存率(OS)低于50%的患者,主要原因是DLBCL在临床、分子遗传学及免疫表型等方面具有高度异质性。因此,分子遗传学特征可能是未来更加精准预后分层的方向;分子诊断指导DLBCL的分子靶向治疗是未来的趋势。

1、DLBCL的分子分型进展

根据基因表达谱(GFP)分析,DLBCL可以分为生发中心B细胞样(GCB)和活化B细胞样(ABC)两个亚型。该细胞起源(COO)分型可定义80%～85%的DLBCL患者,仍然有15%～20%的患者定义为“unclassified”[2]。虽然COO分型可以部分解释DLBCL分子靶向治疗如BTK抑制剂(BTKi)的疗效,但COO分型不能完全解释DLBCL患者分子靶向治疗的异质性和疗效。最典型的就是以COO分型为基础的探索伊布替尼和来那度胺在R-CHOP基础上是否可以提高非GCB(non-GCB)或ABC亚型的DLBCL患者疗效的PHONEIX[3]和RUBUST[4]研究均未达到研究终点。这可能是因为COO分型是基于基因表达谱对DLBCL的分型,而不是包含肿瘤发病机制驱动基因的遗传学分型。2018年美国国家癌症研究中心(NCI)的Schmitz等[5]提出了以DLBCL重现性DNA突变、重排和拷贝数变化的新基因分型,主要为四种亚型,包括:MCD型(同时出现MYD88L265P和CD79B突变)、BN2型(同时具有BCL6易位和NOTCH2突变)、N1型(NOTCH1突变)和EZB型(具有EHZ2突变和BCL2易位)。这四种亚型的细胞起源和对免疫治疗的反应是不相同的:MCD型(96%)和N1型(95%)主要为ABC起源;EZB型(88%)主要为GCB起源;BN2型和EZB型的预后较好,而MCD和N1型预后较差。该研究结果对于DLBCL的精准治疗具有里程碑的意义,加强了DNA突变及基因表达对DLBCL生物学和预后影响的认识,为根据具体遗传学改变选择靶向精准治疗提供了方向。但2018年Schmitz等[5]提出的DLBCL四种基因分型在574例DLBCL患者中,仅有46.6%患者可以进行具体的分型。因此,2020年Wright等[6]在2018年提出的“四种基因分型”的基础上进一步提出了可纳入更高比例的“七种LymphGen基因分型”。在原来的4种基因分型(MCD型、BN2型、N1型和EZB型)的基础上加入了AP53型(非整倍体的TP53失活)和ST2型(SGK1突变和TET2突变),并将EZB型进一步分为MYC异常(重排、扩增和突变)(MYC+)和正常(MYC-)两种亚型。该7种LymphGen基因分型将纳入分型患者的比例提高至63.1%,是目前最全的DLBCL基因分型。本文就目前该7种LymphGen基因分型及其相应的靶向治疗研究进展作一述评。

2、DLBCL的分子靶向治疗进展

2.1MCD型

MCD型主要特点是具有MYD88L265P突变和CD79B突变,约占所有DLBCL的8.7%,5年OS率为40%。在正常细胞中,MYD88通过结合Toll样受体(TLRs)的TIR区域来组装和激活IRAK激酶。全基因组的CRISPR-Cas9筛选发现TLR9和他的伴侣分子UNC93B1和CNPY3是MCD型DLBCL细胞生存所必须的,但是在其他类型的ABC和GCB细胞中并非必须[7]。此外,在ABC型DLBCL肿瘤组织中,重现性出现MYD88、TLR9、UNC93B1和CNPY3拷贝数增加和扩增,为TLR9-MYD88通路在ABC型DLBCL中的重要作用提供更加有力的证据。无偏移的蛋白组学的筛选进一步发现在ABC型的DLBCL中TLR9融合到一个混合的生物连接酶中,且该混合物在TLRs依赖的ABC细胞系中高表达。生物素蛋白质谱分析发现TLR9组成了一个超蛋白复合体My-T-BCR,该复合体包含了MYD88、TLR9和BCR(CD79A和CD79B);TLR9通过其伴侣分子UNC93B1和CNPY3促进IgM-BCR内化到溶酶体中促进TLR9与MYD88相互结合。该超蛋白复合体My-T-BCR在ABC型DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤和华氏巨球蛋白血症的临床样本中存在,但在GCB型DLBCL、慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤的样本中不存在;此外,在正常B细胞和扁桃体生发中心也不存在,进一步提示My-T-BCR超复合物的肿瘤性特征。此外,BCR中的CD79A/B突变通常为杂合突变[8]。因此,My-T-BCR模型包含两种不同的BCR模式:①通过突变的CD79B诱导CARD11/MALT1/BCL10(CMB)蛋白复合体的形成;②正常的BCR内化到Lamp1+的溶酶体中,BCR进一步与TLR9结合形成My-T-BCR复合体。MCD基因型通过这两种不同的BCR模式的My-T-BCR超复合物和CMB蛋白复合体相互作用激活下游NF-κB和PI3K信号通路。

在MCD型DLBCL中,BTKi可以摧毁My-T-BCR超复合物,从机制上证明了BTKi可以在MCD型DLBCL中抑制NF-κB信号通路,发挥抗肿瘤作用。Wilson等[9]研究发现接受伊布替尼单药治疗的复发难治(R/R)ABC亚型DLBCL的疗效明显优于GCB亚型DLBCL(37%vs5%),其中合并MYD88L265P和CD79B突变的ABC亚型患者,有效率可以达到80%。

此外,MYD88-BioID2提示My-T-BCR复合物与mTORC1复合物非常靠近,mTORC1复合物在溶酶体的囊泡里面,转导PI3激酶以及下游的mTOR信号通路。因此,BTKi联合mTOR抑制剂(mTORi)可以完全阻断IKK的磷酸化和mTOR靶向的S6激酶和4E-BP1的磷酸化。这也为我们从机制上解释了BTKi和PI3Ki或mTORi联合使用在MCD型DLBCL中的协同效果[7,10,11,12]。

Ⅲ期PHOENIX临床试验[3]前瞻性探索了在R-CHOP的基础上联合伊布替尼是否可以提高初诊non-GCB亚型DLBCL患者的疗效。该研究共纳入838例non-GCB的DLBCL患者,以1∶1随机分到伊布替尼(560mg)+R-CHOP组或安慰剂(pbo)+R-CHOP组。结果显示伊布替尼联合R-CHOP方案并未显著改善non-GCB患者的无事件生存率。该临床试验未达到研究终点的主要原因可能有两个:①由于纳入的non-GCB型DLBCL患者具有较大的驱动基因的异质性,存在部分BTKi无效的基因型,如N1型和ST2型等;②部分MCD型DLBCL患者出现BTKi的耐药,可能由于相毗邻的mTOR信号通路的过度激活。

2.2BN2型

BN2型的主要特点是NOTCH2突变导致的NOTCH2的激活,其中50%的肿瘤中抑制NOTCH基因的SPEN出现失活;72%患者同时有BCL6易位,BCR依赖的NF-κB信号通路中相关基因PRKCB、BCL10、TNFFAIP3和TNIP1存在重现性突变。BN2型约占所有DLBCL的13.3%,5年OS率为67%。BN2型通过慢性激活BCR信号来活化下游NF-κB和PI3K信号通路。BCR结合抗原后,ITAM被SRC家族激酶磷酸化并激活SYK,SYK活化下游的BTK并激活PLC-γ2,PLC-γ2可进一步活化CARD11/MALT1/BCL10(CBM)所形成的蛋白复合物,进而进一步激活下游NF-κB和PI3K信号通路。因此,BTKi、PI3K抑制剂(PI3Ki)、mTORi和NOTCH2信号通路抑制剂均为BN2型的分子治疗靶点。

2.3EZB型

EZB型的主要特点是EZH2突变和BCL2易位,约占所有DLBCL的23.5%。EZB型主要是GCB起源,主要依赖于致瘤性的增强信号通路(toncogenicBCRsignaling)而不依赖抗原刺激激活BCR信号通路;通过CD19和CD81异常激活PI3K/Akt通路是该亚型BCR信号通路异常活化的主要致病机制。因此,PI3K为该基因型较好的分子治疗靶点。此外,EZH2型可进一步分为MYC(+)和MYC(-)两种类型,具有不同的遗传学特征和临床预后特征;EZH2-MYC(+)基因型5年OS率为48%,而EZH2-MYC(-)基因型5年OS率为82%。为了进一步区分双打击DLBCL(DHL-DLBCL)与其他GCB型DLBCL,Ennishi等[13]提出依据104个DHL相关的基因的DHIT积分系统,DHIT积分阳性患者的预后要明显差于DHIT阴性患者。EZH2-MYC(+)型与DHL-DLBCL的基因表型(DHIT)密切相关,但并不是所有EZB-MYC(+)型均为DHL-DLBCL,仅有38%具有MYC的异常,78%具有BCL2的易位。此外,研究发现DHIT阳性的预后价值仅在EZB亚型中存在,而在非EZB基因型中DHIT积分无预后价值。在EZB-MYC(+)基因型中,异常表达的基因要么直接调控MYC基因[13,14,15]或者通过其他机制间接增强MYC的作用。因此,EZH2-MYC(+)基因型进一步拓宽了DHL-DLBCL的概念,区分出GCB型DLBCL中预后较差的一组患者。基于以上EZB基因型的发病机制和基因遗传学特征,PI3Ki、EZH2抑制剂(EZH2i)和BCL2抑制剂(BCL2i)为该基因型有效的分子靶向药物。

高选择性EZH2iTazemetostat在EZH2野生型和突变型R/RDLBCL治疗中显示了良好的有效性及安全性[16]。LYSAⅠb期临床试验研究探索了Tazemetostat联合R-CHOP在初诊60～80岁DLBCL患者中的安全性和Ⅱ期推荐剂量,结果提示Tazemetostat的联合安全性好,Ⅱ期推荐剂量为800mgPOBID[17]。目前,有两项正在开展的Ⅱ期临床试验(NCT03456726和NCT03213665)旨在探索Tazemetostat在R/R伴有E2H2突变的B-NHL患者中的疗效。

BCL2i维奈托克目前已经批准用于慢性淋巴细胞白血病的治疗,多项临床试验正在验证其在治疗DLBCL特别是DHL-DLBCL中的疗效。Davids等[18]发现单药维奈托克治疗34例R/RDLBCL患者,6例有效,其中4例获完全缓解(CR)。CAVALLI的Ⅰb期研究显示维奈托克与R-CHOP联合的安全性[19]。Rutherford等[20]在2020年ASCO会议报道了一项维奈托克联合DA-EPOCH-R一线治疗侵袭性B细胞淋巴瘤的Ⅰ期研究,该研究显示总有效率为97%,CR率为90%;13例评估为CR的DHL-DLBCL患者,中位随访11个月,2例进展,1例死亡;ALLIANCE(NCT03984448)目前正在探索化学免疫治疗(MYC/BCL2双打击淋巴瘤:R-DA-EPOCH和MYC/BCL2双表达淋巴瘤:R-CHOP)联合或不联合维奈托克的Ⅱ/Ⅲ期随机对照试验,旨在更好地评估其安全性和有效性。

溴结构域(Bromodomain)抑制剂Birabresib可以特异性结合到溴结构域和超末端结构(BET)的BRD2、BRD3区域。BET抑制剂(BETi)可以阻断MYC转录和减少BRD4结合到MYC的启动子区域从而降低MYC表达水平。BETi和BCL2i的联合对DHL-DLBCL细胞有显著杀伤功能[21]。此外,有研究显示,在维奈托克耐药的DHL-DLBCL细胞中,BETi可以通过下调BFL-1/A1来克服维奈托克的耐药[22]。BETi可以通过上调GSK3βS9的磷酸化水平,进而增强PI3Ki的疗效;为BETi联合PI3Ki提供了理论依据[23]。Ⅰ期试验探索了BETiCC-90010在R/R的NHL中的安全性,包括2例DLBCL患者,研究结果表明具有较好的安全性[24]。BETi在DLBCL中,特别是在EZB-MYC(+)基因型中单药或者与其他分子靶向药物的联合应用的疗效,还需要进一步的临床试验进行验证。

2.4N1型

N1型的主要特征是NOTCH1突变伴有B细胞分化的转录调节因子如IRF4、ID3和BCOR异常。N1型主要为ABC亚型,占DLBCL的1.7%,5年OS率为27%,预后较差。

2.5AP53型

Wright等[6]研究发现在DLBCL中约有5.9%患者存在TP53的纯合缺失,8.7%患者存在TP53杂合缺失和TP53的突变。因此,在新的基因分型中把TP53的异常作为一个新的类型单独列出,命名为非整倍体的TP53的失活(A53),5年OS率为63%,其中在ABC型中5年OS率为33%,而在GCB型中5年OS率为100%。除了MCD型和BN2型具有自身激活特性的VH4-34的使用片段[25],AP53型的主要IGVH的片段也是VH4-34[26]。因此,MCD型、BN2型和AP53型均为自身抗原依耐性的慢性BCR信号激活;因此,BTKi也是该基因型的有效分子靶向药物。

除了BTKi以外,干扰MDM2-TP53信号通路相关药物可以修复MDM2介导的p53降解,从而提高p53的稳定性和表达,也是该基因型的未来治疗方向之一。动物实验结果也显示MDM2拮抗剂Idasanutlin联合奥滨尤妥珠单抗、维奈托克可显著提高DLBCL小鼠的生存期[27]。一项Ⅰ期和Ⅱ期(NCT03135262)评估Idasanutlin联合奥滨尤妥珠单抗和维奈托克在R/RDLBCL中疗效的临床试验正在进行。

核输出蛋白受体importinβ家族成员XPO1/CRM1主要负责肿瘤抑制蛋白、生长调节蛋白如p53、Par-4、pRB、p21、IkB、BRCA1、p21和肿瘤相关基因(c-Myc、Bcl-xL)mRNA翻译起始因子eIF4E等核输出。XPO1抑制剂可以通过抑制p53蛋白的核输出,从而恢复p53蛋白在核内的功能。2018年11月份,XPO1抑制剂Selinexor被FDA批准用于R/RDLBCL患者(至少接受2个化疗且不适合干细胞移植或者CAR-T细胞治疗)[28]。Ⅰ期的临床试验结果显示,在41例可评价疗效的R/RDLBCL患者中,总有效率为32%(4例患者为CR,9例患者为部分缓解)且51%患者疾病得到控制包括疾病稳定[29]。Ⅱ期随机、多中心、开放的SADAL临床试验(NCT02227251)进一步评估Selinexor(60mg和100mg)在R/RDLBCL中的疗效和毒性。2019年Lugano会议报道了SADAL的研究结果[30],共入组了129例DLBCL患者,总体有效率为28%(14例CR和21例部分缓解)。此外,多项研究正在探索Selinexor与其他药物的联合在DLBCL中的疗效。NCT03147885临床试验探索了Selinexor联合R-CHOP在DLBCL中体内和体外疗效和安全性[31]。体内试验结果表明Selinexor明显减少肿瘤抑制蛋白在核输出,且可以加强CD20单抗Rituximab的疗效。

2.6ST2型

在前期4个基因分型的基础上,Staudt等研究发现在DLBCL中TET2、P2RY8和SGK1(54%为截断突变)的突变率分别为10.1%、6.9%和6.9%[6,32]。TET2的突变与SGK1(P=0.001)和P2RY8(P=0.033)突变具有明显的相关性。因此,在新的基因分型中把TET2突变和SGK1突变作为一个新的类型单独列出,命名为ST2型,约占DLBCL的6.4%,5年OS率为84%,预后较好。SGK1是AKT家族激酶,SGK1突变可以活化PI3K信号通路。因此,PI3Ki是ST2基因型的有效分子靶向药物。此外,该基因型中SOCS1和DUSP2的失活可导致JAK2信号通路的异常[33,34,35]。因此,JAK信号通路抑制剂是该基因型的有效分子靶向药物。

3、小结

近年来,针对不同信号通路的分子靶向药物已经在DLBCL患者中进行临床试验,其中一些已经具有良好的应用前景。但随着最为引人注目的PHOENIX和RUBUST研究的Ⅲ期临床研究的失败,预示着细胞起源指导分子靶向药物的时代已经结束,迫切需要根据具体的基因分型指导各种分子靶向药物在DLBCL中的探索。DLBCL的LymphGen的7种分型是目前DLBCL最新、最全面的基因分型系统,不同的基因分型具有不同的信号通路机制,适用于不同的分子靶向药物,但仍需要对于此分型开展相对应的分子靶向药物的临床试验验证该分型对于临床指导的精确性和有效性。此外,还需要进一步设计相对较为简单的靶向测序平台,在临床中能够较为容易地区分各种基因型,为进一步的分子靶向药物的选择和预后提供帮助,切实地提高DLBCL患者的预后。

徐卫,梁金花.弥漫大B细胞淋巴瘤新基因分型及分子靶向的治疗进展[J].临床血液学杂志,2020,33(05):594-598.