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成人重症新冠肺炎NT-proBNP升高患者的临床特征

2021-06-08 2765 上传者：管理员

摘要：目的:探讨入院首次血清N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）升高的成人重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的临床特征,并分析NT-proBNP是否为院内死亡的影响因素。方法:回顾性分析2020年1月22日至3月6日在武汉亚心总医院连续收治的105例成人重症COVID-19确诊病例。将患者分为NT-proBNP升高组（n=54）和NT-proBNP正常组（n=51）,分析两组的临床特征,采用多因素logistic回归分析NT-proBNP与患者院内死亡的关系。结果:与正常组相比,NT-proBNP升高组指脉氧饱和度、淋巴细胞计数、白蛋白水平更低（P <0.05或P <0.01）;更多使用抗病毒、激素及无创与有创呼吸机支持（P <0.05或P <0.01）;急性呼吸窘迫综合征、休克、院内死亡的发生率更高（P <0.01）。NTpro BNP升高为院内死亡的危险因素（P <0.05）。结论:入院首次NT-proBNP水平升高在成人重症COVID-19患者中比例较高,为成人重症COVID-19患者院内死亡的危险因素。

关键词：
NT-proBNP
临床特征
新冠肺炎
院内死亡
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新型冠状病毒引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)现已肆虐全球，造成超2000万人感染，近百万人死亡。继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为其主要死因[1]，也是重症COVID-19患者最常见的并发症[2,3]。最新研究结果表明，COVID-19死亡患者住院期间N末端B型脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)水平显著增加[4]。本研究探讨NT-proBNP与重症COVID-19患者院内死亡是否有关，现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

入选2020年1月22日至2020年3月6日于武汉亚心总医院连续收治的成人重症COVID-19确诊病例共105例，其中重型79例，危重型26例。临床诊断及分型参照中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)COVID-19确诊病例;(3)重症COVID-19患者，包括临床分型为重型或危重型。排除标准:(1)其他原因导致NT-proBNP升高者，如急慢性心力衰竭、大面积肺栓塞、严重肾功能不全(CKD4期)等;(2)临床资料不完整者。本研究符合赫尔辛基宣言原则并通过武汉亚心总医院伦理委员会批准。

1.2数据收集

入选病例所有数据均通过本院电子病历信息系统收集，具体指标包括人口学资料、基础疾病史、临床表现、入院生命体征、实验室检查、肺部CT扫描、院内治疗以及临床事件等。实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。临床事件包括ARDS、休克以及院内死亡。

1.3统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。入院首次NT-proBNP与院内死亡的关系采用多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1入院首次NT-proBNP与院内病死率的关系

在105例成人重症COVID-19患者中，男性64例，女性41例，平均年龄(64.0±13.0)岁;入院首次NT-proBNP波动在20～13167pg/ml之间，中位数为147(70,629)pg/ml;重型79例，危重型26例，院内死亡19例。死亡患者在入院时的NT-proBNP显著高于存活患者[27(294,2180)vs117(64,351)pg/ml,P<0.001]，而起病到入院时间两组无统计学差异[10(7,15)vs10(7,14)d,P=0.877]，提示入院首次NT-proBNP水平与患者院内死亡有关，且不受来院时间影响。

2.2NT-proBNP升高患者的临床特征

根据入院首次NT-proBNP是否超过其正常参考上限(125pg/ml)将入选患者分为NT-proBNP升高组(>125pg/ml,n=54)与NT-proBNP正常组(≤125pg/ml,n=51)。NT-proBNP升高组年龄、吸烟比例、高血压比例、冠心病比例、中性粒细胞计数、血清肌酐、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白T、D-二聚体水平高于NT-proBNP正常组，而指脉氧饱和度、淋巴细胞计数、白蛋白水平低于NT-proBNP正常组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组患者在肺部CT影像学改变方面表现相似，双肺感染、磨玻璃样影占比均超过90%。见表1。

2.3两组治疗与预后比较

NT-proBNP升高组抗病毒药物、激素、无创呼吸机、有创呼吸机、ARDS、休克、院内死亡比例均显著高于NT-proBNP正常组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.4患者院内死亡危险因素的logistic回归分析

在未校正情况下，入院NT-proBNP升高与院内死亡有关(OR=25.00,95%CI:3.19～195.90)。在校正相关变量后，NT-proBNP升高仍与院内死亡有关(OR=20.58,95%CI:1.23～343.02,P<0.05)，提示入院首次NT-proBNP升高是院内死亡的危险因素，不受年龄、临床病史、氧合以及肌钙蛋白等实验室检查的影响。

3、讨论

本研究发现:(1)入院首次NT-proBNP水平升高者在成人重症COVID-19患者中比例较高(51.4%)。(2)在基线资料方面，这部分患者年龄更大，吸烟及合并高血压、冠心病比例高。(3)在临床特征方面，入院首次NT-proBNP升高组患者因为缺氧情况重，更容易发生ARDS、休克;住院期间全部需要氧气治疗，使用呼吸机支持(包括无创呼吸机、有创呼吸机)比例更高;同时这部分患者因为休克发生率明显升高，也增加了其对主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合及持续肾脏替代治疗需求的可能性。(4)虽然两组患者整体住院时间相近，但NT-proBNP升高组患者院内病死率显著高于NT-proBNP正常组(P<0.001);同时多因素logistic回归分析结果显示NT-proBNP升高是成人重症COVID-19患者院内死亡的危险因素。

血浆NT-proBNP由心室肌细胞受到刺激时分泌产生[6]，它不仅是评估心源性疾病的敏感生化指标，还与ARDS严重程度、死亡率强烈相关[7]。在社区获得性肺炎患者中，NT-proBNP是病死率强有力的独立预测因素[8,9,10]。本研究发现入院首次NT-proBNP水平升高在成人重症COVID-19患者中比例较高，并且这部分患者病情更重、预后更差、院内病死率更高，结论与上述研究一致。不同的是，上述研究为病例对照研究，而本研究为回顾性队列研究，以入院首次NT-proBNP为依据来预测重症COVID-19患者院内转归，目的是更早地发现预后不良患者，及时对其进行干预治疗。

表1两组成人重症COVID-19患者基线数据比较

重症COVID-19患者血浆NT-proBNP水平升高机制目前尚不明确，归纳起来可能有以下3点原因:(1)COVID-19重症患者往往由于弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成迅速进展至严重ARDS[11]，右心功能会出现不同程度的减退，受心室前后负荷及收/舒张功能的影响，NT-proBNP水平也会发生变化[12]。(2)ARDS导致顽固且持续的低氧血症以及病毒感染引发细胞因子风暴均可造成心肌损伤[13]，心肌损伤后室壁张力会出现改变，促使NT-proBNP的合成和分泌增加。(3)新型冠状病毒感染后通过与血管紧张素转换酶相关羧肽酶(ACE2)结合，导致血管紧张素2(Ang2)的无控制释放[14]，而Ang2能进一步促进NT-proBNP的分泌[15,16]。

表2两组成人重症COVID-19患者治疗与预后比较

本研究存在一些局限性，如单中心、回顾性研究，样本量较小，观察时间短，无出院后随访，其结论还有待进一步研究证实。另外，本研究中两组危重型肺炎例数分布不均(P<0.001)，基于统计学考虑，未将肺炎分型纳入最后的logistic回归分析中，因为死亡均发生于危重型肺炎，而重型肺炎死亡为0，而在logistic回归中，单元格为0会造成数据极度偏态，从而使得logistic回归结果极不稳定而且错误，故不适合将肺炎分型纳入本研究。但其他研究表明肺炎分型与年龄、临床表现、低氧血症相关，并且在相关检查(如血常规、肝功能、肾功能、超敏C反应蛋白、D-二聚体等)方面都有所区别，本研究数据也有类似结果，且我们校正了上述与之相关的参数，可在一定程度上减少因为未纳入肺炎分型带来的影响。

综上所述，超过50%以上的成人重症COVID-19患者入院首次NT-proBNP水平升高，这部分患者年龄偏大，并发症更多，对呼吸机及其他生命支持类设备需求更大，院内病死率更高，需要采取更加积极有效的治疗。入院首次NT-proBNP水平升高是成人重症COVID-19患者院内死亡的危险因素，有助于临床判断患者病情严重程度及临床转归。

文章来源：刘波,刘心甜,付晓幸,李雪莹,蒋小燕,吴明祥,苏晞.成人重症新冠肺炎NT-proBNP升高患者的临床特征及其对院内死亡的影响[J].现代临床医学,2021,47(03):214-217+221.

基金：武汉中青年医学骨干人才培养工程(第六批)(武卫生计生通[2018]116号)