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经桡动脉肝肿瘤介入治疗的可行性和安全性

2024-08-19 89 上传者：管理员

摘要：目的评价经桡动脉入路行原发性肝癌介入栓塞化疗的可行性和安全性。方法选取原发性肝癌10例，术前充分评估有肝癌介入栓塞化疗适应证，且无桡动脉入路穿刺禁忌，通过桡动脉血管鞘常规行原发性肝癌介入栓塞化疗术。介入治疗期间评估：(1)桡动脉穿刺成功率、肝动脉插管成功率和桡动脉痉挛发生率；(2)术后24小时内桡动脉穿刺点周围出现血肿概率；(3)超声评估介入手术后1个月桡动静脉瘘、桡动脉假性动脉瘤出现概率，评估穿刺置管后桡动脉有无狭窄和闭塞；(4)桡动脉介入术后患者满意度。结果 (1)左桡动脉穿刺成功率100%,其中1针穿刺成功7例，2针2例，3针或以上1例，肝总动脉插管成功率100%,没有发生桡动脉痉挛患者；(2)10例病患介入术后24小时内均没出现桡动脉周围血肿，3例桡动脉穿刺处皮下瘀斑，无需处理和干预；(3)10例患者术后超声提示桡动脉管腔较术前狭窄，但均未闭塞，均未发现桡动静脉瘘、桡动脉假性瘤等并发症发生；(4)术后即刻满意度100%;术后1周时满意9例，另外1例因出现左前臂疼痛，满意度90%。结论经桡动脉入路行肝肿瘤介入治疗可行性确切，不良反应少，患者满意度高，值得在临床进一步验证和推广应用。

关键词：
介入治疗
原发性肝癌
手术切除
桡动脉
肝肿瘤
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目前原发性肝癌的治疗手段包括手术切除、肝移植、微创消融、血管介入以及靶免治疗等各种综合方法。手术和消融治疗被认为是根治手段。对于初诊中晚期、术后复发或术后有复发高危因素的病患，血管介入栓塞化疗是非常适合预防肿瘤复发的治疗手段。经股动脉入路是目前肝癌栓塞化疗最常用的介入途径，因其动脉管径粗，具有穿刺成功率高的优点，但穿刺相关并发症发生率也高(穿刺点皮下血肿、股动脉假性动脉瘤及股动静脉瘘等),容易出现迷走神经反射、住院时间长以及术后需要卧床制动等不利因素。而经桡动脉途径入路除更具微创性外，还具术后即刻可下床活动、住院时间短和穿刺相关并发症更少的特点。本研究纳入原发性肝癌病例共10例，均具有肝肿瘤血管介入治疗指征，无桡动脉穿刺置管禁忌，了解和分析经桡动脉途径行原发性肝癌介入栓塞化疗的可行性和安全性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2024年3月我院肿瘤科收治的原发性肝癌患者10例，其中男性8例，女性2例，年龄为34～81岁，中位年龄68岁，平均年龄(63.7±14.7)岁。根据中国肝癌临床分期(CNLC)评估，Ⅰb期3例，Ⅱa期2例，Ⅱb期1例，Ⅲa期2例，Ⅲb期2例，其中术后预防性介入栓塞化疗2例。首诊行经桡动脉入路肝肿瘤介入者3例，有经股动脉入路肝肿瘤介入史后行桡动脉入路者7例。

1.2 病例选取标准

筛选我院肿瘤科住院部就诊的原发性肝癌患者，通过临床病史或存在包括HBV在内的任何原因引起肝硬化者，动态增强CT或磁共振检查发现有典型的“快进快出”影像学表现而临床诊断为肝癌。入组标准： ①临床分期为Ⅱb～Ⅲa期，部分Ⅰb和Ⅱa患者因不同意手术切除，Ⅲb期因主要病灶在肝脏亦入选肝肿瘤血管介入栓塞化疗；②经过抽血化验肝功能评价为Child-Pugh A或B级(7～8分);③患者ECOG PS评分0～2分；④巨块型肝癌占全肝体积的比例<70%;⑤存在外科术后复发的中高危因素(肿瘤直径>5 cm、肿瘤多发、切缘近、低分化、合并脉管癌栓等);⑥患者或家属签署介入治疗知情同意书。⑦术前Allen改良试验阴性；⑧超声评估桡动脉直径>2.2 mm。排除标准：①患者PS评分大于3分；②肝功能严重障碍Child-Pugh C级；③无法纠正的凝血功能障碍；④肾功能障碍(血肌酐>176.8 μmol/L或肌酐清除率<30 ml/min)⑤对碘造影剂过敏；⑥桡动脉存在狭窄或阻塞病变；⑦桡动脉作为旁路移植或透析用血管。

1.3 方法

1.3.1 建立桡动脉通道

患者仰卧位，前臂远端保持轻微旋后，左腕关节轻度背屈，使用延长板使前臂远端稳定安放，选择自桡骨茎突远端的近端约2 cm为穿刺点，消毒皮肤，铺巾，触及桡动脉搏动点，局部麻醉，皮下注射少量10%利多卡因，使用桡动脉穿刺针按seldinger穿刺法穿刺桡动脉，置入导丝，沿着导丝周围皮下组织补充少量局麻药，刀片沿导丝做一小皮肤切口，沿导丝置入5F桡动脉鞘(Terumo, 日本)。完成鞘管置入后经鞘管侧臂在动脉内注射维拉帕米5 mg+硝酸甘油200 μg+肝素(50 U/kg)预防桡动脉痉挛。

1.3.2 选择进入肝肿瘤供血血管

经过桡动脉鞘，使用MPA导管或单弯导管(COOK,4F或5F)沿着软泥鳅导丝(Terumo, 日本)从左侧锁骨下动脉进入降主动脉，调整导管进入腹腔动脉或肝总动脉，造影采集包括肝动脉期、实质期和静脉期，若发现肝脏区域血管稀少/缺乏或肿瘤染色不完全，应做肠系膜上、胃左动脉、肾动脉或肋间动脉等造影。确认肿瘤染色位置及供血血管后使用微导管(Terumo, 2.7F 日本)超选进入肿瘤供血血管，行碘油化疗栓塞术，化疗栓塞药物使用洛铂、吡柔比星与碘油混合物，术后明胶海绵(颗粒大小约350～550 μm)栓塞肿瘤血管至血流停止，造影评估栓塞效果满意后停止手术，术毕，拔除微导管和MPA导管。

1.3.3 拔除桡动脉鞘

消毒桡动脉鞘周围皮肤，桡动脉压迫器完全压闭桡动脉，拔出动脉鞘，完全压闭同侧尺动脉后逐渐减轻压迫器对桡动脉压迫，直到指脉氧机出现波形，停止减压桡动脉，返病房后约2～4 h解除压迫器。

1.3.4 返病房后临床处理

监测生命体征，观察穿刺侧手腕症状和体征，给予护肝、制酸、止吐及营养补液等对症支持治疗，若出现介入栓塞化疗后综合征，给予对症治疗，注意复查血常规及肝肾功能。

1.4 观察指标及判断标准

①桡动脉穿刺成功率及肝动脉插管成功率和桡动脉痉挛发生率；②体格检查介入术后24 h内桡动脉穿刺点出现周围血肿概率；③超声评估介入手术后1个月出现桡动静脉瘘、桡动脉假性动脉瘤的概率，评估穿刺置管后桡动脉有无狭窄和闭塞；④桡动脉介入术后患者满意度。

2、结果

2.1 桡动脉穿刺成功率及肝动脉插管成功率和桡动脉痉挛发生率

左桡动脉穿刺成功率100%,其中1针穿刺成功7例，2针穿刺成功2例，3针或以上1例，使用4或5F MPA或单弯导管，肝总动脉插管成功率100%,没有发生桡动脉痉挛患者。

2.2 介入术后桡动脉周围皮下血肿

10例患者介入术后24 h内均没出现桡动脉周围皮下血肿，有3例患者出现桡动脉穿刺处皮下瘀斑，无需处理和干预。

2.3 介入手术后1个月桡动静脉瘘、桡动脉假性动脉瘤及动脉闭塞情况

10例患者术后超声提示桡动脉管腔较术前狭窄，但均未闭塞，均未发生桡动静脉瘘、桡动脉假性动脉瘤等并发症。

2.4 评估经桡动脉介入术后满意度

所有经桡动脉入路即刻满意度100%,术后1周时满意9例，另外 1例因出现左前臂疼痛不满意，满意度90%。

3、讨论

原发性肝癌仍是我国居民高发的恶性肿瘤之一。据2022年中国恶性肿瘤流行情况分析显示我国居民肝癌的发病率虽有所下降，仍高居恶性肿瘤发病率第4位，死亡率第2位[1]。原发性肝癌因其发病率高、恶性程度大及生存期短等特点，仍然严重威胁我国居民的身体健康。除少数早期肝癌适合手术切除、肝移植或微创消融外，大部分肿瘤因分期晚或身体无法耐受肝切除手术等原因需行术前新辅助治疗或内科治疗。肿瘤微创介入、靶向免疫治疗及全身化疗等是目前肝恶性肿瘤常用的治疗手段[2]。肝动脉介入治疗常包括TACE和HAIC术等。TACE术已成为不能手术切除中晚期肝癌的首选和最有效的方法之一[3],它用于术前不仅可缩小肿瘤，还可明确肿瘤病灶数目和利于降期后的手术切除。近年来，随着新的肝癌靶向治疗药物(仑伐替尼、多纳非尼、阿帕替尼等)和PD-1/PD-L1抗体为代表的免疫治疗开发和应用，肝癌TACE治疗联合靶向或免疫的临床探索也越来越多，并取得了令人鼓舞的疗效[4]。肝动脉介入治疗联合靶免治疗将是原发性肝癌综合治疗的发展方向之一[5-6]。因此，以肝动脉介入为基础的治疗仍然是中晚期肝癌最有效的治疗方式之一。股动脉途径因动脉管径粗，穿刺成功率高的优势，目前已经成为肝肿瘤介入治疗最常见的介入通路。但其也有穿刺血管相关并发症发生率高(穿刺点皮下血肿、股动脉假性动脉瘤及动静脉瘘)、容易出现迷走神经反射、住院时间长以及术后需要卧床制动等影响患者生活质量的不利因素[7]。因此，在获得相同或更好治疗效果的基础上，减少术后各种并发症，为病患提供更舒适的治疗体验，寻找更优的血管入路是医务工作者不断探索和前进的动力和目标。

经皮桡动脉入路介入操作，指在手腕部桡动脉置入4-5F血管鞘，经过血管鞘，使用导管及导丝技术将造影导管或微导管选择性插入靶动脉，实施精准的血管开通或栓塞的介入治疗。1989年加拿大Campeau首先报道经皮穿刺桡动脉冠状动脉造影技术，它的可行性及优越性逐渐被国外认可。目前经桡动脉入路已成为国内外经皮冠状动脉造影和介入治疗的首选通路[8]。针对肝脏肿瘤的介入通路，最早国外也开展了经桡动脉TACE术的研究。Shiozawa等[9-10]研究发现，与常规股动脉途径相比，经桡动脉行TACE术除了具有相同的治疗效果外，还更具微创性且并发症更少，但手术难度、手术操作时长和医生辐射剂量等方面存在一定不足[11],仍预测经桡动脉可能将成为TACE术的首选入路。国内也有少量关于经桡动脉入路的研究认为，桡动脉穿刺成功率高，总透视时间方面也无明显差别[12]。近年来进一步开展了关于远桡动脉的介入通路研究，认为经远桡动脉行肝癌TACE同样安全和有效[13]。国内也有类似经远桡动脉行肝肿瘤介入术的探索，认为具安全性和舒适性，可重复操作，未见远桡动脉闭塞，但也有认为有约2.7%远桡动脉闭塞率[14-15]。综上所述，经桡动脉和股动脉比较，除不影响治疗效果外，还具有更多优势，包括术后即刻下床活动、患者满意度更高、住院时间更短、穿刺点并发症更少(特别是出血)[16]。不同于经股动脉途径，INR和血小板指标只需满足其一正常即可执行操作。目前多数发达国家已将经桡动脉途径作为肝肿瘤TACE或HAIC治疗的首选入路[16]。

本研究为探索经桡动脉入路行肝肿瘤介入治疗的可行性和安全性，了解和明确经桡动脉介入治疗和目前国内外研究结果基本一致，在不影响诊疗效果和生存期的前提下，进一步提高了病患围手术期舒适度和生活质量。所以，我们认为经桡动脉途径行肝肿瘤介入治疗是一种可行性确切，安全性良好，不良反应少，患者满意度高的入路方法，值得在临床进一步验证和推广应用。

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