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床旁肺脏超声对新型冠状病毒肺炎的应用价值

2021-08-27 615 上传者：管理员

摘要：目的探讨床旁肺脏超声对新型冠状病毒肺炎患者评估的临床应用价值。方法经病毒核酸检测确诊新型冠状病毒肺炎患者40例分别行胸部CT检查及床旁肺脏超声检查(24 h内),比较床旁肺脏超声检查和胸部CT检查诊断阳性率的差异。结果胸部CT检出38例阳性病例,检出阳性率95%;床旁肺脏超声发现36例阳性病例,包括胸膜线异常者32例,B7线8例,B3线36例,碎片征15例,瀑布征28例,肺组织肝样变2例,胸腔积液3例。超声检出的准确性90%、敏感性92%、特异性50%、阳性似然比18%。结论床旁肺脏超声对新型冠状病毒肺炎患者病情进展及转归评估有一定的临床价值,是床旁及时、便捷、实时评估新型冠状病毒肺炎患者病情变化不可或缺的检查手段之一。

关键词：
床旁
新型冠状病毒肺炎
肺部超声
超声检查
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新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）是一种急性感染性肺炎，其病原体是一种先前从未在人类中发现的新型冠状病毒，该病起病急、进展快、并发症多、病死率高，其潜伏期具有传染性，人群普遍易感，其爆发流行已成为严重影响我国乃至世界的一项公共卫生事件[1]。因此，及时准确地了解患者肺泡-间质的水肿进展情况对于临床医师采取相应及时、正确的治疗方案至关重要。然而，重症且传染病患者外出接受CT检查具有一定的限制，不便临床医师及时掌握患者病情进展情况，床旁肺脏超声具有方便、快捷、安全、可重复性强且易进入隔离区等特点，具有很强的替补性。近年来肺部超声的应用日趋广泛，但是对于一种新发病毒感染的COVID-19患者，肺脏超声表现有别于以往细菌性肺炎，本文通过分析40例COVID-19患者的肺部超声表现，结合同期胸部CT改变对照研究，进一步明确肺部超声对新型冠状病毒肺炎的病情发展及转归评估的临床价值。

1、资料与方法

1.1研究对象：

2020年2月12日至2020年3月10日收治于宁夏第四人民医院（新型冠状病毒肺炎定点医院）隔离病房经病毒核酸检测阳性患者40例，年龄9～75岁，其中男性23例（9～75岁），女性17例（25～69岁）。

1.2检查仪器：

采用Wisonic-Clover60（华声-便携氏彩超仪），高频线阵探头，频率4～10 MHz，腹部凸阵探头，频率（3～5)MHz，心脏相控阵探头，频率（2～5)MHz。

1.3检查方法：

患者仰卧及侧卧位检查，危重症患者仅采取仰卧位。以经过胸骨角垂直于中轴的直线和腋前线、腋后线将每侧胸分成前胸上、下区（1、2区）、侧胸上、下区（3、4区）、后背上、下区（5、6区），双胸共12区，逐区沿肋间隙纵、横切面扫查，观察患者肺部各区胸膜是否异常、B线分布情况、有无碎片征、肺组织肝样变以及胸腔积液等。检查者进入隔离病房严格按照三级防护原则做好防护和仪器探头的消毒措施，项目检查结束，检查者独立隔离14 d。

1.4肺脏超声观察指标：

(1)正常肺的超声表现：胸膜线：由胸膜的脏层、壁层回声反射形成，正常光滑、清晰，厚度<0.5 mm[2]。A线：当超声波遇到胸膜肺界面多重反射后由于混响效应产生平行于界面的强回声线。(2)肺炎的超声表现：胸膜线：增粗、增厚（厚度>0.5 mm）、不光整、回声可中断。B线：当肺泡、间质的炎性渗出累及脏层胸膜使得脏层表面出现液-气、组织-气声学界面，超声波激励后产生振铃伪像效应，呈镭射状不衰减的强回声线直达屏幕远方。一般将B线又分为B7和B3线，B7线（两条相邻B线间距约7 mm，其间距与肺小叶解剖间隔距离基本-致）代表增多的液体渗出至小叶间隔。B3线（两条相邻B线的间距约3 mm，肺泡直径约2～3 mm）表明肺泡水平的液体聚集[1]。瀑布征：当渗出加重，超声显示密集融合的B线难以区分计数遍布整个视野，形如瀑布。碎片征：当近包膜下局部肺泡渗出增多含气量减少时形成实变区，其周围可夹杂有部分充气的肺泡、支气管气影形如碎片。肺组织肝样变：当碎片征累及肺段或叶时超声显示呈肝回声样改变，可伴有支气管充气征。胸腔积液：胸腔内可探及游离无回声区。本研究以超声视野内见3条以上B线为有临床意义[3]。

1.5统计学方法：

采用Excel对数据进行分析，胸部CT检查和床旁胸部超声检查2组间比较采用McNemar检验分析研究，以P<0.05为差异有统计学意义，并计算准确性、敏感度、特异度、阳性似然比。

2、结果

40例经病毒核酸确诊COVID-19患者中，胸部CT检查38例阳性，检出阳性率95%；床旁肺脏超声发现36例阳性病例。

床旁肺脏超声发现32例胸膜线异常（80%），表现胸膜增厚、不光整，部分可见回声中断现象（图1），少数胸膜下见局限性条索状游离无回声区（图2），结合CT发现均为较重渗出患者。B3线36例（90%），胸部CT呈近胸膜下磨玻璃样改变，8例患者中并发B7线（20%）（图3），未见单独存在B7线病例。瀑布征28例（70%）（图4），碎片征15例（38%），高频或凸阵探头均可显示，呈楔形或不规则形（图5,6），伴或不伴支气管充气征。肺组织肝样变者2例（5%），均见于危重症患者（图7），胸腔积液3例（8%），一般呈微少量，见于危重症患者（图8）。胸部CT检查和床旁胸部超声检查2组间比较结果为χ2=1.00,P>0.05,2组检查在诊断上差异无统计学意义，见表1。且床胸部超声诊断的准确性为90%、敏感度为92%、特异度为50%、阳性似然比为18%。

表1胸部肺脏超声检查与胸部CT成像结果比较

3、讨论

有研究发现肺部超声对肺水肿、肺实变、胸腔积液等的诊断敏感度和特异度均高达90%～100%[4]。且肺水肿的超声表现早于胸癌X线片，诊断准确率远远超过体检和床旁胸部X线片，还有床旁肺脏超声更方便、快捷、安全、有效[5,6]。本研究显示肺脏超声诊断的准确度90%、灵敏度92%均较高，但特异度较低为50%，可能与研究样本量少有关。近几年来，肺部超声得到了快速发展，临床应用也越来越广泛[7,8,9]，尤其得到了急危重症科室的高度重视。SARS-Cov-2直径平均约120 nm（细菌则以微米为计量单位），因此病毒颗粒能吸入至细末支气管和肺泡，导致COVID-19患者的病变多分布于胸膜下的终末端肺泡。其尸检病理表明病变肺泡呈弥漫性损伤，伴随细胞纤维黏液性渗出引起肺实变[10]。在CT上表现为双侧肺周边或近胸膜处的磨玻璃影，胸腔积液少见。

由此可见，其病理特点表明本病更有利于肺部超声显示，更适宜于超声监测和评估。本研究分析了40例COVID-19患者的肺部超声表现，肺部超声提示阳性征象者36例，检出阳性率约90%，与胸部CT对比有很高的一致性，超声提示阴性4例，结合CT发现1例胸部CT正常，另3例病灶较小、单发且为较肥胖患者（图9），受多种因素影响未能显示异常征象。

图1胸膜线增厚（黑色箭头）、不光整并回声中断（红色箭头）

图2箭头示胸膜下局限条状积液

图3同一切面不同肋间隙B3线（单箭头）和B7线（双箭头）

图4箭头区示瀑布征；

图5箭头区示胸膜下碎片征，其内可见支气管充气征

图6箭头区示高频探头胸膜下碎片征，呈楔形

图7测量区域示为肺实变，类似肝脏回声

图8测量线区示左侧少量胸腔积液

图9胸部CT箭头区示左下肺背段单发渗出的磨玻璃影

通过COVID-19患者超声表现分析结果发现，本类患者超声表现有一定的特点，有别于以往细菌性肺炎超声表现。首先，病灶散在分布，单叶或双叶多灶多见，常以下叶为主并累及胸膜，以B3线或密集B3线为主（普通型患者仅以B3线为主），瀑布征常见（见于重症、危重征患者），超声表现也符合本病病理解剖特点———以肺泡弥漫性损伤伴细胞纤维黏液性渗出，B3线正好反映肺泡型肺水肿改变。单独B7线少见，常伴随B3出现，在危重症患者病程吸收期可见，这可能由于危重症患者病程长，炎性渗出累及到间质后改变，另外，密集B3线会掩盖B7线可能并存也无法显示。其次，胸膜线常增厚、不光滑，回声中断及胸膜下有时可见局限性微少量积液等，此时肺滑动征减弱或基本消失，见于重症、危重症患者。再次，胸膜下常见碎片征或实变区，也见于重症、危重症患者。另外，COVID-19患者引起胸腔积液者少见，于重症、危重症患者病程后期所见，一般呈微少量。

综上所述，肺部超声能够依据B7线、B3线、瀑布征、碎片征、肺组织肝样变、胸腔无回声区以及胸膜回声改变等征象来准确判断肺水肿改变的轻重程度、肺实变的范围、胸腔积液的量以及累及胸膜的程度。能够对确诊COVID-19患者肺部渗出的进展、转归情况准确及时的监测和评估，尤其对本病具有高传染性且危重症的患者不便外出CT检查，胸部超声是不可或缺的检查手段。况且本病起病急，病情变化迅速，治疗时效性要求高，早期及时采取措施可能是救治成功的关键，但是在三级防护下临床医生无法完成听诊及有效查体，不便医师及时掌握患者病情进展情况，床旁肺脏超声具有方便、快捷、安全、无辐射、可重复性强、动态、便携等特点，能为临床迅速提供可靠准确的信息及诊断，有助于临床医师及时采取措施、快速制订合理的治疗方案，提高患者抢救成功率、降低病死率。

参考文献：

[1]国家卫生健康委能力建设和继续教育中心,中国医学装备学会超声装备技术委员会战创伤和急重症超声专业委员会,中国医学装备学会超声装备技术委员会远程及移动超声专业委员会.新型冠状病毒肺炎重症超声应用专家共识(战时应急稿)[J].中国急救医学,2020,40(3):311.

[2]李亮,刘桂英,苏瑛,等.肺脏超声检查在新生儿肺炎的疗效评估中的应用价值J.中国超声医学杂志,2019,35(2)113-22.

[3]杨勇,王臻,杜虹,等.肺部超声在甲型H7N9流感重症肺炎中的应用[JU/CD).中华医学超声杂志(电子版),2019,16(1)/7276.

[4]李虹,李一丹,朱维维,等.高频胸膜肺超声对呼吸困难患者肺部疾病的诊断价值:与CT对照研究[J].中华超声影像学杂志,2016,25(4):305-308 .

[6]张玉坤,杨建平,陈军.床边超声快速诊断和治疗H7N9感染重度急性呼吸窘迫综合征后胸腔积液或气胸[J].中华危重病急救医学,2014,26(2):123-125 .

文章来源：兰长利,任辉,杨灵芝,蒋润喜.床旁肺脏超声对新型冠状病毒肺炎的应用价值[J].实用医学影像杂志,2021,22(04):325-327.