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创伤性颅脑损伤患者发生急性呼吸窘迫综合征危险因素及预后分析

2024-09-04 42 上传者：管理员

摘要：目的探讨严重创伤性颅脑损伤(sTBI)后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生的危险因素并对患者预后进行分析。方法回顾性纳入2018年1月至2024年1月解放军东部战区总医院单纯性sTBI患者共328例，根据受伤后7 d内是否出现ARDS分为ARDS组(107例)和非ARDS组(221例);对患者一般信息(年龄、性别、吸烟情况、糖尿病、高血压等)、创伤程度[头颅简明损伤评分(AIS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、输血及血小板输注情况]以及相关血生化指标[包括碱剩余(BE)、血肌酐(SCr)、尿素氮、降钙素原(PCT)等]采用单因素和多因素法评估sTBI发生ARDS的危险因素，绘制风险预测模型，并对患者预后进行分析。结果几乎所有sTBI患者出现ARDS的时间都是在损伤后7 d内，年龄>55岁、血糖、 PCT水平、休克、输注血小板>10 U、GCS评分、血清BE<-6 mmol/L、SCr及血尿素氮组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>55岁、GCS低评分(<8分)、休克、输注血小板>10 U、血PCT≥10.01μg/L是sTBI后ARDS发生的危险因素，ARDS组患者病死率(61.5%vs. 26.4%)、平均住院时间(d:14.8±3.4 vs. 11.4±3.6)、机械通气持续时间(d:11.6±2.8 vs. 7.8±2.1)等均高于未出现ARDS组(P<0.05)。结论 GCS低评分(<8分)、年龄>55岁、输注血小板>10 U、休克、血PCT≥10.01μg/L是sTBI后ARDS发生的独立危险因素。对存在高危因素患者应早期识别、及时联合干预，有可能降低并发症的发生，改善患者预后。

关键词：
休克
创伤性颅脑损伤
危险因素
急性呼吸窘迫综合征
降钙素原
预后
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严重创伤性颅脑损伤(severe traumatic brain injury, sTBI)是临床常见急危重病，其病死率和致残率高，严重威胁患者生命[1]。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是指由各种原因引起的肺内血管通透性增加、水肿、通气/血流比例失调等为表现的急性呼吸衰竭。据报道，超过40%的sTBI患者合并ARDS,而ARDS的发展是导致患者死亡的关键独立因素，且与存活患者长期的神经功能恶化有关[2]。因此，了解sTBI患者发生ARDS的危险因素，在临床救治过程中尽早干预，对于改善患者预后至关重要。本研究通过对单纯性sTBI患者临床资料进行回顾性分析，用单因素和多因素分析的方法探讨其发生ARDS的危险因素，并进行预后分析，以期达到在处理原发疾病的同时早期预测ARDS并采取针对性治疗，提高sTBI救治成功率。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2024年1月解放军东部战区总医院的单纯性sTBI患者，共328例，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，头颅简明损伤评分(AIS)>3分，根据受伤后7 d内是否出现ARDS分为ARDS组(107例)和非ARDS组(221例)。两组患者其他一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，伦理批号为2021DZSKT-YBB-014。纳入标准：①有创伤史，受伤至入院就诊3 h内，症状体征、头部影像学检查证实为sTBI,且年龄>18岁；②GCS评分3～8分；③创伤为颅脑损伤的唯一原因，均已行气管插管或气管切开。排除标准：①合并其他部位严重损伤；②入院48 h内转院或死亡；③既往存在严重脑部疾病或1个月内脑部手术史。ARDS诊断标准：采用2012柏林诊断标准，即发病1周内新发或恶化的呼吸系统症状，肺部影像出现双肺斑片状浸润影，无法用心衰或容量超负荷解释的肺水肿症状，氧合指数200 mmHg<PaO2/FiO2≤300 mmHg或以下[3]。

1.2研究方法

所有符合纳排标准的患者，收集基础资料包括年龄、性别、吸烟、糖尿病情况；病情指标包括入院30 min内GCS及头颅AIS评分，入院12 h内血清碱剩余(BE)<-6 mmol/L情况和降钙素原(PCT)、血糖、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)及输注红细胞、血浆、血小板情况，以及是否有休克情况，分析sTBI患者发生ARDS的独立影响因素。

1.3统计学处理

采用SPSS 26.0对数据进行统计处理，计量资料统计分析前均采用Kolmogorov-Smirnov检验(K-S检验)进行正态性检验，符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，组间比较采用两样本Mann-WhitneyU检验。计数资料用率(%)表示，组间比较采用卡方(χ2)检验。采用多因素Logistic回归分析对sTBI患者发生ARDS的独立影响因素进行分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估ARDS发生风险。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料及临床特征比较

在所有纳入研究的328例sTBI患者中，ARDS组患者107例，其中男性75例，女性32例，男女比例2.34∶1,>55岁患者83例；非ARDS组患者221例，其中男性178例，女性43例，男女比例4.14∶1,>55岁患者138例，两组性别差异有统计学意义。根据ARDS柏林诊断标准，在107例sTBI患者中，轻度ARDS 23例(22%),中度ARDS为56例(52%),重度ARDS为28例(26%),几乎所有sTBI患者出现ARDS时间均在损伤后7 d内。

2.2 sTBI患者发生ARDS单因素分析

单因素分析显示，两组年龄>55岁、GCS评分、输注血小板>10 U、休克、血清BE<-6 mmol/L、血糖、血PCT、SCr、BUN比较差异有统计学意义(P<0.05),两组头颅AIS评分、吸烟史、血红蛋白等比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

注：sTBI为严重创伤性颅脑损伤，ARDS为急性呼吸窘迫综合征，GCS为格拉斯哥昏迷评分，AIS为简明损伤评分，BUN为尿素氮，SCr为血肌酐，PCT为降钙素原，BE为碱剩余；*P<0.05

表1两组sTBI患者一般资料及相关指标单因素分析

2.3 sTBI患者发生ARDS多因素Logistic回归分析

将单因素分析两组比较差异有统计学意义(P<0.05)的变量：年龄>55岁、GCS评分、输注血小板>10 U、休克、血清BE<-6 mmol/L、血糖、血PCT、SCr、BUN作为自变量X(否=0,是=1),以是否发生ARDS为因变量Y(否=0,是=1),经多因素Logistic回归分析后发现，GCS低评分(<8分)、年龄>55岁、血小板输注>10 U、休克、血PCT≥10.01μg/L是sTBI患者发生ARDS的独立危险因素。血PCT水平高的患者发生ARDS的风险是PCT水平正常患者的4.561倍(OR=4.561,95%CI2.420～8.062),休克患者发生ARDS的风险是未合并休克患者的3.177倍(OR=3.177, 95%CI2.054～6.568),GCS评分较低的患者发生ARDS的风险是评分较高患者的2.357倍(OR=2.357,95%CI1.114～3.576),年龄>55岁患者发生ARDS的风险是年龄<55岁患者的1.516倍(OR=1.516,95%CI1.068～2.152),早期输注血小板>10 U的患者发生ARDS的风险是未输注血小板患者的1.772倍(OR=1.772,95%CI0.652～1.247)。见表2。

表2 sTBI患者发生ARDS多因素Logistic回归分析

2.4 sTBI患者发生ARDS的列线图预测模型建立

将GCS评分、年龄>55岁、血小板输注、合并休克和血PCT水平绘制列线图，见图1。

根据列线图可以得到每一项影响因素的对应分数，即GCS<8分为84.58分，年龄>55岁为52.68分，血小板输注>10 U为52.46分，合并休克为91.67分，PCT≥10.01μg/L为94.48分，将每一项分数累计相加即为sTBI发生ARDS的预测概率。

2.5 Logistic回归模型发生概率预测评价

根据建立的模型，对328例严重颅脑损伤患者ARDS发生概率进行预测，以预测概率0.5为判别分界点，绘制ROC曲线和计算ROC曲线下面积(AUC)。该风险预测模型AUC为0.744(P=0.0002),95%CI0.6328～0.8554。见图2。

图1 sTBI患者发生ARDS风险列线图预测模型

图2 sTBI发生ARDS预测模型的ROC曲线

2.6两组患者的临床预后情况分析

ARDS组与非ARDS组患者病死率(61.5% vs.26.4%)比较差异有统计学意义(P<0.05),平均住院时间(d: 14.8±3.4 vs.11.4±3.6)、机械通气持续时间(d: 11.6±2.8 vs.7.8±2.1)高于非ARDS组(P<0.05)。见表3。

表3两组sTBI患者临床预后分析

3、讨论

ARDS是sTBI患者常见并发症，且多发生在受伤后一周内，病情进展迅速，具体发病机制未明，目前临床上也缺乏有效防范和早期识别ARDS指标及方法[4-5]。Ali等[6]报道，ARDS的发生与STBI患者较差的神经功能预后及较高的病死率相关，与未发生ARDS的STBI患者相比，合并ARDS的患者致残致死率高1.5～2.0倍。

本研究采用单因素和多因素分析结果证实，GCS低评分(<8分)、年龄>55岁、输注血小板>10 U、休克、血PCT≥10.01μg/L是单纯sTBI发生ARDS的独立危险因素，提示在临床上遇到高龄、重度颅脑损伤、休克或术中输注血小板及炎症控制不佳等情况，要警惕出现ARDS。

Dias等[7]报道，颅脑损伤的严重程度与出现ARDS的发生呈正相关，其机制可能是由于严重的颅脑损伤导致颅内压升高，诱发的血儿茶酚胺水平急剧升高，作用于肺血管床，肺动脉压增高，同时诱发剧烈的炎症反应，导致ARDS的发生。本研究结果也证实，低GCS评分的患者出现ARDS的机率更高。

年龄因素在sTBI中尚无定论。Komisarow等[8]研究认为，年轻的患者更易出现ARDS,认为年轻人应激反应更强烈。亦有研究[9-10]认为，高龄患者免疫力低，肺顺应性降低，更易发生肺部感染，增加ARDS的发生风险。本研究对>55岁的患者进行年龄分层研究发现，老年人群更易出现ARDS,其原因可能是这部分人群常常伴有慢性阻塞性肺疾病或长期吸烟史，肺组织顺应性低，更容易出现肺部感染扩散，从而出现ARDS。

近年来，输血相关急性肺损伤引人关注[11]。有研究[12-13]报道，短期大量输注血制品可引起肺部炎症细胞异常激活及炎症相关介质分泌亢进，从而导致毛细血管及肺实质损伤，诱发ARDS。本研究也发现，输注血小板>10 U是ARDS的独立危险因素。Peralta等[14]对3 244例创伤患者分析后发现，接受大剂量血小板输注的患者呼吸机相关性肺炎及切口感染率、多器官功能衰竭发生率明显高于未输注血小板组。另外，也有报道[15]认为，应激状态下，大剂量输注血小板可能会诱发肺中的血小板隔离现象发生或导致自身血小板功能障碍，从而对机体免疫反应带来不利影响。但在出现严重颅脑损伤后，为控制失血性休克或异常凝血状态，临床常常需要输血或专门输注血小板纠正，这是抢救患者所必须，如何在输注血制品同时兼顾可能的副作用，尚需更多的实践治疗探索。

PCT是一种特异性细菌感染与非细菌感染鉴别诊断的有效指标[13]。但在颅脑损伤患者中研究不多，对211例sTBI患者进行多参数分析后发现，PCT也是一种独立的有效预测病情进展的因子[14]。而Sun等[16]最近的研究也证实了这一点。本研究对两组患者的PCT水平分析发现，高PCT水平的sTBI患者发生ARDS的机率更高，与之前的研究一致。

研究证实，休克是sTBI后发生ARDS的危险因素，原因可能是休克状态下造成机体肺部微循环灌注下降，以及缺血再灌注损伤，均是ARDS发生的重要原因[17]。本研究也证实了休克是sTBI发生ARDS的高危因素。

综上所述，本研究认为，GCS低评分(<8分)、年龄>55岁、输注血小板>10 U、合并休克、血PCT≥10.01μg/L是sTBI患者发生ARDS的独立危险因素。因此，在临床实践中，尤其是高龄患者，应注意血小板制品的合理运用时机及积极的炎症控制，对于提高sTBI患者救治成功率有重要临床参考价值。但由于本研究为回顾性研究，存在病例数不多，非同一治疗团队的治疗水平和数据偏倚等缺点，相关变量分层研究还不够深入，尚需扩大样本及优化流程来进一步验证。

参考文献:

[5]李若寒,李佳媚,任佳佳,等.急性呼吸窘迫综合征中炎症和凝血的交互作用[J].中国急救医学,2023,43(9):752-757.

基金资助:江苏省自然科学基金(BK20211136);联勤医学重点专科(LQYXZDZK010);

文章来源:赵扬,袁雪丰,张炜,等.严重创伤性颅脑损伤患者发生急性呼吸窘迫综合征的危险因素及预后分析[J].中国急救医学,2024,44(09):765-769.