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克氏针撬拨复位治疗复杂过伸型胫骨平台骨折体会

2024-07-22 45 上传者：管理员

摘要：目的：探讨克氏针撬拨复位治疗伴后皮质损伤的复杂过伸型胫骨平台骨折的临床疗效。方法：选取2016年1月—2021年6月启东市中医院骨科收治的13例复杂过伸型胫骨平台骨折患者作为研究对象。患者骨折均累及双髁伴后方皮质断裂，均采用内外侧联合入路，克氏针撬拨复位，双钢板或三钢板固定，修复合并的软组织损伤，术后在限制性支具保护下进行功能锻炼，定期复查X线评估骨折愈合情况及复位情况，末次随访时采用Rasmussen放射学评分评估胫骨平台骨折复位情况，采用美国特种外科医院（HSS）评分评估膝关节功能。结果：13例患者均顺利完成手术，手术时间120～200 min，平均手术时间148 min；术中出血量250～400 mL，平均术中出血量300 m L。13例患者均获得完整随访，随访时间12～18个月，平均随访时间15.6个月。13例患者均获得骨性愈合，临床愈合时间8～18周，平均愈合时间14.3周。末次随访时无膝关节疼痛及膝关节不稳，膝关节活动度0°～135°。术后12个月，Rasmussen胫骨平台骨折放射学评分为14～18分，平均评分（15.32±0.51）分。术后12个月，HSS膝关节功能评分为83～97分，平均（92.38±1.32）分。结论：复杂过伸型胫骨平台骨折后倾角明显改变甚至前倾，克氏针撬拨复位技术应用简单，有利于平台后倾角的恢复。

关键词：
克氏针
撬拨复位
胫骨平台骨折
膝关节损伤
过伸型
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过伸型胫骨平台骨折是特殊类型的膝关节损伤，不同于劈裂或压缩导致的内外侧髁平台骨折，过伸型胫骨平台骨折多由于过伸暴力导致，表现为胫骨平台前方皮质的压缩性骨折或仅在前内侧或前外侧区域出现边缘性压缩，而有关节软骨覆盖的关节面通常是完整的。在复杂胫骨平台骨折中，因受到过伸暴力而导致的骨折为复杂过伸型胫骨平台骨折[1]，此类骨折有平台后倾角丢失致矢状位畸形、前皮质压缩性骨折、后皮质张力性骨折的特点，而且由于膝关节伸直位的锁扣效应，对角线损伤机制易引起膝关节周围软组织结构损伤[2-3]，严重时可伴有血管、神经损伤。复杂过伸型胫骨平台骨折治疗以恢复平台后倾角、关节面平整、恢复关节稳定性为目标[4]，减少远期创伤性关节炎的发生。本研究探讨克氏针撬拨复位治疗伴后皮质损伤的复杂过伸型胫骨平台骨折的临床疗效，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2021年6月启东市中医院骨科收治的13例复杂过伸型胫骨平台骨折患者作为研究对象。13例患者中男8例，女5例；年龄26～61岁，平均年龄43.8岁；损伤原因车祸伤6例，摔伤4例，坠落伤2例，砸伤1例；合并软组织损伤合并腓骨小头撕脱骨折2例，后交叉韧带不完全损伤4例，后交叉韧带止点骨折1例，合并内侧半月板损伤3例，无合并血管、神经损伤。

纳入标准：影像学检查符合过伸型胫骨平台骨折特征，骨折累及双髁及后皮质；均采用克氏针撬拨复位手术内固定；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：开放性胫骨平台骨折；伴有血管神经损伤；术后无法配合康复治疗；随访资料不完整，随访时间不足1年；术前膝关节有畸形僵硬及功能障碍。

1.2 方法

入院后给予患者跟骨结节牵引，低分子肝素抗凝预防深静脉血栓，积极给予消肿、镇痛治疗，术前常规完善X线、CT及MRI检查，对疑似有腘动、静脉损伤者行血管彩超或CT血管造影检查。根据骨折特点，制定手术入路与固定方式，待患肢肿胀消退后行手术治疗。根据实际情况采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，使用充气止血带控制术中出血，止血带压力维持70 kPa，消毒铺单时预留髂骨区，以备术中取髂骨植骨支撑。采用内侧联合前外侧切口，皮桥间距>7 cm。首先复位内侧髁骨折，自股骨内上髁沿胫骨后内侧缘做纵行切口，视骨折情况切断或保留鹅足。于骨膜下前后游离并保护内侧副韧带，显露胫骨内侧髁的内侧及后侧，若内侧髁存在骨折线，则打开关节囊、显露关节面，直视下复位见关节面平整后，由前向后于软骨下骨穿入2～3枚并排克氏针。将后方皮质对位后通过前方克氏针撬拨复位恢复平台后倾角，通过后内侧角向前外侧穿入克氏针临时固定，透视检查复位情况。若胫骨平台存在内翻，于内侧髁由内而外穿入2枚克氏针交叉于前方克氏针，通过撬拨复位纠正内翻移位，直至复位满意。通过前方骨折间隙，予以同种异体骨植骨，若缺损范围较大，则取髂骨块植骨支撑，胫骨前内侧予以T型钢板固定，若内侧髁为粉碎性骨折或前方骨缺损较大，则增加后内侧钢板抗张力固定。再取胫骨前外侧切口，自Gerdy结节向远近端做切口，锐性游离髂胫束，横行切开关节囊显露关节面，外侧关节面不同于内侧整体塌陷，大多为局部塌陷，且为松质骨结构，故采用骨刀插入骨折线整体抬起复位，克氏针临时固定后植骨支撑固定，复位满意后外侧L型排钉钢板固定。若内外侧都是整体前倾，可内外侧克氏针一起撬拨复位后固定。骨折完成固定后，通过侧方应力试验、拨盘试验、前后抽屉试验检查膝关节稳定性，对于不稳定结构，侧副韧带予以Ⅰ期修复，交叉韧带止点骨折予以Ⅰ期固定，交叉韧带体部断裂予以Ⅱ期修复，半月板损伤予以关节镜下Ⅰ期缝合或成形术。

术后常规应用头孢呋辛24 h预防感染，给予消肿、止痛、抗凝等治疗，48 h引流量<50 mL/d时拔除引流管，术后患肢适度垫高保持屈膝20°～30°，拔除引流管后行多普勒超声检查排除深静脉血栓，给予膝关节可调节支具托固定，设定10°～90°，嘱患者进行膝关节主动屈伸功能锻炼，3次/d，术后2周时至少达到屈膝90°，同时行直腿抬高及踝泵功能锻炼，加强股四头肌肌力及预防下肢深静脉血栓。术后6周开始部分负重功能锻炼，术后12周开始完全负重功能锻炼。

1.3 观察指标

采用Rasmussen放射学评分评估患者骨折复位情况。该评分从平关节面塌陷、平台宽度增加及内外翻畸形方面进行评价，每项满分6分，总分18分为优，12～17分为良，6～11分为中，<6分为差。采用美国特种外科医院（HSS）评分评估膝关节功能：从疼痛、功能、活动度、肌力、畸形、稳定性6个方面进行评分，满分100分，≥85分为优，70～84为良，60～69为，≤59分为差。

2、结果

13例患者均顺利完成手术，均采用内外侧联合入路及内外侧钢板固定。其中，内侧髁完整4例，采用前内+前外侧双钢板固定；内侧髁劈裂9例，采用前内+前外+后内侧钢板固定。13例患者中采用同种异体骨植骨2例，采用髂骨+同种异体骨植骨11例，手术时间120～200 min，平均手术时间148 min；术中出血量250～400 mL，平均术中出血量300 mL。

2.1 患者合并伤情况

13例患者中，合并腓骨小头撕脱骨折2例，予以带线铆钉缝合修复；后交叉韧带不完全损伤4例，术中检查抽屉试验阴性，给予支具固定保守治疗；后交叉韧带止点骨折1例，给予空心钉固定；后交叉韧带断裂1例，患者拒绝二期手术；未见前叉韧带损伤；3例半月板损伤，关节镜下缝合2例，成型1例；无合并血管、神经损伤。

2.2 患者疗效情况

13例患者均获得完整随访，随访时间12～18个月，平均随访时间15.6个月。所有患者均获得骨性愈合，临床愈合时间8～18周，平均愈合时间14.3周。末次随访时无膝关节疼痛及膝关节不稳，膝关节活动度0°～135°。术后12个月，Rasmussen胫骨平台骨折放射学评分为14～18分，平均评分（15.32±0.51）分；其中，优3例，良10例，优良率100%。术后12个月，HSS膝关节功能评分为83～97分，平均（92.38±1.32）分；其中，优8例，良5例，优良率100%。

2.3 患者并发症情况

13例患者中1例患者术后第5 d内侧切口远端出现清亮渗液，红细胞沉降率、C反应蛋白略升高，降钙素原正常，分泌物培养阴性，考虑脂肪液化，给予高渗盐水换药后切口顺利愈合。

患者男性，38岁，骑电瓶车摔伤致右胫骨平台骨折。术前正、侧位X线，见图1。术前CT三维重建后面观、前面观、上面观，见图2。术中克氏针撬拨复位正位、侧位X线，见图3。术中撬拨复位手术图像，见图4。术后3 d正位、侧位X线，见图5。术后1年正位、侧位X线，见图6。

3、讨论

3.1 过伸型胫骨平台骨折的分型及固定方法

目前临床上常用的胫骨平台分型有Schatzker分型、AO/OTA分型、三柱理论分型[5-7]，是基于矢状面或冠状面单平面的分型，其中SchatzkerⅣ～Ⅵ或AO C型被认为是复杂胫骨平台骨折，受到过伸暴力的复杂胫骨平台骨折被认为是复杂过伸型胫骨平台骨折[1]。由于复杂过伸型胫骨平台骨折存在前方压缩及后方牵张损伤两种机制，故上述分型不能清晰描述过伸型胫骨平台骨折的特点。Yao等[8]基于CT在冠状位及矢状位描述了过伸型胫骨平台骨折的特点，冠状位分单纯过伸、过伸外翻、过伸内翻及过伸双髁型，矢状位分1、2、3型，并根据分型建议采用前外侧支撑治疗过伸外翻型损伤、前内侧支撑治疗过伸内翻型损伤、前内前外联合支撑过伸双髁型，而矢状位3型建议加用后内侧钢板抗张力固定，因为3型损伤中内侧髁同时存在前方压缩、内翻、后皮质张力性损伤，单一钢板常无法维持内侧髁稳定[9]。

图1 术前正、侧位X线

图2 术前CT三维重建后面观、前面观、上面观

图3 克氏针撬拨复位正位、侧位X线

图4 术中撬拨复位手术

图5 术后3 d正位、侧位X线

图6 术后1年正位、侧位X线

3.2 过伸型胫骨平台骨折的复位方法

平台后倾角的复位主要采用撬拨复位法。由于前皮质的损伤，骨刀撬拨时前方无可靠支点，可能进一步压缩平台下方的松质骨，导致骨缺损进一步加剧。王耀宗等[10]推荐采用悬垂体位法进行撬拨，在膝关节自然屈曲近100°时，平台自然复位趋势结合骨刀撬拨可有效纠正平台后倾，但其病例均为<55岁的男性青壮年，未纳入骨质疏松病例。洪顾麟等[11]建议内侧骨块完整时，采用1枚粗克氏针直接进行撬拨复位；内侧髁较粉碎时，于平台后内侧采用支点钢板用拉力螺钉进行复位，但其较难把握钢板塑形角度，可能导致复位不足，且螺钉把持力有限，容易松动导致复位丢失，建议采用克氏针或螺钉辅助固定。也有学者[12]采用椎板撑开器进行前方支撑，但需要先完成对骨缺损区的有效支撑，否则将影响前皮质的复位及内固定物的放置。骨缺损的植骨支撑需要综合考虑骨质量及缺损范围，当缺损范围<1 cm，可选择同种异体骨或人工骨作为填充材料；当缺损范围≥1 cm，建议选择髂骨块结构性支撑植骨[13]。

3.3 采用克氏针撬拨复位的可行性及优缺点

复杂过伸型胫骨平台骨折是过伸暴力导致的双髁骨折，骨折线主要位于胫骨前缘，特点是胫骨平台轻度内翻、后倾角减小或前倾、外侧平台塌陷、内侧髁大多保持完整或存在简单的冠状位骨折线。后倾角的改变主要来自于内侧髁，且后侧皮质的破裂，导致胫骨内侧平台复位时难以把持并同时纠正后倾、内翻及后侧皮质的对位。鉴于此，本研究借鉴了Joystick技术原理，将克氏针撬拨应用在胫骨平台骨折上，具体可行性包括内侧髁大多完整，且骨质较硬；内侧平台完全显露后可在直视下平行关节面将克氏针置于软骨下骨，稳定性好；内侧平台后方无重要神经、血管，可安全穿出后侧皮质，增加克氏针稳定性。克氏针撬拨复位的优势包括多枚克氏针可以实现对关节面骨块的整体控制，有利于在矢状位及冠状位上纠正后倾及内翻；多枚克氏针整体撬拨时，关节面受力均匀，不会造成关节面无医源性损害；克氏针撬拨作用力在关节面下，不会对骨折端周围松质骨进一步压迫，导致骨量丢失。但是克氏针撬拨也有局限性，常常无法应用于外侧平台，原因在于外侧平台多为局部塌陷，且关节面较为粉碎，骨质较内侧疏松，故外侧平台多采用骨刀或顶棒整体抬起复位。

综上所述，克氏针行撬拨复位治疗过伸型胫骨平台骨折安全有效，手术操作方便，但本研究样本量小，需要进一步积累大样本研究并进行临床总结。

参考文献:

[1]刘忠玉,张金利,刘培佳,等.复杂过伸型胫骨平台骨折的形态特征及手术策略[J].中华骨科杂志,2021,41(5):289-296.

[2]蒋靓君,朱晗晓,陈尔曼,等.非脱位过伸型胫骨平台骨折的临床特征及治疗[J].中华骨科杂志,2020, 40(18):1266-1274.

[3]王晓刚,徐强,张清晏,等.过伸外翻型胫骨平台骨折的临床特点及治疗策略[J].实用骨科杂志,2022, 28(7):607-610.

[4]陈晓斌,林宜磒,王晓伟,等.过伸型胫骨平台骨折的临床治疗分析[J].实用骨科杂志,2020,26(10):880-883.

[10]王耀宗,张英.悬垂体位撬拨法治疗过伸型胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2019,39(2):83-89.

[11]洪顾麒,吕天润,宋李军.经前内及前外侧联合入路治疗复杂过伸型胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2020,22(8):687-692.

[13]白晓冬,陈文韬,许国强,等.过伸型胫骨平台双髁骨折内外侧双钢板内固定手术技巧与疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2022,37(12):1257-1261.

文章来源:张海峰,汤继磊.克氏针撬拨复位治疗复杂过伸型胫骨平台骨折体会[J].黑龙江医学,2024,48(14):1700-1703.