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近视“精筋失衡论”探微

2023-09-05 82 上传者：管理员

摘要：近视“精筋失衡论”是亢泽峰教授通过传承古代学术经典，结合多年临证经验，融合创新发展而来。精既是先天之精，也指后天生长发育的五脏六腑之精，筋则是包括神经、软组织和结缔组织在内的综合体，既有表征特点，又有连接、支持、营养、保护等功能。目之能视物，精是物质基础，筋是功能保障。在近视的发生发展过程中“精筋失衡”贯穿始终，与屈光度、眼轴及睫状肌、巩膜、视网膜等变化密切相关，是近视发生发展的核心环节。在近视的防、控、治上，要重视养筋益精，以平衡、恢复目-全身稳态，同时根据疾病发生、发展的不同阶段，结合小儿特点进行论治。在近视前期强调通过健康宣教、积极参加户外活动、坚持做眼保健操、进行中医适宜技术耳穴压丸干预，中药选用芍药、天麻、钩藤等方式起到养血柔筋的作用；已发生近视则更注重补气养精调筋，重视补阳气，兼顾调脾胃，采用定志丸加减治疗；疾病后期出现病理性改变则需注重补肝肾，调气血来恢复稳态。

关键词：
失衡
病机
稳态
筋
精
近视
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近视是一种人眼在放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前的病理状态，中医学称之为“能近怯远症”，早在隋朝就有记载，后《目经大成》[1]称之“近视”。近年来，近视患病率不断增高，已成为全球公共卫生问题，2020年我国儿童青少年近视率为52.7%，呈低龄、高发、进展快的特征[2]，其引起的并发症会严重危害视觉健康导致失明[3]。中医药在近视防控方面不仅具有独特的理论优势，也有显著的临床疗效，如《黄帝内经》[4]中有“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”“肝主筋”等论述，为后人对该病的认识提供了重要理论支撑。亢泽峰[5]专攻近视理论、临床与基础研究，传承《黄帝内经》《审视瑶函》等古籍经典著作，基于前期创立的“瞳神络病”证治体系和目-全身稳态学说，结合多年临证经验，总结、归纳形成了近视“精筋失衡论”，将眼局部与全身稳态相结合、局部与整体辨证相结合，丰富近视中医理论，以期提高近视中医药防控的疗效。

1、“精筋理论”之概述

1.1“筋”之实质

经筋肇始于《黄帝内经·灵枢》[4]，与十二正经并行，二者同属经络系统，相辅相成，筋脉理论虽早在古代文献中就有论述，但目前对“筋”“脉”的总结认识仍不足，且多用在骨科，眼科领域至今尚无系统论述。《说文解字》[6]曰：“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹”，说明筋是与肌肉相关的力量结构，“从竹”则意为筋似竹之多，《易筋经》[7]中有“四肢百骸，无处非筋，无处非络”的论述，亦说明筋是身体的重要组成部分。但对于经筋的实质，无论是古代学者还是现代学者对其看法不一，既有学者[8]认为，经筋是一个完整的神经系统，如“手太阳之筋……结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上”[4]，即刺激尺神经的表现；又有经筋乃由肌肉、韧带、关节等组成的软组织系统的观点[9,10]，如“诸筋者，皆属于节”“筋者也，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽”[4,11]；还有学者[12,13]将以上2种观点合二为一，认为经筋既包含神经系统，又包含软组织系统，此外还有筋膜等结缔组织，是一个连缀起来的运动复合体。

亢泽峰认为，经筋应是既涵盖神经、又涵盖软组织和结缔组织的系统综合体，这个综合体既有神经、筋膜、软组织的表征特点，又有连接、支持、营养、保护等生理功能，不同于单一系统，其概念更加广泛，功能也更加强大。眼部肌肉、眼球壁膜结构以及周围神经等都属于经筋的范畴，不仅局限于骨科相关疾病，还可应用于眼科、心血管科等各科疾病的诊疗。

1.2“筋”之生理作用

1.2.1维持眼球形态，保护抵御外邪

《黄帝内经·灵枢·经脉》[4]云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为强。”《类经》[14]亦云：“经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位”，意为经筋能够维持眼球基本形态，防止眼球过长或萎缩不全。有学者[15]提出，经筋的病变可归纳运动系统组成构件的应力异常，既包括了压应力和拉应力，也包括软组织构成的张力传导网络，若筋脉失养，超过其承受和调节能力时则会发生病变，如近视眼球过度增长等。此外，经筋连同其他组织还对眼球器官起着保护作用，抵御外邪侵袭，保障眼球各部分生理功能的正常运行。

1.2.2调节肌肉运动，维持远近视力

“经筋，刚者，司开阖也”[16]。近年来，临床不少医家[17,18]从“经筋病”的角度论治上睑下垂、眼肌重症肌无力、动眼神经麻痹等，取得了很好的疗效。《类经》[14]中对足少阳之筋的旁支联结目外眦曾做注释：“凡人能左右盼视者，正以此筋为之伸缩也”，说明经筋可以支配胞睑开合、目珠转动。但亢泽峰认为，经筋的司开阖功能不仅司眼轮匝肌和眼外肌，还统司目内肌肉，如睫状肌、瞳孔括约肌和瞳孔开大肌，经筋可以通过参与调节目内肌肉的收缩、舒张进而实现眼睛视远、视近功能，保障视物的清晰。

1.2.3传输精微物质

经筋隶属于经脉系统，与经脉、脏腑关系密切。《黄帝内经·素问·经脉别论》[4]载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，脏腑之精、气、血经脉道流注遍布，以温煦濡养经脉和经筋，助经筋维持正常生理功能，同时亦可补充经脉气血循行之不足。在眼局部，亢泽峰提出，脏腑、经脉、经筋共同作用，形成目-气环流系统和目-血循环系统，濡养目体，维持目-全身稳态，保障目的各项生理功能[5]。

1.3脏腑之“精”与目的关系

《黄帝内经》[4]谓：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛”，目的正常生理功能有赖于五脏六腑精气之濡养，若精气不足，则目失濡养而为病。如《黄帝内经》[4]言：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”，说明目为肝之外窍，内藏肝胆之精气，肝胆盛衰变化会表现在眼睛功能的变化，即“劳伤肝腑，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”[19]“夫心者，五脏之专精也，目者，其窍也”“目者，心之使也”[4]，即心主五脏最纯粹的精微物质，滋养心神的同时也泽润目体。另《审视瑶函》[20]曰：“肝经不足肾精病，光华咫尺视模糊”，提出肾精与近视发生的关系。还有“脾者诸阴之首也，目者血气之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”[21]，说明目禀先天之精所成，受后天之精所养，目为清窍，脾气不足则升清不能，清窍则不能散布光华，出现近视。由此可见，目与五脏之精气的关系十分紧密。

值得一提的是，肝主筋，主司运动，筋收缩则紧张有力，筋弛缓则松弛乏力。二者交替进行，便产生肢体运动[22]。调节睫状肌等眼部肌肉的交替运动，就实现了目的视近、视远功能。若久视、目用过劳则会耗伤肝血，引发肝劳，罢极之本功能下降，经筋调节力下降，引起视物疲劳、能近而怯远。

2、从“精筋”论近视之病因病机特点

2.1“精筋平和”，目能视物

人体全身精、气血、阴阳平衡和眼局部稳态是目体进行正常生理活动的基础。脏腑精、气、血上注于目，濡养经筋，滋养目络，精气血充足，气得推动，血得循环，则升降有序，环流正常，目与全身达到稳态，经筋得以发挥正常生理功能。正如《目经大成》[1]中提到的平衡在目之视远视近中的重要性为“真阳之气犹风日，真阴之形等月露。风日培于外，月露渥于内，内外相资，则阴阳和钧。远近发用，各得其宜”。

2.2“精筋失衡”，目不远视

古人将近视归纳为精血亏虚，心阳不足，光华不能及远，如《奇效良方》[23]云：“肾脏虚耗，水不上升，眼目昏暗，远视不明”，即肾虚则精华不能上达于目，目失所养，视远不能。《目经大成》[1]载：“且目赖气，为水火之交，而能神明。否则能近怯远……”，将近视责之为无火以补心，治当益火之源，以消阴翳，近视病因病机多为心阳不足，治疗当以温补心阳、益气补肾。“精筋失衡论”认为，精乃全身之精微物质，涵盖气、血、精、津、液，无论是先天禀赋不足、后天劳瞻竭视，还是脏腑之精气血阴阳变化如心阳不足、肝血亏虚、脾肾两虚等，亦或饮食不节、起居无常，最终都将导致“精”之输布失常，全身-目稳态失衡，精不养筋，目不及远。

2.2.1近视发生——调节下降

西医学[24]证实，近视发病与长时间近距离用眼关系密切。近视发生之初，过度用眼会导致睫状肌痉挛，进而调节功能下降，神经传导通路和晶状体随之受到影响，最终导致远视失焦，诱发近视前期（假性近视）和轴性近视。即久视伤血，筋脉失养，视近如常，视远不能。“精筋失衡论”称此过程为筋膜失衡，如果此时以养血柔筋为治则，远眺放松睫状肌、进行用眼习惯的健康宣教，则可预防近视发生。若不及时干预，精血进一步耗伤，疾病则进一步加重。

2.2.2近视进展——眼轴增长

精养筋，筋则能起到保护、营养、支持等功能，若精筋失衡，筋脉失养则保护、支持功能受到影响，出现眼球过度增长，这与现代研究[25]提出的近视发生发展与眼轴增长关系密切的观点相统一。此外，筋还发挥重要的营养功能，若筋脉营养不足，目体失养，也会诱发近视，这与现代研究[26]证实的巩膜缺氧重塑一致。近视巩膜组织与正常组织不同，其胶原蛋白减少、弹性降低会导致巩膜重塑变薄，承受力下降，眼轴进一步增长，而有研究[26]表明，巩膜缺氧导致巩膜重塑这一过程，有可能发生在巩膜缺血之后，即脉络膜血管网血流降低、厚度变薄等。此过程即在气血失衡的基础上出现了筋膜失衡，筋膜营养、支持作用失常又会导致眼局部稳态进一步破坏，加剧气血失衡状态，形成恶性循环。

以上皆为“精筋”之生理功能失常而发生的病理变化，由此可见，“精筋失衡”既是近视发生、发展的病因，也是关键病机，其贯穿近视发生发展全过程。

3、从“精筋失衡”辨治近视

在近视的防、控、治上，“精筋失衡论”提出应重视养筋益精，恢复目-全身稳态，同时根据疾病发生、发展的不同阶段，结合小儿自身生长发育特点进行论治。在近视前期，过用目力，久视伤血则易出现视疲劳，应以养血柔筋为主，如减少近距离用眼、避免疲劳，同时强调健康宣教、眼保健操、八段锦、户外活动等的重要性，以此恢复目内气血、筋膜稳态；还可联合中医适宜技术耳穴压丸、揿针等，方药上可加用芍药、天麻、钩藤等养血柔筋、通络解痉药物。随着近视的发生和进一步进展，则更应注重补气养精调筋，同时要补益阳气，所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”[4]，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，竭视劳倦最易耗损心阳，耗伤心神，心阳不足则气血推动无力，治疗当以补益心阳为主，兼调脾胃，如经典古方定志丸加减。病理性近视为疾病后期，此时精气亏损更甚，筋膜稳态破坏更重，久病入络，络道不通，脉道不充失荣，痰、瘀、毒等邪阻相继出现，生化克制平衡破坏而出现“败络”“病络”，虚实夹杂，治疗上当重视补肝、肾之精，调目内气血，恢复目-全身稳态。

4、小结

近视病因病机复杂，其发病机制至今仍在研究探索，尚缺乏针对性干预措施，中医药防控近视具有不可忽视的优势作用，但尚没有一个能融合现代医学对近视疾病新认识，涵盖近视发生、发展全过程的理论体系，使得中医理论与实际临床应用无法有机结合。因此，中医理论体系的构建就显得尤为重要。“精筋失衡论”从“精筋”角度探讨了近视全周期病机转归，也从“失衡”角度凝练了近视发生发展中的病机变化规律，即气血失衡、筋膜失衡导致的眼外肌、睫状肌调节功能紊乱，脉络膜缺血，巩膜缺氧等病理表现，罹患近视，同时提出在治疗上应重视养筋益精，恢复稳态。今后，“精筋失衡论”的科学内涵还需进一步通过研究进行阐释，建立涵盖近视等全病程、全阶段的理论体系，以期为临床诊疗提供新思路。

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