拥有正常的双眼视功能是视物舒适、清晰且持久的基础条件之一,健全的双眼视依赖于双眼屈光矫正,协调的眼球运动,正常融像功能等的结合[1]。双眼视觉障碍将引起功能性视力下降、视物重影、斜视、立体视丧失和视疲劳等症状[2],视疲劳常表现为头痛、流泪、眼部酸胀、眼部干涩和注意力难以集中等[3]。随着对儿童眼健康的普遍关注,儿童的视功能状态并不像预期的那样完美,尤其当儿童开始过早且持续参与近距离学习用眼时,不健康的用眼习惯可能会破坏正常的双眼视功能而伴随出现视疲劳等症状,严重者可出现眼位偏斜等显性斜视而需要手术矫治[4-5]。一项Mate分析[6]显示,0-18岁儿童视疲劳的患病率高达19.7%。长期的视疲劳对视觉活动的干扰导致儿童学习障碍和生活质量下降[7-8]。既往研究认为视功能检查异常者,视觉训练有助于改善其视功能[9],有视疲劳症状的患者视觉训练可以缓解视疲劳症状[10]。西安市儿童医院眼科视光中心已开展儿童视觉训练工作多年余,积累了相关训练经验。本研究回顾性分析了在本院视光中心行视觉训练的视功能异常伴随视疲劳儿童的临床疗效,现报告如下。

1、对象和方法

1.1对象

收集2022-01/2023-04在西安市儿童医院眼科视光中心行视觉训练的5-13岁视功能异常伴视疲劳的患者57例114眼,其中男27例,女30例。纳入标准:视功能异常伴视疲劳行视觉训练的患者;年龄5-13岁;双眼最佳矫正视力相差不超过2行;屈光参差度数小于1.00 D;无显性外斜视及内斜视等眼位异常;采用终版视疲劳量表[11-12]评估患者视疲劳症状,量表总得分越高提示患者视疲劳程度越重;至少满足1项视功能检查异常体征者(表1、2)[13-15];能够配合视功能检查及训练且完成随访者。排除标准:弱视;未矫正的屈光不正;干眼;阅读障碍[16];眼部器质性病变;眼部外伤史;眼部手术史;全身性疾病史;精神类疾病史。本研究遵循«赫尔辛基宣言»并经医院伦理委员会审核批准(伦理号:20230099)。所有研究对象监护人均已知晓各项检查及训练事项,取得研究对象监护人的知情同意并愿意配合视觉训练治疗。

1.2方法

1.2.1检查方法

客观屈光度检查:使用1%盐酸环喷托酯滴眼液对所有患者行睫状肌麻痹验光,先使用表面麻醉剂(盐酸丙美卡因滴眼液)减少1%盐酸环喷托酯滴眼液刺激作用,5 min后使用1%盐酸环喷托酯滴眼液,间隔10 min点一滴,共点3次,瞳孔直径大于6 mm或瞳孔对光反射消失代表睫状肌麻痹完全。在半暗室环境下进行检影验光。主觉验光:等待3-5 d睫状肌麻痹及瞳孔恢复正常后采用综合验光仪测定屈光不正度数,获得最佳矫正视力的最正度数,视力相差2行以内者进行双眼平衡矫正,得到最终屈光度,采用等效球镜度(spherical equivalent,SE)表示。 在以上屈光矫正基础上,采用综合验光仪进行以下视功能检查:(1) Worth 4点灯检查双眼同时视功能;(2)Von-Graefe法测量远距离隐斜和近距离隐斜;(3)正、负融像范围采用全自动综合台内置旋转棱镜,双眼同时增加底朝内或底朝外的棱镜,分别测量远、近距离水平方向的正、负融像范围,记录模糊点、破裂点和恢复点;(4)调节性集合与调节比值(accommodative convergence/accommodation,AC/A)的测量,在加+1.00、-1.00 D的基础上分别测量近距离隐斜视,取两次差值,得到梯度法AC/A值;(5)采用移近法观察调节视标测量双眼集合近点,记录破裂点和恢复点;(6)负镜片法测量单、双眼调节幅度;(7)采用综合验光仪内置±0.50 D交叉柱镜,配合近交叉视标测量调节反应(binocular cross-cylinder,BCC);(8)负相对调节(negative relative regulation,NRA)和正相对调节(positive relative regulation,PRA)采用双眼前同时加正、负球镜的方法;(9)单、双眼调节灵活度使用±2.00 D翻转拍,配合20/30视力卡。视觉训练1 mo(训练4次)和3 mo(训练12次)后,分别对上述指标进行复查。以上检查均由一名经验丰富的验光师完成。

1.2.2训练方法

原配戴眼镜屈光度数不合适者,给予麻痹睫状肌验光更换合适眼镜,并要求在日常生活及检查和训练时配戴。在我院视光中心每周1次视觉训练,每次约45 min。具体训练方法包括Brock线、翻转拍、远近字母表、偏振立体图、鱼骨卡、同视机、红绿固定矢量图、红绿可变矢量图、单侧倾斜立体镜、裂隙尺、卡尔卡片、红绿阅读单位及眼动相关训练等。根据双眼视功能检查分析结果及视疲劳情况参考标准个性化制定训练方案,每个患者均涉及到调节和融像训练。

统计学分析:采用统计学软件SPSS 26.0对数据进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态分布检验,正态分布的数据资料用表示,偏态分布的数据资料用M(P25,P75)表示。训练前、后视功能情况比较采用Wilcoxon符号秩检验;不同屈光度组视功能参数比较采用Kruskal-WallisH检验;采用配对样本t检验比较视觉训练前和视觉训练1 mo后第1次复查时视疲劳症状问卷调查表评分。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

本研究共纳入患者57例114眼,年龄5-13(8.25±1.94)岁。57例患者中68.4%(39/57)存在调节不足;集合不足者占73.7%(42/57),其中同时伴有调节不足者占35.1%(20/57)。15例NRA降低,25例PRA降低,24例AC/A值异常。17例近距离水平隐斜异常,25例远距离水平隐斜异常;单眼调节灵活度异常者占96.5%(110/114),双眼调节灵活度异常者占52.63%(30/57)。根据训练前屈光度分组,低度近视≤-3.00 D,低度远视≤+3.00 D,正视-0.25-+0.50 D。低度近视患者30例(SE:-1.99±1.22 D),低度远视患者3例(SE:+1.01±0.13 D),正视患者24例(SE:+0.25±0.11 D)。所有患者完成训练1 mo后的视功能检查,31例患者完整完成训练前及训练1 mo后的视疲劳量表问卷;29例患者完成训练3 mo后的视功能检查,3例患者完成训练3 mo后的视疲劳量表问卷。

2.2训练1 mo复查视功能变化情况

患者视觉训练1 mo后,集合近点及近距离隐斜度数均明显低于训练前,差异具有统计学意义(Z=-2.549,P=0.01;Z=-1.374,P=0.04);单眼及双眼调节灵活度均明显增加,差异均具有统计学意义(Z=-6.305、-6.446、-4.178,均P<0.001);左眼和右眼调节幅度,NRA及PRA均明显改善,差异均具有统计学意义(Z=-4.823、-4.801、-2.829、-3.461,均P<0.01),见表1。

2.3训练1 mo与训练3 mo视功能参数比较

集合近点,单眼及双眼调节灵活度,左眼和右眼调节幅度,NRA、PRA及近距离隐斜度数在视觉训练3 mo后与训练1 mo后复查比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2;训练1 mo后部分视功能参数大幅提高,但未完全恢复正常,训练3 mo后部分视功能基本恢复正常。

2.4训练前及训练1 mo后不同屈光度组视功能参数比较

训练前及训练1 mo后,低度近视组、低度远视组及正视组视功能参数比较,差异无统计学意义(均P>0.05,表3、4)。

表1患者训练前与训练1 mo复查时视功能参数比较M(P25,P75)

表2患者训练1 mo后与训练3 mo后视功能参数比较M(P25,P75)

表3训练前不同屈光度组视功能参数比较M(P25,P75)

表4训练1 mo后不同屈光度组视功能参数比较M(P25,P75)

2.5视觉训练1 mo后视疲劳症状改善情况比较

视觉训练前与视觉训练1 mo后,31例患者视疲劳量表得分分别为26.00±6.77、19.57±8.90分,差异具有统计学意义(t=9.45,P=0.02)。因视疲劳量表年龄较小的儿童无法完全理解,邀请患者监护人及患者共同完成视疲劳量表,训练前及训练后1 mo两次完整完成视疲劳量表的儿童共31例。视觉训练3 mo后复查的29例中仅3例完整完成视疲劳量表,因此未统计视觉训练3 mo后量表情况。

3、讨论

随着现代化生活学习方式的改变,越来越多以学习注意力不集中、眼部疲劳、眼部酸胀等视疲劳症状为主诉的儿童在我院视光门诊就诊,在排除其他疾病,行相应视功能检查后诊断为视功能异常伴视疲劳,对这部分儿童进行个性化视觉训练,大多取得了较好的训练效果。调节功能异常、大度数隐斜视、聚散功能异常、调节聚散冲突以及单眼视力低下或单眼抑制等非斜视性双眼视功能异常通常较为隐蔽[17-18],儿童语言表达能力有限,视功能检查配合程度不佳,相较成人更难诊断及治疗。本研究选取了57例训练较为完整的患者数据分析,发现这些患者存在多项调节和集合功能异常,导致调节和集合关系不平衡,从而引发视疲劳。在针对性视觉训练1 mo后视功能均明显改善,其中以调节幅度、调节灵活度、NRA、PRA、集合近点及近距离隐斜视改善最为显著。

本研究部分集合不足的儿童中,同时存在调节功能异常(调节幅度或调节灵活度降低),其他研究中也报道了集合不足通常伴随调节幅度的降低[19-20],因调节与集合联动的特点,近距离用眼需要保留正相对集合的储备,集合不足时,患者必须动用正性融合储备来补偿以维持双眼单视,当正性融合储备不足时,视近过量便产生视疲劳症状[21]。在训练过程中针对调节与集合均异常的患者进行调节与集合的配合训练。本研究患者训练后NRA及PRA均提高,表明视觉训练有助于患者调节储备能力的增加,使其更加适应近距离学习用眼,减轻因调节储备不足造成的视疲劳。与既往研究相似,Scheiman等[22]观察12例12-17岁调节及集合异常的儿童在接受基于办公室的集合/调节训练治疗(office based vergence/accommodative therapy,OBVAT)后,10例的调节与集合等视功能显著提高。美国集合不足治疗小组研究报告也指出视觉训练可以有效改善患者的调节和集合功能[23-25]。Chang等[26]也认为对于视功能伴视疲劳异常儿童给予相应的视功能训练,能够提高调节与集合功能,提升双眼视觉系统的适应并应用能力,从而缓解双眼视功能异常引起的视疲劳。

视觉训练1 mo后视功能检查与训练前相比,远距离隐斜度数及BCC无显著改善,该结果与既往研究[15,27]结果一致。因经过屈光矫正后的双眼在观察远处物体时,并不需要动用调节,主要通过正、负融像来调控眼位进而更好地观察远处物体,进行眼位检查时需要打破被检查者的双眼融像,因此,训练前、后的远距离隐斜视并没有表现出明显的差异。BCC的测量主要检查患者观察近距离物体时的调节准确度,与视疲劳症状无必然联系,这种调节准确度是大脑对模糊像的反应能力,这个过程大脑短期内无法改变之前本身存在的记忆,需要长期训练并建立正确的链接[28],因此,研究观察这种反应能力在后期的视觉训练中是否会得到改善对于视觉训练具有重要意义。

本研究中患者视觉训练3 mo复查时的双眼调节幅度及正、负相对调节和近距离隐斜与训练1 mo时相比较均无统计学意义(P>0.05),表明患者在训练1 mo后相应视功能已明显改善,视觉训练3 mo时,各项视功能基本恢复正常,与既往Jenewein等[29]研究结果相似,Jenewein等[29]对205例9-14岁出现症状性集合不足的儿童进行集合/调节对症训练,发现视功能改善最明显发生在视觉训练的第4 wk,但随着训练的继续,视功能仍在提高,直到12 wk达到正常。Chang等[26]也发现集合近点等视功能在训练12 wk时基本达到正常,与我们的结果相似,但随着训练的持续(7-12 wk),患者的依从性逐渐降低,训练完成率也逐渐降低[22]。儿童人群由于学习压力、时间问题以及配合程度不佳等原因通常不能进行规律的视觉训练,在视疲劳症状得到改善后很多患儿放弃继续训练。本研究仅50.9%的患者完成了3 mo的训练及训练后复查,大部分患者在视觉训练1 mo后第1次复查发现症状有所缓解,便未再按时继续训练。

本研究患者根据屈光度分组,包括低度近视组、低度远视组和正视组,三组患者训练前及训练后视功能相比较均无统计学差异,提示低屈光度的视疲劳儿童视觉训练疗效不受屈光度的影响。可能因低度屈光不正及正视患者所用的调节能力与调节需求基本一致,本身并无明显的眼位差异。该结果与既往有关成人视功能异常研究相似,对高度近视到中度远视的视功能异常成人进行视觉训练,认为视觉训练效果不受屈光度的影响[15]。

本研究患儿在接受视功能训练1 mo后,参与视疲劳量表调查的31例患者量表评分明显降低,具有统计学意义(P<0.05),训练后视疲劳症状明显改善。该调查量表语言简单易懂,符合患者真实的生活情境,儿童较容易完成,但该量表主要适用于成人,本研究患者与监护人共同完成量表调查,量表的适用性是否会对结果造成影响需进一步讨论。 视功能异常伴视疲劳儿童常常出现学习注意力不集中,易被家长和老师误解,临床工作中对于视疲劳的儿童患者,在除外非视功能异常所致视疲劳病因后,应在屈光矫正后行全面的视功能检查。儿童视功能异常伴视疲劳患者在规律训练1 mo后视功能明显提升,视疲劳症状改善,一定程度提示我们儿童视功能的可塑性较高。本研究不足之处在于样本量较少,低度远视组仅3例,我们需要扩大样本量进一步观察分析。该研究仅为自身对照回顾性研究,采用非儿童视疲劳量表,可能均会对结果产生一定影响,因此更多地关于儿童视功能异常伴视疲劳与双眼调节及集合等的关系需要进一步研究。

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基金资助:西安市儿童医院院级青年项目(No.2023D15)~~;

文章来源:梁娇娇,林萍,么大勇,等.视觉训练改善儿童视功能异常伴视疲劳的疗效分析[J].国际眼科杂志,2024,24(09):1486-1490.