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两种钢板内固定治疗创伤性肩锁关节脱位的疗效比较

2025-04-23 42 上传者：管理员

摘要：肩锁关节脱位多由间接或直接暴力时患肢手臂撑地所致,其表现为肩关节疼痛､肩关节活动受限,严重影响了患者的正常生活｡肩锁关节脱位常用的分型为Rockwood分型,其中Ⅰ､Ⅱ型行非手术治疗,Ⅲ型及以上患者关节稳定装置受损,需予以手术复位[1]｡锁骨钩钢板内固定为应用较广泛的治疗方法,手术较简便,但肩峰撞击､肩峰骨溶解等并发症发生较多[2];

关键词：
喙锁韧带
带袢钢板
肩关节疼痛
肩锁关节脱位
锁骨钩钢板
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肩锁关节脱位多由间接或直接暴力时患肢手臂撑地所致,其表现为肩关节疼痛､肩关节活动受限,严重影响了患者的正常生活｡肩锁关节脱位常用的分型为Rockwood分型,其中Ⅰ､Ⅱ型行非手术治疗,Ⅲ型及以上患者关节稳定装置受损,需予以手术复位[1]｡锁骨钩钢板内固定为应用较广泛的治疗方法,手术较简便,但肩峰撞击､肩峰骨溶解等并发症发生较多[2];带袢钢板内固定修复的稳定效果好,可避免肩锁关节再脱位发生[3]｡2019年10月~2022年6月,我科采用带袢钢板和锁骨钩钢板内固定治疗57例创伤性肩锁关节脱位患者,本研究比较两种方式的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准:①X线检查显示单侧创伤性肩锁关节脱位,RockwoodⅢ､Ⅴ型;②受伤时间<2周的新鲜闭合损伤;③患者临床资料完整｡排除标准:①有严重心､肝､肺､肾等全身性疾病;②伴上肢血管神经损伤､锁骨骨折及喙突骨折;③合并感染､凝血功能异常､代谢性疾病;④有心脏病等手术禁忌证｡

1.2病例资料

本研究纳入57例｡根据治疗方法不同将患者分为两组｡①对照组:采用锁骨钩钢板内固定治疗｡31例,男18例,女13例,年龄22~70(40.22±5.45)岁｡骨折Rockwood分型:Ⅲ型16例,Ⅳ型6例,Ⅴ型9例｡伤后至手术时间2~7(4.21±1.13)d｡②观察组:采用带袢钢板内固定治疗｡26例,男15例,女11例,年龄21~71(40.07±5.50)岁｡骨折Rockwood分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型4例,Ⅴ型9例｡伤后至手术时间2~8(4.17±1.16)d｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡术前0.5h静脉滴注头孢呋辛钠｡

1.3手术方法

臂丛神经阻滞麻醉｡患者沙滩椅位,患肩肩胛下垫软枕｡①对照组:切开锁骨中外段至肩峰外侧,暴露肩锁关节､锁骨远端｡清理关节内软组织和破碎软骨,从肩锁关节后方插入锁骨钩钢板钩端至肩胛骨肩峰后下方｡下压钢板复位肩锁关节,在锁骨上钻孔､测深,取3~5枚合适长度的螺钉拧紧固定｡采用4号不可吸收缝线修补肩锁关节囊､喙锁韧带,活动肩关节确保内固定稳定,缝合切口｡②观察组:做锁骨至喙突纵行4~5cm切口,切口上方暴露锁骨前后缘,下端自喙突内侧缘钝性分离喙突下间隙｡闭合复位肩锁关节,必要时克氏针临时固定肩锁关节｡放置专用导向器或后叉定位器,确保操作时锁骨下血管安全,注意锁骨前后缘,自锁骨上方置入ø2.0mm导针至喙突基底部,ø4.0mm空心钻沿导针扩大骨隧道,置入带袢钢板,C臂机透视确认肩锁关节复位良好,活动肩关节确认袢钢板稳定性良好｡冲洗切口,逐层缝合｡

1.4术后处理

术后48h内常规静脉滴注头孢呋辛钠｡患肢采用三角巾悬吊4~6周｡术后第2天可行患肢肌肉等长收缩训练,1~4周行被动到主动的肩关节功能训练,6个月内恢复正常生活｡对照组术后10~12个月取出锁骨钩钢板｡

1.5观察指标及疗效评价

①术中出血量,切口长度,手术时间｡②采用疼痛VAS评分评价疼痛缓解情况｡采用Constant⁃Murley评分评估肩关节功能｡③参照Karlsson分级标准评定疗效,优:肩关节活动不受限,无痛,上肢肌力正常,X线片显示肩锁关节间隙<5mm;良:轻度受限,轻微疼痛,X线片显示肩锁关节间隙5~10mm;差:活动受限,疼痛剧烈,X线片显示肩锁关节脱位｡④并发症发生情况｡

1.6统计学处理

采用SPSS24.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间6~12个月｡

2.1两组手术情况比较见表1｡

术中出血量､切口长度观察组少(短)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)｡手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

表1两组手术情况比较

2.2两组疼痛VAS评分､Constant⁃Murley评分比较见表2｡

①疼痛VAS评分:两组术后6个月均低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05);术后6个月观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)｡②Constant⁃Murley评分:两组术后6个月均高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05);术后6个月观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)｡

表2两组疼痛VAS评分､Constant⁃Murley评分比较

2.3两组疗效比较术后6个月,采用Karlsson分级标准评价疗效:

观察组优14例,良10例,差2例,优良率24/26;对照组优6例,良16例,差9例,优良率22/31;治疗优良率观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡

2.4两组并发症发生率比较

观察组骨侵蚀1例,并发症发生率1/26;对照组长期疼痛4例,内置物脱落1例,骨侵蚀2例,并发症发生率7/31;并发症发生率观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡2.5两组典型病例见图1~12

图1患者,女,63岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅣ型,采用带袢钢板内固定治疗

图2患者,男,48岁,左肩锁关节脱位,RockwoodⅣ型,采用带袢钢板内固定治疗

图3患者,男,25岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅣ型,采用带袢钢板内固定治疗

图4患者,男,53岁,左肩锁关节脱位,RockwoodⅢ型,采用带袢钢板内固定治疗

图5患者,男,37岁,左肩锁关节脱位,RockwoodⅣ型,采用带袢钢板内固定治疗

图6患者,女,50岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅤ型,采用带袢钢板内固定治疗

图7患者,男,42岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅤ型,采用锁骨钩钢板内固定治疗

图8患者,男,49岁,左肩锁关节脱位,RockwoodⅤ型,采用锁骨钩钢板内固定治疗

图9患者,男,57岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅣ型,采用锁骨钩钢板内固定治疗

图10患者,男,52岁,左肩锁关节脱位,RockwoodⅤ型,采用锁骨钩钢板内固定治疗

图11患者,男,44岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅢ型,采用锁骨钩钢板内固定治疗

图12患者,男,46岁,右肩锁关节脱位,RockwoodⅣ型,采用锁骨钩钢板内固定治疗

3、讨论

肩锁关节脱位表现为肩锁韧带､喙锁韧带断裂,肩锁关节稳定性受损,若不及时治疗,破碎关节软骨会磨损局部组织,加重肩关节损伤,严重时引发斜方肌､三角肌肌无力甚至肌萎缩[4]｡RockwoodⅢ型及以上的肩锁关节脱位常予以手术治疗,主要采用带袢钢板､锁骨钩钢板内固定,以恢复肩锁关节正常解剖关系及关节功能｡

3.1两种内固定手术创伤大小及术后功能的比较

2007年纽约大学骨科医院StevenStruhl教授提出带袢钢板技术并用于重建喙锁韧带｡带袢钢板固定稳定､复位准确,使受损的喙锁韧带得到瘢痕修复,可促进肩锁关节动力稳定系统的恢复,保留肩关节旋转功能;组织解剖结构上与喙锁韧带相似,可保留锁骨旋转､微动功能;钢板为钛金属材质,组织相容性较好,无需二次手术取出[5]｡本研究结果显示,术中出血量､切口长度观察组少(短)于对照组(P<0.01),提示与锁骨钩钢板相比,带袢钢板内固定治疗创伤性肩锁关节脱位的创伤性更小｡疼痛VAS评分两组术后6个月均低于术前(P<0.05),术后6个月观察组低于对照组(P<0.01);Constant⁃Murley评分两组术后6个月均高于术前(P<0.05),术后6个月观察组高于对照组(P<0.01)｡分析其原因,锁骨钩钢板固定于锁骨侧,但在肩峰侧移动时易引起肩峰骨侵蚀､溶解等,可能引发肩关节疼痛,限制活动[6]｡带袢钢板对肩峰下间隙影响小,可避免内置物所致的疼痛､肩关节活动度丢失,有利于患者早期功能训练,恢复肩关节活动度｡

3.2两种内固定治疗的效果比较

研究[7]表明,带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位的远期疗效优于锁骨钩钢板,手术失败率低,可用于急､慢性肩锁关节脱位的治疗｡本研究中,术后6个月采用Karlsson分级标准评价的疗效优良率观察组高于对照组(P<0.05),与相关研究[7]结果一致｡我们分析其原因:①锁骨钩钢板常作为肩锁关节脱位手术的首选治疗方式,其通过上抬肩峰下压锁骨的杠杆原理从结构上复位肩锁关节,操作简便､固定牢靠､患者可尽早开展术后功能训练,且不改变肩锁关节的微动特点[8-9]｡②生物力学研究[10-11]证实,肩锁关节生物学稳定与韧带､关节囊､肌肉有关,其中喙锁韧带连接锁骨､肩胛骨,关系锁骨外端垂直､水平方向的稳定性,肩锁关节脱位时喙锁韧带功能丧失｡

3.3两种内固定术后并发症比较

本研究结果显示,并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)｡锁骨钩钢板固定属于非生物力学､非解剖学方式,对安置深度､置入位置的准确度要求高;锁骨钩和肩峰间应力作用于钩尖,易致肩峰骨吸收现象;钩尖置于肩锁关节后方还会刺穿肩峰下滑囊引发炎症,导致肩峰下间隙狭窄,进而出现肩峰撞击征,影响肩关节外展活动度;钢板钩端和肩峰摩擦还会增加患肩疼痛､肩关节活动障碍风险;钢板体部贴压锁骨远端并用骨螺钉拧紧,会导致肩关节长期疼痛､脱钩､再脱位等[12]｡而带袢钢板更符合肩锁关节解剖学原始状态,术后并发症较少,其袢环､缝线在保证固定稳定性的同时具有弹性,可还原喙锁韧带功能;且袢的主要成分为聚对苯二甲酸乙二醇酯,强度､刚度均优于韧带,可防止断裂｡但带袢钢板内固定时需注意在锁骨､喙突中钻孔位点及方向,避免反复操作而发生锁骨及喙突骨折｡

综上所述,与锁骨钩钢板相比,带袢钢板内固定治疗创伤性肩锁关节脱位操作简便､创伤小､出血量少,有利于肩关节功能恢复,且并发症少,无需取出内固定,更符合生物力学和解剖学要求｡

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