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泪滴角在桡骨远端中间柱骨折治疗中的应用

2024-10-18 74 上传者：管理员

摘要：目的探讨泪滴角(TDA)在桡骨远端中间柱骨折治疗中的应用。方法将37例采用切开复位钢板内固定治疗的桡骨远端中间柱骨折患者根据术后TDA大小分为TDA≥50°组(27例)和TDA<50°组(10例)。记录骨折愈合情况、术后并发症发生情况、疼痛VAS评分、腕关节及前臂活动度，采用Gartland-Werley评分评价腕关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间8～16个月。骨痂生成和骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。无内固定物松动、移位、断裂及骨折移位、肌腱损伤等并发症发生。末次随访时，疼痛VAS评分、前臂旋转活动度及腕关节功能优良率TDA≥50°组均优于TDA<50°组(P<0.05);腕关节活动度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论手术治疗桡骨远端中间柱骨折，术中应尽量恢复TDA,可以更好地缓解疼痛、改善腕关节功能。

关键词：
月骨
桡骨骨折
泪滴角
轴向暴力
骨折复位
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桡骨远端中间柱骨折受伤机制为经手掌的轴向暴力由月骨传导至月骨窝，导致月骨窝关节面翻转或塌陷。桡骨远端中间柱月骨窝骨折块复位要求高，若该部位骨折复位不良容易导致腕关节创伤性关节炎。对于桡骨远端中间柱骨折，临床普遍仅关注桡骨高度、尺偏角、掌倾角、轴线位移等常规指标，而忽略影响桡腕关节匹配度的泪滴角(TDA)变化、腕关节前后距离和腕关节分离等情况。腕关节泪滴被定义为在腕部标准侧位X线片或10°倾斜侧位X线片中月骨小关节的“U”形掌侧边缘，TDA即桡骨远端泪滴中轴线与桡骨干纵轴线之间形成的夹角[1-3]。TDA的改变通常是由于桡骨远端掌侧缘骨块旋转导致，若术后TDA恢复欠佳，则提示桡腕关节匹配恢复欠佳，从而影响腕关节功能预后[1,3-4]。2017年1月～2021年1月，我院采用切开复位钢板内固定治疗37例桡骨远端中间柱骨折患者，本研究旨在探讨恢复TDA在治疗桡骨远端中间柱骨折中的意义，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 年龄18～70岁；② 影像学诊断桡骨远端骨折累及中间柱月骨窝关节面，AO分型C型；③ 新鲜闭合骨折；④ 术前腕关节正、侧位X线片测量TDA≤45°;⑤ 病例资料完整。本研究纳入37例，依据术后TDA的大小分为TDA≥50°组和TDA<50°组。①TDA≥50°组：27例，男15例，女12例，年龄22～68(46.5±19.2)岁。骨折AO分型：C2型18例，C3型9例。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤9例，摔倒伤7例。伤后至手术时间2～9(4.0±2.8)d。术前TDA 11°～45°(34.84°±22.17°)。②TDA<50°组：10例，男6例，女4例，年龄27～70(45.8±20.2)岁。骨折AO分型：C2型6例，C3型4例。致伤原因：交通事故伤5例，高处坠落伤3例，摔倒伤2例。伤后至手术时间3～9(5.0±3.2) d。术前TDA 16°～45°(36.54°±19.68°)。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一位医师主刀完成。

1.2手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位，上臂应用止血带后外展位放置于手术台上。掌侧入路：经腕屈肌的桡侧进入，注意保护桡动脉及正中神经，钝性推开旋前方肌显露骨折端。单纯掌侧入路复位困难者辅加背侧入路(本组15例):在Lister结节近端钝性分离拇长伸肌，于拇长伸肌与指伸肌间隙分离进入，显露Lister结节，向尺侧分离显露中间柱背侧，依据情况可将拇长伸肌或连同桡侧腕短、长伸肌向尺侧牵拉以更好地显露桡侧柱背侧骨折端。清理显露骨折断端后行牵引复位，恢复骨折块对位，同时恢复前倾角及尺偏角，克氏针临时固定。单纯掌侧入路者通过掌侧或背侧骨块间隙撬拨复位塌陷的月骨窝前关节面，依据骨缺损情况必要时植骨填充，贴附掌侧解剖锁定钢板并固定，C臂机透视评估骨折复位及固定满意后，拔除临时固定的克氏针。掌侧入路辅加背侧入路者，需加用微型钢板固定。伴有尺骨茎突基底部骨折伴移位者(本组2例),在尺侧行小切口切开复位尺骨茎突并经皮克氏针固定，在距离尺骨茎突1.5 cm处用细克氏针垂直尺骨钻孔，用2-0可吸收缝线穿骨孔交叉至克氏针“8”字张力带结扎固定尺骨茎突。术中检查2例伴有下尺桡关节失稳，复位后腕关节中立位行克氏针经皮固定。再次行C臂机透视确认骨折复位及固定满意，逐层缝合切口。

1.3术后处理

行腕关节支具保护2周，术后第2天开始行手指主动屈伸锻炼并逐渐增加活动强度。2周后拆除支具开始行腕关节屈伸功能锻炼，3周后开始前臂旋转功能锻炼，逐渐增加功能锻炼活动范围。术后定期复查X线片了解骨折愈合情况。伴有下尺桡关节失稳者术后3周给予拔除克氏针，伴有尺骨茎突基底部骨折者待骨折愈合后拔除克氏针。

1.4观察指标及疗效评价

① 测量TDA。② 记录骨折愈合及术后并发症发生情况。③ 记录疼痛VAS评分。④ 记录腕关节及前臂活动度。⑤ 采用Gartland-Werley评分评估腕关节功能恢复情况。

1.5统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2、结果

患者均获得随访，时间8～16个月。两组术后X线片显示：掌倾角、尺偏角、桡骨高度、桡骨短缩均恢复良好。术后TDA大小：TDA≥50°组为50°～78°(64.46°±8.86°),TDA<50°组为36°～49°(41.46°±9.16°)。

2.1两组骨折愈合情况比较

TDA≥50°组：骨痂生成时间4～6(4.54±0.72)周，骨折愈合时间8～12(10.96±2.62)周。TDA<50°组：骨痂生成时间4～6(4.24±0.98)周，骨折愈合时间8～13(10.24±1.92)周。以上两项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组骨折均对位对线良好，无内固定物松动、移位、断裂及骨折移位、肌腱损伤等并发症发生。

2.2两组末次随访时疼痛和关节功能恢复情况比较

见表1。疼痛VAS评分：TDA<50°组高于TDA≥50°组，差异有统计学意义(P<0.05)。前臂旋前及旋后活动度：TDA≥50°组均大于TDA<50°组(P<0.05);两组腕关节的掌屈、背伸、桡偏及尺偏活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。采用Gartland-Werley评分评估腕关节功能恢复情况：TDA≥50°组中优16例，良7例，可4例，优良率为23/27;TDA<50°组中优2例，良3例，可5例，优良率为5/10;优良率TDA≥50°组高于TDA<50°组(P<0.05)。

2.3两组典型病例

见图1～7。

表1末次随访时两组关节活动度及疼痛VAS评分比较

图1 TDA≥50°组患者，女，49岁，右侧桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折，AO分型C3型，采用掌侧入路钢板内固定治疗

图2 TDA≥50°组患者，男，36岁，左侧桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折，AO分型C3型，采用掌、背侧联合入路钢板内固定治疗

图3 TDA≥50°组患者，女，63岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用掌侧入路钢板内固定治疗

3、讨论

3.1桡骨远端中间柱骨折

桡骨远端三柱理论认为，桡骨远端中间柱是由乙状切迹尺侧半及月骨窝构成，其中月骨窝是桡骨远端腕部主要的荷载传递及承重结构[5]。中间柱损伤后对腕关节功能影响较大，尤其是伴有桡骨远端月骨窝关节前缘翻转或塌陷的桡骨远端骨折。手术治疗的目的为恢复桡骨的长度以及关节面的平整，尽可能将关节面台阶恢复到2 mm以内，以减少远期创伤性关节炎、关节疼痛以及活动障碍等[1,6]。目前临床普遍应用术中或复位后摄X线片评估腕关节骨折复位情况，但可能存在不同程度的骨块重叠阴影、内固定的遮挡等因素导致图像与实际不一致。近年来随着X线片评估桡腕关节匹配研究的深入，TDA的重要性逐渐被认识到。TDA的正常大小约为70°[1-3],刘林涛等[1]通过三角函数计算得出TDA为50°时关节面台阶改变为2 mm。

图4 TDA<50°组患者，男，41岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C3型，采用掌侧入路钢板内固定治疗

图5 TDA<50°组患者，男，37岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C3型，采用掌侧入路钢板内固定治疗

图6 TDA<50°组患者，男，4 8岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C3型，采用掌侧入路钢板内固定治疗

图7 TDA<50°组患者，男，67岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C3型，采用掌侧入路钢板内固定治疗

3.2 TDA的实用性

桡骨远端骨折后TDA的变化与CT矢状面骨折块台阶改变、月骨窝关节前缘骨块的移位程度有关[3,7]。当腕部轴向应力损伤时通常导致泪滴骨块的背侧旋转，术后即使恢复掌倾角、尺偏角，桡骨远端关节面仍有可能存在移位，此时TDA减小可以很好地提示关节内骨块复位不良。张鑫等[8]指出，桡骨远端正常冠状位约有45.0%的骨性结构匹配，当桡骨远端骨折术后匹配程度丢失时，腕关节可出现旋前活动受限、腕关节疼痛等早期功能障碍表现。桡骨远端中间柱骨折块复位不良会导致关节面台阶或三角纤维软骨复合体的张力紊乱，从而对前臂旋转功能产生不利影响。本研究结果显示，末次随访时，疼痛VAS评分TDA<50°组高于TDA≥50°组(P<0.05),前臂的旋前及旋后功能TDA≥50°组优于TDA<50°组(P<0.05),腕关节功能优良率TDA<50°组低于TDA≥50°组(P<0.05)。

3.3 TDA的恢复与维持

桡骨远端月骨窝关节前缘骨折块的移位、翻转或塌陷是导致TDA改变的根本原因。TDA恢复及维持的关键在于对桡骨远端中间柱月骨窝骨折块的精准复位和可靠固定。由于该部位骨折解剖复位要求高，术前可行腕关节三维CT检查，详细了解关节面骨折及骨块移位情况，选择恰当的复位固定技术从而避免术后再移位[9]。目前经掌侧入路解剖锁定钢板固定是桡骨远端骨折手术治疗的常用方法[10],术中优先复位中间柱骨折块或以较大骨折块为参照进行复位。月骨窝关节面前缘塌陷的桡骨远端骨折仅靠单纯掌侧入路难以达到良好的解剖复位，可通过掌侧骨块间隙复位塌陷移位的关节面，若不能通过上述方法操作，常需要通过背侧辅助切口复位掌侧关节面，必要时填充植骨[11-12]。行背侧辅助切口后，背侧骨折块需要给予微型钢板固定，固定时需尽量保护背侧伸肌腱腱鞘，以减少肌腱激惹发生。

综上所述，手术治疗桡骨远端中间柱骨折，术中应尽量恢复TDA,可以更好地缓解疼痛、改善腕关节功能。

参考文献:

[1]刘林涛,东靖明,刘俊阳.桡骨远端TDA在桡骨远端中间柱骨折治疗中的重要性[J].中华骨科杂志,2022,42(1):26-33.

[2]谯波,蒋电明.桡骨远端骨折的治疗现状与思考[J].中国骨伤,2021,34(2):97-100.

[5]李柿樾,卜建文,谢增如.桡骨远端骨折的治疗进展[J].实用手外科杂志,2022,36(1):97-101.

[6]王晓峰,滕晓峰,薛建波,等.腕关节镜辅助下Kapandji技术整复桡骨远端Die-punch塌陷型骨折[J].中华手外科杂志,2021,37(1):44-47.

[7]余青华,史本海,白雪冬,等.桡骨远端骨折中TDA测量的可靠性研究[J].实用手外科杂志,2022,36(2):239-241.

[8]张鑫,季佳庆,姚英,等.桡骨远端冠状位骨性结构匹配的评估及临床意义[J].中华骨科杂志,2021,41(6):368-375.

[10]邢磊,李丹勇,时睿,等.改良掌侧入路掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2022,25(2):541-545.

[11]魏新锁,杨彪,郭书章,等.不稳定性桡骨远端骨折掌侧或背侧入路内固定的选择[J].中华手外科杂志,2021,37(3):199-201.

[12]何亚青,何博文,蔡桦.两种植骨材料在桡骨远端骨折治疗中的应用效果比较[J].临床骨科杂志,2022,25(2):222-227.

基金资助:湖北省自然科学基金(编号:2021CFB488);