近视是指眼睛在调节放松状态下，平行光线通过眼睛的屈光系统后聚焦于视网膜之前的一种屈光不正疾患[1]。单纯性近视是目前导致青少年视力下降最常见的原因。近30年来，全球范围内单纯性近视的发病率呈上升趋势，尤其是在东亚国家[2,3]。单纯性近视若初期未进行临床干预容易进展为高度近视，高度近视会导致眼轴增长，引发眼部整体结构不稳定，使视网膜变薄，进而导致视网膜脱离、黄斑变性等，严重影响中心视力，一旦累及黄斑，视力将发生不可逆转的伤害[4,5]。我国近视发病年龄呈超低龄化趋势，而罹患单纯性近视的年龄过小，是导致高度近视的主要病因[6,7]。因此，青少年单纯性近视防治已成为我国亟待解决的公众健康问题。

中医学对近视早有认识[8]，《目经大成》[9]称之为“近视”。《诸病·目病诸侯》[10]谓：“劳伤肝腑，肝气不足，兼守风邪，使精华之气衰弱，故不能远视”。久视过用目力则耗伤气血，神光难以发越，发为近视，而气血的周流运行和肝脾密切相关。东方木气升发失序，则气失斡旋；中央脾土运化失权，则无力摄血，肝脾失司，导致“圆运动”不圆，轴运失灵。从“圆运动”视域出发并结合时代背景，笔者认为从肝脾论治近视，可以为临证辨治近视提供新思路。

1、“圆运动”理论

“圆运动”起源于“河图洛书”[11]。民国时期彭子益[12]根据“整体观念”“天人合一”的思想，提出了“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”的“圆运动”模型。中医学的整体观讲究人与自然环境的统一性，人身体对应自然界的六气，故平人肝之木气得肾水涵养，才得以实现其条达的生理特性，同时，肾水随肝木之升发而交泰于心火，肝气至南方遇君火之气而助其藏与于土下之肾水中，心火下移的过程亦需要肺金的参与，肺主肃降，心火随肺金右降。水火交泰，则心火趋于下敛不至过亢，肾水得心火之温煦而不寒凝，心肾相交、水火既济。继而成为下一个“圆运动”外轮旋转的基础和动力。

土气位于天地的中央，人体在脏应脾。脾胃是人体“圆运动”的枢纽，主运。“脾为诸升之关，胃为诸降之门”[13]，脾气主升，胃气主降，两气斡旋形成小型“圆运动”，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”[14]，胃气主和降助心火下移，胃的腐熟亦需要心火的温煦。脾气主升清助肺通调水道、散布精微，精微又随胃右降，使全身得养。同时脾气升发亦需要肾阳温暖脾阳，中土得运，中轴方转，进而带动人体的其余四脏的四维周旋。心、肝、肺、肾的升降运动反过来又推动中气之圆的运动（图1）。简而言之，可以把“圆运动”归纳为“木火升，金水降，土在中间转”[14]。四维周旋则土气升，轮轴并用，则轮运轴灵。“一行周流”而“五行更立”，五行得以运动成圆。“圆运动”运行通泰，则万物始生，造化乃成；若否塞不通，则万物不生，造化始息。

2、运动失圆，发而为病

自五轮学说以来，围绕眼病的辨证经常与整体辨证紧密联系在一起[15]。从中医学“整体观念”出发，木失敷和，则升降失司，外轮不转，土失备化，则轴失斡旋，轴运不灵，“圆运动”失圆，发而为病。为“圆运动”视域下从肝脾论治单纯性近视提供了理论依据。

2.1从肝论治——木失敷和，升降失司

目为肝之外候，肝开窍于目，《黄帝内经·素问·金匮真言论》[16]曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”肝能直接影响目的视瞻功能，肝与目通过经络相连，肝血由肝经上注于目，《黄帝内经·灵枢·经脉》[17]曰：“肝足厥阴之脉……连目系”，睫状体与悬韧带是目系与足厥阴肝经的连接部分[18]，久视致睫状肌麻痹，足厥阴肝经气血周流不畅，肝失条达则郁。肝受血而目能视，肝之藏血为养目之源。眼病患者肝脏血流图相比其他器官有特征性改变，循环血量减少，流速变慢[19]。目失肝血濡养，则脉络膜失灌注，引起巩膜缺氧进而导致巩膜生物力学改变，导致近视[20,21,22]。

图1五行“圆运动”示意图

肝主气机生发，斡旋枢机。有序升发之东方木气是“圆运动”的起点。人身之圆轮因左路肝木升发而被推动始转，启陈从新，正是这一股升发之力始得“轮运轴复”得以实现。久视伤血，血伤则肝自伤，久视亦至肝郁，木失敷和，斡旋升降失司，左肝不升，轮不运则，轴转失灵，“圆运动”失圆，升降不交，发为近视。

2.2从脾论治——土失备化，轴失斡旋

清代医家吴鞠通[23]认为，小儿脾胃体成而气血未充，后天尚不足致脾脏娇弱。现代儿童过食肥甘厚味，亦伤脾胃。脾失健运，气血不生，化源不足，气血不充，神光失养，发为近视。眼部能体现全身的气血状况，目者，血脉之宗，脉者，行血气而营阴阳，脾虚则不统血，血不行于脉内，血不荣目，发为近视。

黄斑是人眼的光学中心区，光线未能准确聚焦至黄斑是单纯性近视发病的重要病因[24]。《黄帝内经·素问·金匮真言篇》[16]曰：“中央黄色入通于脾”，陈达夫[18]从此条文出发，认为黄斑属视衣的“中央黄色”，因属脾脏。青少年生长发育过程中，脾不足则血不荣目，黄斑失于濡养，导致眼轴增长，眼轴的增长又使光线聚焦于黄斑前，黄斑不得光华充分滋养。脾布血失司，日久则发为整体输布失常，目窍外观形态改变，进而促进眼轴增长，导致近视加深。张景岳曰[25]：“土含万物，无所不备；土生万物，无所不化。”中土之气寄旺于四时，为斡旋气机“升降浮沉”之枢纽。脾胃的升降为轴，轴转则带动一身周流。小儿中土不足，脾失健运，脾胃虚弱，中轴枢机之力减弱，轴不转则运动失圆。

2.3从肝脾两脏论治——运动失圆

单纯性近视发病人群大多为青少年，脾常不足。脾在“圆运动”中位于中央，是“圆运动”之轴，中央失司，脾虚不升，则胃难以和降，轴运滞涩，四轮亦不能升降自如。脾胃壅滞，中轴失运，则肝木上升失常，肝血不能上承于孔窍，目失其养。此外，肝主疏泄，促进胆汁的施泄，胆汁为肝中精血之余所化生，受少阳相火之气主降。因此，和胆能降胃气，助脾运化。“土得木则达”，肝协助脾胃气机的升降，促脾升，使清阳升发；促胃降，助浊阴下降，使中焦升降有序，运化有职，进而参与小型“圆运动”的斡旋。肝在“圆运动”中位于东方应木属上升之气，是四轮运行“圆运动”的起始点。木失敷和，左升不及，轮不升降，影响轴之旋转，轴不灵则轮不转，枢转失调，轮轴失运，运动失圆（图2）。

3、“圆运动”论治近视的思路

近视的基本病机为久视伤血，而肝主藏血，脾主生血，在“圆运动”视域中，肝升为外轮的始点，脾运为内轴的动力，养肝疏木，以调升降，温脾补土，以复枢轴，故以“疏木养木，调和中州，开窍明目”为近视治疗原则，陈向东在《医学心悟》所载定志丸[26]的基础上创立经验方“增视明目2号方”，组成为当归、白芍各15g，柴胡、黄芪、茯苓、远志、石菖蒲各10 g，甘草3 g，全方药性平和，可长期服用。

久视一至血伤，二至筋脉挛急。肝主藏血，久视伤血，治以补血。肝主筋，睫状肌属肝筋，筋脉挛急，法当柔肝。故以当归、白芍为君，此二药入血是肝药，白芍性微寒，养血敛阴、柔肝明目，味酸能养肝血，味苦能泻胆火。芍药，入肝家而清风，走胆府而泻热，故用白芍滋肝并降胆。当归养血滋肝，清风润木，又肝以厥阴风木生于癸水，癸水温升，而化血脉。血者，木之精液，因用当归养血而升肝。二药配伍，当归性动主走，温血补目阳；白芍性静主守，补血养目阴。当归性散益肝，芍药性收助胆，二药共用，散中有收，升肝降胆，以复肝胆木气之运动复圆。

臣药用柴胡、黄芪。柴胡入足少阳胆经，清胆经之郁火，行经于表里阴阳之间，奏效于寒热往来之会，降胆胃之逆，升肝脾之陷，升肝降胆。脾随肝升，胃随胆降，轮运以复轴，脾胃中州复得建运，人身造化之气乃生。柴胡升木气而不伤血，柴、芍共用降上逆之相火，共奏柔肝明目，补血养血之用。柴胡，久服轻身明目益精，又可直接作用于睛明，发越神光。黄芪入肺胃而补气，走经络而益营。单纯性近视多为青少年发病，小儿脾常不足。久视伤血，脾不足亦生化乏源，黄芪益气以滋生化之源。黄芪、当归合用，化裁自当归补血汤，加重补脾养血之效。二药合用，补血益气，脾运血生，土气复健，运轴行轮。肝者不升为逆，补肝者升肝也，当归养血升肝，归、芪共用，升下陷之风木。中州和而人升降之气机复也。

佐以远志、茯苓、石菖蒲。远志温燥实火，助木生火，其性升散又助目受阳。既以木生火，运轮复轴，又温补肝阳，开窍明目。茯苓甘淡渗利，可除中土之湿，茯苓除湿其性平而刚，泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜。石菖蒲豁痰开窍，与远志合用兼补中土，《神农本草经》[27]言：“菖蒲，通九窍，明耳目”，二药并用上开窍于眼目，使津血能充养目睛。甘草体具五德，辅以血药，则左行己土而入肝木，凡调剂气血，非甘草不可也。本方用甘草、黄芪结合诸般血药，健脾益气而养血分，随肝气升达而养目（图3）。故整方温存肝脾，调剂和平，起到疏木养木，调和中州，轮轴并运，开窍明目之功效。

图2运动失圆示意图  

图3增视明目2号方治疗单纯性近视的思路  

4、验案举隅

周某，男，11岁。主因“视物模糊1个月余”于2020年7月10日就诊于湖南中医药大学第一附属医院眼科门诊。患者1个月前自觉双眼视物模糊，未予重视，求进一步诊治，遂来就诊。眼科检查：双眼裸眼视力0.4，矫正视力1.0，散瞳验光，右眼-1.00DS→1.0，左眼-1.25DS→1.0。眼压：右眼17.4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14.6 mm Hg。眼轴，右眼23.73 mm，左眼23.91 mm。双眼前节未见异常。双眼杯盘比约为0.3，黄斑部可见中心凹反光。母亲有高度近视病史。刻下症：双眼视物模糊，纳寐可，二便调，舌质红，苔薄白，一指三部诊脉，脉细。西医诊断：双眼屈光不正；中医诊断：能近怯远（肝脾不足，目失所养证）。治法：养肝疏木，温脾补土，枢利气机，开窍明目。方药予自拟增视明目2号方加减：当归、白芍各15 g，柴胡、黄芪、茯苓、远志、石菖蒲、葛根、枸杞子、菊花、山药各10 g，甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

二诊（2020年7月29日）：患儿诉双眼视物模糊好转，裸眼视力右眼提升至0.6，左眼提升至0.5。散瞳验光，右眼-0.75 DS→1.0，左眼-0.75 DS→1.0。在原方的基础上加太子参15 g以增强补血功效，补气载血。

三诊（2021年2月27日）：患儿裸眼视力右眼增至1.0，左眼增至0.8。散瞳验光，右眼-0.75 DS→1.0，左眼-1.25 DS→1.0，守二诊方改茯苓用量为15 g健脾生血。

四诊（2021年7月3日）：患儿双眼裸眼视力0.6。散瞳验光，右眼-1.25 DS→1.0，左眼-1.50 DS→1.0。复查眼轴，右眼23.85 mm，左眼24.03 mm。三诊方去太子参加薏苡仁10 g以健脾利湿，促进眼部血液循环。2个月后随诊，患儿双眼裸眼视力基本稳定在0.6，散瞳验光，右眼-1.25 DS→1.0，左眼-1.50 DS→1.0。嘱患者按时复查。

按语：患儿母亲为高度近视患者，提示患者先天不充，脾土先天不足。又及疫情上网课期间电子设备使用频率上升，久视伤肝血，精血内耗，无以上润睛珠，目失濡养，发为近视。结合舌象脉象辨证为“肝脾不足，目失所养证”。治以养肝疏木，温脾补土，枢利气机，开窍明目。首诊方选用增视目明2号方加枸杞子、菊花、山药增强滋补肝肾、益精明目之功，三诊后选用重用茯苓，加用薏仁加强行健脾生血之效。控制近视非一日之功，此患者服28剂药物，历时6个月后，视力才出现较为明显的好转，患儿随着年龄的增加，眼轴将出现不可避免的增长，嘱患者长期复查随诊。

5、小结

单纯性近视的发生发展与肝、脾有着必然的联系。从中医学整体观与“圆运动”出发，应重视肝、脾在青少年近视发病中的重要性，因此，陈向东自拟增视明目2号方，根据临床症状，灵活辨证调理。近视非一日之疾，养肝补土，亦非一日之功。本方亦需和纠正日常用眼习惯，视力筛查常态化相结合。本研究旨在为临床防治单纯性近视提供新思路，远期疗效还需药代动力学和进一步基础实验研究证明。

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文章来源:黄栊,陈向东,郭心仪等.基于“圆运动”理论从肝脾论治单纯性近视[J].中国中医眼科杂志,2023,33(09):845-848+853.DOI:10.13444