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Ⅰ期全麻洛阳正骨手法在下颈椎骨折脱位前路手术复位中的应用

2025-03-13 49 上传者：管理员

摘要：目的:探索Ⅰ期全麻洛阳正骨手法复位联合颈椎前路手术治疗下颈椎骨折脱位的临床疗效。方法:回顾性分析2020年8月至2023年1月接受Ⅰ期全麻洛阳正骨手法复位+颈椎前路手术的下颈椎骨折脱位患者。建立Excel数据库，以VAS评分、JOA评分、ASIA评分、手术节段高度以及末次随访时椎间融合率为观察对象，分析患者术前及末次随访时上述观察指标的变化。使用配对样本t检验或非参数检验分析治疗前后是否存在差异。结果:共纳入29例患者，男22例，女7例；年龄为29～54岁，平均为(44.38±5.51)岁。平均手术时间为(113.21±8.38)min,手术出血量为(142.79±12.80)mL。与术前相比，术后VAS评分、JOA评分及ASIA评分明显改善，差异有统计学意义(P<0.05);与术前相比，术后1周手术节段高度增加，差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时手术节段高度与术后1周相比下降，差异有统计学意义(P<0.05),与术前相比手术节段高度增加，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时骨折获得有效融合。结论:Ⅰ期全麻下洛阳正骨手法复位有利于脱位复位，联合颈椎前路手术治疗下颈椎骨折脱位有效。

关键词：
Ⅰ期全身麻醉
下颈椎
洛阳正骨手法
颈椎前路手术
骨折脱位
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下颈椎骨折脱位是常见的创伤性疾病,严重者导致脊髓及神经损伤[1-2]｡颅骨牵引在脊髓神经压迫较轻等情况下可以获得满意复位,但增加住院时间并可能造成脊髓损伤[3-4]｡有报道称全麻下通过渐进性牵引复位,但保留了颅骨牵引的特点[5];亦有报道前路减压后撑开撬拨复位解除绞索关节[6-7],但增加了感染风险､学习曲线长｡洛阳正骨手法倡导“筋骨互用平衡”,为下颈椎骨折脱位的治疗提供了思路[8]｡本研究回顾性分析洛阳正骨手法复位联合颈椎前路手术对下颈椎骨折脱位治疗的疗效,现报告如下｡

1、临床资料

1.1研究对象

回顾性分析2020年8月至2023年1月在河南省洛阳正骨医院脊柱外科接受洛阳正骨手法复位+颈椎前路手术的颈椎骨折脱位患者｡所有手术均由同一手术团队完成｡

1.2诊断标准

临床症状､体征及影像学符合下颈椎骨折脱位的诊断｡依据Allen等[9]提出的方法将损伤程度分为Ⅰ~Ⅳ度,分别为:Ⅰ度(关节突半脱位),Ⅱ度(单侧关节突脱位,椎体前移<25%),Ⅲ度(双侧关节突脱位,椎体前移>50%),Ⅳ度(双侧关节突脱位且椎体完全移位,椎体前移>100%)｡

1.3纳入标准

1)符合上述诊断标准;2)接受洛阳正骨手法复位+颈椎前路手术;3)临床资料完整且知情同意;4)年龄为18~65岁,术前相关实验室检验结果无明确手术禁忌证｡

1.4排除标准

1)术中Ⅰ期前后路联合手术的患者;2)随访期间因不可抗拒因素接受颈椎前路/后路二次手术的患者;3)合并严重肝肾功能不全或者伴有精神类疾病等影响术后疗效评估的患者;4)合并先天性脊柱畸形等其他颈椎疾病｡

2、方法

2.1术前准备

完善术前各项检验及检查,明确责任节段｡

2.2手术方法

全身麻醉下用洛阳正骨手法复位:患者仰卧位,麻醉成功后,患者脚下垫高,利于牵引状态下屈曲颈椎;助手下压患者双肩并做对抗牵引｡对于双侧关节突关节交锁者,牵引时双手用力均衡;对于单侧关节突关节交锁者,于交锁侧用较大力量牵引,非交锁侧适当用力,去除旋转应力｡在牵引过程中逐渐屈曲颈椎,最大屈曲角度可达90°,当听到“咯噔”声响,关节突关节即解除交锁,C臂机透视证实脱位的椎体复位｡复位成功后行颈椎前路手术｡

2.3观察指标

2.3.1一般指标观察术中出血量及手术时间｡

2.3.2临床疗效评估1)对比术前､术后1周及末次随访时疼痛视觉模拟量表(VAS)评分､日本骨科协会(JOA)评分､美国脊髓损伤学会(ASIA)评分｡2)采用Eck等[10]提出的中立位侧位X线片评估手术节段融合情况:(1)明确融合,即植骨间隙由骨小梁桥接并塑形;(2)可能融合,即植骨上下缘出现骨小梁,未见裂隙,植骨缘未彻底重塑;(3)可能未融合,即植骨上缘或下缘因骨小梁未桥接而出现裂隙;(4)明确未融合,即责任节段因植骨出现吸收或塌陷而未出现融合;(5)不能评价,若融合情况不能评估或评估不确切,用颈椎动力位(过伸-过屈)X线片评估手术节段是否融合,即动力位(过伸-过屈)手术节段运动≤2°或棘突间距离≤2mm[11]｡3)测量手术节段上位椎体上终板与下位椎体下终板中点之间的距离,评估椎间高度[12-13]｡

2.4统计学方法

采用SPSS21.0对数据进行统计分析,计量资料用x±s形式表示,数据符合正态分布及方差齐时采用t检验,反之则采用非参数检验｡P<0.05差异有统计学意义｡

3、结果

3.1一般资料

2020年8月至2023年1月共纳入29例,其中男22例,女7例;年龄为29~54岁,平均为(44.38±5.51)岁｡平均手术时间为(113.21±8.38)min,手术出血量为(142.79±12.80)mL｡C4/5节段7个,C5/6节段17个,C6/7节段5个｡其中Ⅰ度损伤7例,Ⅱ度损伤17例,Ⅲ度损伤4例,Ⅳ度损伤1例｡

3.2临床疗效指标

与术前相比,术后1周及末次随访时VAS评分､JOA评分及ASIA评分明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1术前､术后1周及末次随访时VAS评分､JOA评分和ASIA评分比较(x±s,分)

3.3影像学指标

末次随访时所有患者均获得有效融合｡术前手术节段椎间高度为(29.48±2.59)mm,术后1周手术节段椎间高度为(31.85±3.13)mm,与术前相比差异有统计学意义(t=3.149,P=0.004)｡末次随访时手术节段椎间高度为(30.38±2.08)mm,与术后1周相比差异有统计学意义(t=2.198,P=0.036);与术前相比差异无统计学意义(t=1.248,P=0.222)｡

3.4典型病例

典型病例影像资料见图1图3｡

图1患者1,男,49岁,颈4/5脱位(Ⅱ度)

图2患者2,男,64岁,颈6/7脱位(Ⅱ度)

图3患者3,男,75岁,颈6/7脱位(Ⅱ度)

3.5围手术期相关并发症

所有患者均顺利完成手术,未发生脊髓和神经根损伤等严重并发症,未出现脑脊液漏;均顺利出院,无翻修病例｡

4、讨论

下颈椎骨折脱位是临床常见的颈椎创伤性疾病,表现为颈椎间盘损伤､关节突关节绞索,并伴有不同程度脊髓神经损伤[14]｡治疗目的是早期复位､解除脊髓及神经根压迫､恢复颈椎序列并重建颈椎稳定[15]｡包括闭合复位在内的多种方法是常用复位方法｡1933年Crutchfield首先应用并报道了颅骨牵引,1983年Walton等报道了颈椎脱位的手法复位[16-17]｡通过颅骨或手法复位可以初步恢复颈椎序列并提供稳定性,扩大脊髓和神经空间,之后通过手术实现颈椎的长期稳定[18]｡但颅骨牵引往往需要渐进性增加重量实现复位,在一定程度上增加患者痛苦,且可能错过最佳的手术时机,有导致并发症的潜在风险[19]｡而且牵引角度､牵引重力以及持续时间均会影响复位成功率｡亦有报道颈椎前路手术减压后通过前路撑开撬拨复位或正骨手法复位解除绞索关节[6-7],但此过程可能增加围手术期感染风险,手术难度大､风险高,易造成脊髓损伤,不适宜初学者及年轻医师应用｡后路切开复位可以更直观的进行操作,但无法直接处理损伤椎间盘,若同时存在椎间盘损伤并压迫脊髓及神经,需行前后路联合手术,脊髓和神经损伤风险大幅增加[20]｡

筋泛指皮肤､筋膜､肌肉､肌腱､椎间盘等软组织,与骨的关系密切､彼此影响[21]｡洛阳正骨在诊疗过程中倡导“筋骨互用平衡”理论,认为筋骨是相互依存的动态平衡关系[22-23]｡骨构成人体支架,筋负责联络四肢百骸,筋骨相互协调,维持人体动态平衡｡筋伤不一定伴随骨折脱位,但骨折脱位势必存在筋的损伤[7]｡1966年骨伤科前辈方先之､尚天裕先生[24]提出骨折治疗过程中要注重“筋骨并重”;在此基础上,詹红生教授总结经验提出急性筋骨损伤时应注重“筋骨并重”,而慢性筋骨疾病则应注重“筋主骨从”[25]｡无论何种理念均提到了“筋”和“骨”之间的关系,这也证实骨伤科“筋”扮演的重要角色｡

Ⅰ期全麻下颈部肌肉处于完全放松状态,结合关节绞索情况,本课题组以洛阳正骨“筋骨互用平衡”理论为指导,明确损伤发生机制,使用相反手法逆创伤机制进行复位,针对性用力更有利于解除绞索,实现快速复位,复位成功后手术方式的选择是面临的又一问题｡Eismont等[26]最先提出创伤性椎间盘损伤的概念,认为下颈椎骨折脱位患者部分同时存在椎间盘损伤,影像学检查也证实颈椎骨折脱位后多数患者存在椎间盘损伤[27-28]｡尽管手法复位可以解锁关节突关节并恢复颈椎序列,但复位仍然只是辅助治疗手段,对损伤椎间盘或复位后颈椎不稳定等并无明显治疗作用[29],因此选择颈椎前路手术处理复位后不伴有严重后柱损伤的颈椎骨折脱位是一种可行手术方案｡通过联合颈椎前路手术使整体治疗方案趋于简单化｡手法复位虽然可以恢复颈椎序列以及脊髓､神经正常的解剖空间,但也有报道称复位会进一步加重脊髓损伤,因此术中应用神经电生理监测,最大程度避免脊髓神经再损伤｡同时,与后路或前后路联合手术相比,前路手术创伤小,更有利于术后快速康复[30-32]｡

作为国家非物质文化遗产,洛阳正骨对筋骨的认识在临床实践中具有较强的实用性和可操作性｡本研究初步报道了洛阳正骨手法复位联合颈椎前路手术治疗下颈椎骨折脱位,无论是相关评分的改善,还是影像学表现都显示出一定的积极性,是一种新的治疗思路,在理论指导和神经电生理监测下的手法复位是安全的,可以为手术治疗提供前期复位基础｡当然,本研究也存在纳入病例较少､随访时间较短等不足,需要更多数据以及更长时间的随访验证上述结果,为临床应用提供更加充分的依据｡

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文章来源:周世博,陈海龙,郑九琴,等.Ⅰ期全麻洛阳正骨手法在下颈椎骨折脱位前路手术复位中的应用[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(03):72-75+80.