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从化疗所致恶心呕吐的精准防控谈航海晕动病的综合防治
摘要：航海晕动病是一种常见的航海疾病，也是晕动症的重要亚型。随着民用航海与海军国防事业的发展，航海活动不断从近海向远海迈进，长远航任务日趋频繁，航海晕动病的发生越来越多，严重影响航海人员的工作效率。化疗所致恶心呕吐(CINV)是肿瘤化疗时代最常见的不良反应，与航海晕动病有着相似的临床表现(例如恶性、呕吐、头晕等)。随着对CINV认识的不断加深，通过精准预测、精准用药、联合策略等防治机制，CINV的发生率得到有效控制。本研究从CINV精准防控角度出发，分析精准预测以及综合防治航海晕动病的策略，促使航海人员更好地适应远航任务，也为航海晕动病的研究提供新的方向。
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航海晕动病是一种常见的航海疾病，也是晕动症的重要亚型，是指乘船人员因船舶颠簸导致前庭功能过度刺激，进而引发的一系列植物神经功能紊乱相关症状，包括头晕、恶心、呕吐、面色苍白、精神萎靡等。既往流行病学调查[1]显示约90%无经验船员以及60%有经验船员在航行中会出现航海晕动病。航海晕动病也是世界航海学必须面对的一个难题，中国海域辽阔，海外贸易繁荣，随着民用航海与海军国防事业的发展，航海活动不断从近海向远海迈进，长远航任务日趋频繁，航海晕动病也严重影响了航海人员的工作效能。因此，积极防治航海晕动病对提升海上远航活动水平具有重要的意义。化疗所致恶心呕吐(CINV)是恶性肿瘤患者常见的化疗不良反应，与航海晕动病具有相似的临床表现。近年来，临床上通过精准防控，CINV发生率有大幅降低，因而CINV的精准防控也给航海晕动病的防治带来了一些重要的启发。本研究拟从CINV精准防控角度分析精准预测以及综合防治航海晕动病的策略，以减少航海晕动病的发生。
1、CINV精准防控
CINV是肿瘤化疗时代一直存在的问题，也是化疗常见的不良反应之一。20世纪90年代， CINV在化疗不良反应中排名首位，对于中高致吐风险的化疗方案，高达90%的患者会出现CINV, 而随着人们对CINV认识的不断加深，通过精准防控的干预，其发生率已显著降低[2,3]。CINV精准防控的基础在于基于个体易感性、治疗方案致吐性的精准预测以及针对发病机制中重要介质的靶向协同用药。在精准预测方面，主要参考患者的个体易感性及治疗方案的致吐性，例如年轻女性、既往有孕吐、不饮酒等特征患者易出现CINV, 而使用高致吐方案如铂类药物治疗时也易出现CINV[4]。对于这些易感人群，在使用高致吐风险方案时，需要从心理干预、药物干预等多方面精准防治。
如何选择精准用药十分重要，在CINV发病机制中存在中枢神经与外周神经2条通路，而2条通路中关键的神经递质是P物质与5-羟色胺-3(5-HT3)以及外周炎症因子，因而CINV防治药物主要包括分别靶向作用P物质、5-HT3及外周炎症因子的NK-1抑制剂、5-HT3R抑制剂和糖皮质激素[5]。同时，针对预测评估存在CINV高发生风险的患者，推荐上述药物进行联合使用。正是通过这种精准预测、精准用药，CINV发生率显著降低。因此，实际工作中有必要将CINV精准防控经验应用于航海晕动病的综合防治中。
2、航海晕动病发生的风险因素
与肿瘤化疗患者必须面对CINV一样，航海晕动病是航行中必须面对的问题，当风浪较大时，几乎所有的船员都会经历航海晕动病。若要做到精准防控，就必须要明确航海晕动病的发生风险因素。从发病机制来看，尽管航海晕动病的具体发生机制仍不十分清楚，但目前主要观点[6,7]认为是前庭器官承受过强的恶劣刺激时，产生了躯体性、感觉性和植物性的功能反应以及自主神经功能紊乱，刺激脑干“催吐中枢”和“化学感受区”活动，导致晕动症的发生。因此，前庭器官功能易感性与外在环境刺激共同决定了个体在航海过程中发生晕动病的风险程度。
2.1 个体易感因素
既往研究[8]证实航海晕动病发生与个体易感因素密切相关，其中研究较多的个体特征包括性别、前庭功能与自主神经功能、既往病史、精神心理状况以及中医体质等。
2.1.1 性别：
性别是目前有关晕动症发生预测能力最强的个体因素。研究[9]发现女性晕动病的发病率及严重程度均显著高于男性，传统观点认为是女性前庭器官敏感性较高，女性因身高、体质量低于男性而导致暴露于环境刺激时维持姿势稳定性要差于男性，同时激素变化也被认为与晕动病发生相关，随着女性月经周期中雌激素水平的变化，女性患者处于生理期时更易发生晕动症[10]。
2.1.2 既往航海经验：
个体对运动相关疾病的易感性在很大程度上取决于对航行中外来刺激的习惯化程度，因此既往航海经验(包括出海次数、上舰服役时间等)与航海晕动病发生密切相关。研究[11,12,13,14]发现90%的初次出海船员均会出现晕动症，而仅有60%的既往出海患者会发生航海晕动病； 同时，研究也证实间隔出海时间与航海晕动病的发生也具有相关性，60%的人员在陆地生活超过2个月后再出海会发生晕船现象。
2.1.3 疾病史：
特殊疾病史是航海晕动病发生的重要风险因素，尤其是神经系统疾病，既往研究发现在神经系统疾病所致的晕动病易感性中，梅尼埃病的风险指数最高，其次是前庭偏头痛、偏头痛，因此存在上述疾病的人群在航海过程出现航海晕动病的风险也会大大增加[8]。
2.1.4 精神心理状况：
精神心理因素与航海晕动病的发生同样密切相关，研究[15]证实焦虑会显著增高晕动症的发生率，而性格开朗、精神放松的人群的晕动病发生风险相对较低，因此在船员航行前，需要充分动员、舒缓船员的紧张、焦虑情绪，减少航行中晕动病的发生。
2.1.5 中医体质：
中国对于晕动症研究的最大贡献之一就是发现个体的中医体质与晕动症的发生存在密切的关系，不同中医体质人群的航海晕动病发生率不同。湿热质、气郁质、气虚质、阴虚质、阳虚质的人群更容易发生晕动病，其中湿热质是最容易发生晕动病的体质类型。研究[16,17]证实因虚导致的眩晕病占较大比率，而虚证中的气虚则更为明显。因此，通过中医方法判断中医体质也有可以有效地预测船行过程中航海晕动病的发生。
除上述因素外，目前还有一些研究[8,18]发现年龄、惯用手、体质量指数、饮酒史等可能与航海晕动病的发生相关，但具体影响机制有待进一步研究证实。
2.2 航海环境因素
航海环境是另一个决定航海晕动病发生与否的风险因素，其中包括海况、船舶环境、所处船舶位置等影响因素。海况被认为是影响晕动症发生的主要客观因素，航行中海浪大小、风浪持续时间将直接决定船舶航行中的颠簸程度，当风浪较大时，船舶不规则的颠簸增多，导致晕动症发生风险增加。同样，船舶内部环境包括船舶内高温、噪声、震动、异味等均会诱发晕动症[11,15]。处于船舶不同位置时感受到的垂直方向加速度的不同也与晕动病的发生密切相关，位于船头及船尾的船员的航海晕动病发病率高于位于船舶中部的船员，其中船头右侧的船员发生风险高达76%, 船体中部的船员发生风险仅为24%[19]。
3、航海晕动病个体化预测与精准防治策略
3.1 个体化精准预测
基于个体易感因素与航行环境因素可以有效预测船员航行中出现航海晕动病的风险，可依据船员性别、航海经验、既往疾病史以及目标航行环境等对船员晕动症发生风险进行精准预测，但因个体因素对于航海晕动症发生风险评估的权重不一，某单一因素也无法完全反映个体化易感风险，因此进行风险精准预测时要全面评估、综合预测。由于船员的前庭功能、自主神经功能与航海晕动病的发生密切有关，因此通过前庭-动眼反射预测个体前庭功能以及对自主神经功能检测可用于预测船员发生航海晕动病的可能性。
3.2 一般防治干预
性别是目前有关晕动症发生预测能力最强的个体因素，对于女性船员，需要特别注意预防航海晕动病的发生，尤其对于伴发偏头痛等神经或前庭系统功能疾病的女性船员，要加强药物预防、中医防治等策略的综合运用。当航行环境刺激较大时，结合航行任务的实际情况，尽量减少女性生理期船员出航，若必须航行，可提前给予药物干预等。
对于航海经验较少的高风险船员，可通过适应性抗眩晕训练增强前庭抗眩晕能力。有学者[20]证实通过陆地上预防抗眩晕综合训练可有效降低3、4级海况时晕动症的发生率及晕动症严重程度，且连续训练30次后的前庭抗眩晕效果最佳。除了陆地上抗眩晕训练，海上适应性训练是另一个提高抗晕船能力的有效方法，通过海上适应性训练的官兵的晕船症发病率能够降低32%, 且这种抗眩晕风险降低效果与训练时间呈显著相关，海上适应训练效果应在3、4级海况下连续进行1～3周最佳[21]。远航时间也与晕动症发生密切相关，尽管初次出海晕船病发生率很高，但晕船具有明显的适应性，连续海上航行可以明显提高船员的抗晕船能力，轻度和中度晕船者的适应性较强，随着航行时间的延长，晕船症状明显减轻或消失[12]。此外，可以安排高风险船员入住在船舶中部，保持船舶内部环境干净，降低环境刺激的强度。
船员在航行前可进行中医体质筛查，若为晕动病发生高风险的中医体质，则可进行中医药调理，通过中医治疗来积极改善晕动病患者的易感体质，减少或避免晕船病的发生[17], 例如可使用生姜、刮痧配合隔姜灸治疗、脐部敷脐镇吐膏、经皮电刺激等方法[11,22,23,24]。对于初次出航伴有焦虑、紧张等情绪的人群可以使用心理学防治方法通过心理咨询消除焦虑、恐惧，研究[25]发现航行前的心理卫生教育能够降低20%晕动症发生率。
3.3 药物防治干预
晕船症的防治药物也是通过靶向作用于晕动症发生中的重要机制而发挥效果。目前最成熟的药物是抗胆碱能类药物，胆碱能M受体阻断剂东莨菪碱也是目前循证医学数据支持的最有效的晕动病防治药物[26], 乙酰胆碱能受体广泛存在于前庭神经与前庭器官中，东莨菪碱能够有效阻断M受体功能，预防晕动病的发生。该类药物作用于中枢神经系统可缓解恶心、呕吐症状，但存在嗜睡、视觉模糊、注意力不集中等不良反应，不适宜海上作业人员。钙离子拮抗剂通过增加脑的血液供应来提高前庭器官对航行刺激的耐受能力，同时抑制毛细胞的兴奋反应及中枢神经系统兴奋活动，使前庭器官受刺激时传入冲动减少，该类药物副反应较低，是较安全的抗晕药物，典型代表是氟桂嗪[27]。此外，抗组胺类药物、拟交感神经药物、促胃动力药物能够分别通过抑制催吐中枢化学感觉器、降低中枢神经系统的应激反应、阻断中枢化学感受器多巴胺受体等机制抑制晕动症发生，缓解晕动症症状[28]。
4、总结与展望
综上所述，尽管目前在航海晕动病危险因素调查以及预防策略尝试等方面取得了一些成果，但对于晕动症发生的精准预测仍有待进一步的探索。目前更多的研究只是局限于某单个因素对晕动症发生的影响，未来可开展多因素、多变量的研究，构建航海晕动病发生风险模型，个体化精准预判晕动症发生风险。此外，基于海上航行的特殊性，在药物防治方面需要更多地开发出给药方便、起效快、顺应性好、不良反应少的药物，在降低航海晕动病发生的同时不影响船员体能与认知能力，促使航海人员更好地适应远航任务。
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基金资助:国家自然科学基金项目(81702249);上海市青年科技扬帆计划项目(17YF1425200); 海军军医大学“深蓝”人才工程“启航计划”;长征医院军事医学专项项目(2019CZJS208-1); 军委后勤保障部卫生局保健专项科研课题(19BJZ 03);
文章来源:秦保东,焦晓栋,臧远胜.从化疗所致恶心呕吐的精准防控谈航海晕动病的综合防治[J].实用临床医药杂志,2022,26(19):125-128.
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期刊名称：中华航海医学与高气压医学杂志
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主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中华医学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1009-6906
国内刊号：31-1847/R
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创刊时间：1994年
发行周期：双月刊
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