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两种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

2023-11-07 108 上传者：管理员

摘要：目的比较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与股骨近端锁定钢板(LPFP)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法将90例老年股骨转子间骨折患者按内固定方式不同分成PFNA组(采用PFNA治疗，46例)和LPFP组(采用LPFP治疗，44例)。记录两组手术相关指标、术后并发症发生情况。采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间12～14(12.30±14.82)个月。切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间PFNA组均短(少)于LPFP组(P<0.05);骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、术后开始部分负重时间PFNA组均早于LPFP组(P<0.05)。术后3、12个月Harris评分及术后12个月的Harris评分优良率PFNA组均高于LPFP组(P<0.05)。术后并发症发生率PFNA组低于LPFP组(P<0.05)。结论与LPFP相比，PFNA治疗老年股骨转子间骨折更符合生物力学特点，具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少的优点，更利于患者恢复髋关节功能，是治疗老年股骨转子间骨折的理想内固定术式。

关键词：
内固定
老年人
股骨转子间骨折
股骨近端锁定钢板
股骨近端防旋髓内钉
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股骨转子间骨折多由间接暴力引起，可导致患肢肿胀、疼痛和功能障碍，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、股骨近端锁定钢板(LPFP)、髋关节置换均是其手术治疗的常用方式，但临床疗效尚存较大争议[1,2,3,4]。2016年1月～2021年12月，我科采用PFNA和LPFP治疗90例老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

排除标准：① 陈旧性、病理性、开放股骨转子间骨折；② 合并有严重心、脑、肺等重大基础疾病；③ 有严重精神障碍、依从性差、失访者。本研究纳入90例，入院查体：患者有明确的外伤，患肢短缩、外旋畸形，髋部软组织肿胀，股骨转子处压痛、纵向叩击痛明显，髋关节活动受限。髋关节X线或CT检查显示：骨折线累及股骨转子间，大、小转子劈裂或有分离移位，骨折断端向内外侧、前后侧移位成角畸形，颈干角变大导致髋外翻或颈干角变小导致髋内翻，转子下或反转子骨折。按内固定方式不同将患者分成PFNA组(采用PFNA治疗，46例)和LPFP组(采用LPFP治疗，44例)。①PFNA组：男15例，女31例，年龄60～79(75.8±5.6)岁。致伤原因：摔伤36例，交通事故伤5例，高处坠落伤5例。左侧26例，右侧20例。骨折AO分型：A1型12例，A2型29例，A3型5例。伤后至手术时间2～3(2.1±0.6)d。②LPFP组：男17例，女27例，年龄61～80(76.6±6.3)岁。致伤原因：摔伤35例，交通事故伤4例，高处坠落伤5例。左侧23例，右侧21例。骨折AO分型：A1型10例，A2型31例，A3型3例。伤后至手术时间2～3(2.2±0.5)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。术前30 min静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g预防感染。

1.2手术方法

气管插管全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上。①PFNA组：C臂机透视下牵引闭合复位至骨折断端对位对线良好。股骨大转子顶点上方约3 cm处做长约4 cm的纵行切口，以股骨大转子顶点为进针点置入导针并扩髓，顺导针方向插入合适直径及长度的髓内钉，拔除导针。再向股骨颈内钻入导针，C臂机透视下确认导针与股骨颈颈干角、前倾角位置良好后，顺导针方向钻孔后锤击打入合适长度的螺旋刀片。在股骨远端做长约1 cm切口并钻孔置入1枚合适长度的锁定螺钉，安装主钉尾帽。用生理盐水、碘伏冲洗术区，放置1根引流管，逐层缝合切口。②LPFP组：股骨大转子顶点至股骨远端做长约12 cm的纵行切口，逐层切开暴露骨折断端，复位骨折断端至满意后，用2～3枚克氏针临时固定。在骨折断端放置1块解剖锁定钢板，并于钢板远、近端各拧入3～4枚合适长度的锁定螺钉。C臂机下透视确认骨折断端对位对线、颈干角良好及钢板、螺钉位置满意后，拔除临时固定的克氏针。其余操作同PFNA组。

1.3术后处理

两组术后处理相同。术后8 h开始皮下注射低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成，每天1次，每次0.4 ml,直至出院；患者出院后口服阿哌沙班，每天2次，每次2.5 mg,直至可下床活动。术后24 h内静脉滴注2次头孢呋辛钠，每次1.5 g。术后24 h内拔除引流管。术后第1天开始股四头肌主动收缩及膝、踝关节屈伸活动锻炼，每天3次，每次30 min。术后6～15周根据骨折线模糊程度、骨痂形成量开始逐步扶拐患肢部分负重行走；待骨折愈合后开始完全负重行走。

1.4观察指标及疗效评价

① 切口长度，术中出血量，手术时间，术后引流量，住院时间，骨痂开始形成时间，骨折愈合时间，术后开始部分负重时间，术后并发症发生情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

1.5统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～14(12.30±14.82)个月。

2.1两组手术相关指标比较

见表1。切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间PFNA组均短(少)于LPFP组(P<0.05);骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、术后开始部分负重时间PFNA组均早于LPFP组(P<0.05)。

表1两组手术相关指标比较[min∼max(x¯±s)]

2.2两组影像学情况

术后1个月X线片显示：PFNA组解剖复位40例、功能复位6例；LPFP组解剖复位38例、功能复位6例。两组术后12个月X线片均显示：骨折断端对位对线良好，骨折间隙消失，骨折线被大量骨痂覆盖，骨折已愈合，内固定位置良好，无内、外翻畸形及内固定松动、脱落、断裂、移位等情况发生。

2.3两组Harris评分比较

术后3个月：PFNA组83～93(85.66±6.36)分，明显高于LPFP组的81～87(82.27±6.16)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月：PFNA组75～96(88.28±5.61)分，其中优26例、良16例、可4例，优良率91.3%(42/46);LPFP组73～90(84.51±5.85)分，其中优22例、良15例、可7例，优良率84.1%(37/44);Harris评分及优良率PFNA组均高于LPFP组(P<0.05)。

2.4两组术后并发症发生情况比较

PFNA组：1例下肢深静脉血栓，2例肺部感染，1例褥疮，术后并发症发生率8.7%;LPFP组：1例切口感染，2例下肢深静脉血栓，2例肺部感染，1例泌尿系统感染，术后并发症发生率18.2%;术后并发症发生率PFNA组低于LPFP组(P<0.05)。该10例经积极治疗后均痊愈。

2.5两组典型病例

见图1～4。

3、讨论

3.1老年股骨转子间骨折的治疗

股骨转子间骨折好发于老年人，女性多于男性，非手术治疗以卧床休息为主，但长时间卧床会增加坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生，增加死亡风险，1年内病死率达34.6%[5],而且还会增加髋内翻、患肢短缩、功能障碍等并发症的发生。《成人髋部骨折指南解读》[6]指出，手术治疗老年股骨转子间骨折，患者可尽早下床活动，减少了卧床并发症的发生，可降低致残率、致死率，提高生存率，同时能加快患者髋关节功能的恢复。

3.2 PFNA与LPFP治疗老年股骨转子间骨折的比较

LPFP治疗不稳定型股骨转子间骨折的效果较好[7],但有如下缺点：① 切口较大，出血较多，手术时间较长。② 需多次钻孔置钉，不利于骨折愈合。③ 锁定钢板张力较大，而锁定螺钉较细，术后患者过早负重锻炼时可能发生断钉、断板现象。PFNA治疗股骨转子间骨折有如下优势：① 为中心轴髓内固定，力臂短、弯矩小、应力遮挡小，能够承受更多压力。② 主钉设计符合股骨解剖学特点，定位准确，便于从股骨大转子顶点插入髓腔，其较长的尖端及凹槽设计可避免局部应力集中，减少了股骨干骨折的发生。③ 螺旋刀片与主钉自动锁定后不易发生松动，可有效防止股骨头旋转及髋内翻，同时能夯实周围松质骨，促进骨质紧密接触，抑制骨量丢失，促进骨折愈合[8,9],减少术后内固定断裂的发生。④ 属于微创操作，无需显露骨折断端，对骨膜干扰小，可有效保护骨折断端血供[10]。⑤ 操作安全、便捷，在尽快恢复骨折部位力学结构的同时，可促进髋关节功能恢复，减少卧床并发症的发生。本研究中，切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间PFNA组均短(少)于LPFP组(P<0.05);骨痂开始形成时间、骨折愈合时间、术后开始部分负重时间PFNA组均早于LPFP组(P<0.05)。术后3、12个月Harris评分PFNA组均高于LPFP组(P<0.05)。术后并发症发生率PFNA组低于LPFP组(P<0.05)

图1患者，男，68岁，左股骨转子间骨折，AO分型A3型，采用PFNA治疗

图2患者，男，75岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，采用PF-NA治疗

图3患者，男，65岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，采用LPFP治疗

图4患者，女，70岁，右股骨转子间骨折，AO分型A3型，采用LPFP治疗

综上所述，与LPFP相比，PFNA治疗老年股骨转子间骨折更符合生物力学特点，具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少的优点，更利于患者恢复髋关节功能，是治疗老年股骨转子间骨折的理想内固定术式。本研究不足：为单中心、小样本研究，随访时间较短，证据等级偏低，可能导致结果存在一定偏倚。后期将扩大样本进行多中心研究，并提高医疗证据等级，为临床提供更准确的循证医学依据。

参考文献:

[2]刘强.骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2014, 34(1):92-95.

[3]李明东,胡稷杰,黎早敏,等不同手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J] .中国修复重建外科杂志,2017,31(6):653-658 .

[4]辛博股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J]临床骨科杂志,2022,25(1):100-102.

[5]荆波,郭团茂.股骨粗隆间骨折的外科治疗进展[J]临床医学研究与实践,2020,5(6):194- 196.

[6]张英泽成人髋部骨折指南解读[J].中华外科杂志,2015,53(1):57-62 .

[7]刘梦非,刘国辉,邵增务,等股骨近端锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J]中华骨科杂志,2017.37(17):1075-1080 .

[8]石永新,李富琴,谭文甫,等股骨近端防旋髓内钉与锁定加压接骨板治疗老年外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折疗效比较[J]中国修复重建外科杂志,2014.28(10):1199-1203.

[9]吴镭股骨近端锁定钢板与PF NA治疗稳定性股骨转子间骨折的疗效对比[J].基层医学论坛,2020,24(16):2264-2265.

[10]张兆尧,戢勇闭合复位股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(1):97-100.

文章来源:何涛,宋晓飞,侯绍平等.两种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(06):847-850.