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麻杏甘石汤加味联合抗病毒疗法治疗新型冠状病毒肺炎

2021-06-08 1066 上传者：管理员

摘要：中医药抗疫病历史悠久且疗效明显。本文结合案例介绍麻杏甘石汤加味联合抗病毒疗法治疗新型冠状病毒肺炎获得满意效果,并显示麻杏甘石汤加味可减轻抗病毒治疗中患者出现的腹泻等不良反应。

关键词：
抗病毒治疗
新冠肺炎
新型冠状病毒肺炎
疫病
麻杏甘石汤
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新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）属中医学“疫病”范畴。2020年1月23日-2月3日，本院共收治13例确诊患者，采用麻杏甘石汤加味联合抗病毒治疗，患者症状缓解，轻症患者未转重型，重症患者无死亡病例，现举3例介绍如下。

1、典型病例

案例1：患者，女，56岁，2020年1月23日就诊。2d前患者无明显诱因出现发热，最高38.1℃，无畏寒，咳嗽，咳黄绿相间痰、易咳出，伴乏力。查血常规示白细胞及淋巴细胞计数正常，床旁胸部正位片检查未见异常。流行病学史：武汉人，长期居住武汉（距离华南海鲜市场约15km),2020年1月19日至广东省阳江市旅游。既往史：有高血压病史，服用药物不详，血压控制不详；否认糖尿病病史；否认药物及食物过敏史。刻下：发热，无畏寒，偶有咳嗽，咳痰、有少许黄绿色痰，伴乏力，无呼吸困难，无咽痛，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄白厚腻，脉数。体格检查：体温38.1℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血压140/95mmHg(1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度93%。辅助检查：新型冠状病毒核酸检测强阳性。胸部CT示“双肺感染，多叶病变，双侧胸膜增厚”。患者出现进行性加重低氧血症，未吸氧状态指氧饱和度88%。西医诊断：新型冠状病毒感染性肺炎重症。予抗病毒治疗：口服洛匹那韦利托那韦片250mg,2次/d。中医辨证：热邪壅肺。治法：辛凉宣肺。方予麻杏甘石汤加味：麻黄10g，苦杏仁15g，甘草10g，生石膏（先煎30min)30g，金银花15g，连翘15g，青蒿30g，豆蔻10g，肉豆蔻20g，藿香20g。4剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年1月27日二诊：患者发热反复，体温最高39.0℃，咳嗽、咳痰缓解，守方加柴胡15g、板蓝根30g，继服3剂。

2020年1月29日三诊：患者昨日开始退热，体温最高37.8℃，现体温正常。后分别于2月4、7、10日行核酸检测均示阴性。

案例2：患者，男，61岁，2020年1月27日就诊。2d前出现发热，最高38.8℃，伴畏寒、乏力、头晕，无呼吸不畅，无咳嗽、咳痰，无咽痛，无鼻塞及流涕，无腹痛、腹泻，遂至当地医院就诊，咽拭子核酸检测示“新型冠状病毒核酸检测阳性”。流行病学史：武汉人，长期居住在武汉，2020年1月23日与家人至广东阳江海陵岛旅游。既往有高血压病史，长期药物控制（血压、药物不详）。查：体温36.2℃，心率77次/min，呼吸20次/min，血压145/93mmHg。血生化示：C反应蛋白17.77mg/L。血常规示：白细胞3.84×109/L，中性粒细胞2.09×109/L，淋巴细胞0.90×109/L，单核细胞0.84×109/L，单核细胞百分数21.9%，血小板109×109/L。超敏C反应蛋白13.70mg/L。胸部CT示“右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段炎症，双肺下叶后基底段改变，考虑气血交换不良”。西医诊断：新型冠状病毒肺炎。予抗病毒治疗：口服洛匹那韦利托那韦片250mg,2次/d。1月28日予α-干扰素雾化吸入。治疗2d后，患者出现腹泻、日行三五次、呈水样，伴腹痛，泻后痛减，仍发热，体温最高38.5℃，舌质红，苔黄厚腻，脉浮数。中医辨证：热邪壅肺。治以辛凉宣肺、化湿解毒。处方：麻黄10g，苦杏仁15g，甘草10g，生石膏（先煎30min)30g，金银花15g，连翘15g，青蒿30g，板蓝根30g，蒲公英30g，水牛角30g，竹茹20g，藿香15g，豆蔻15g。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年1月30日二诊：患者体温波动在36.2～38.1℃，腹泻明显缓解，口干欲饮，仍乏力，舌淡红，少苔，脉浮数。考虑患者热邪伤阴，加之腹泻致津液受损，最终气阴两伤。守方去水牛角，加麦冬15g、黄芪30g养阴益气，继服3剂。黄芪配麦冬乃仿张锡纯玉液汤，以麦冬资中焦之液，黄芪味甘气薄主升，使麦冬借黄芪之力自中焦而升，至肺则水津四布。

2020年2月2日三诊：患者体温正常，咳嗽、乏力缓解，无腹痛腹泻。分别于2月4、7、10日行核酸检测示阴性，随访未见复发。

案例3：患者，女，60岁，2020年1月27日就诊。2d前接触新冠肺炎患者后出现发热，无畏寒，偶有咳嗽、咳痰，伴乏力，无呼吸困难，无咽痛，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻，至当地医院就诊，咽拭子新冠肺炎病毒核酸检测示阳性。流行病学史：武汉人，长期居住在武汉，2020年1月23与家人至阳江市海陵岛旅游，同行中有1人发热。既往史：否认糖尿病、高血压病等病史。查：体温38.3℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血压109/59mmHg。血常规示：白细胞5.43×109/L，淋巴细胞0.89×109/L，中性粒细胞比例73.8%。血生化检查示：C反应蛋白12.83mg/L。胸片示“考虑双肺散在炎症，请结合临床”。西医诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。予抗病毒治疗：口服洛匹那韦利托那韦片250mg,2次/d。1月28日予α-干扰素雾化吸入。经治疗后，患者体温在36.0～38.0℃波动。刻下：发热，咳嗽咳痰，乏力，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证：热邪壅肺。治以辛凉宣肺。处方：麻黄10g，苦杏仁15g，甘草10g，生石膏（先煎30min)30g，金银花15g，连翘15g，青蒿30g，桔梗15g，板蓝根30g，豆蔻10g，藿香15g，紫菀30g，款冬花15g，柴胡15g，甘草10g。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年1月30日二诊：患者体温37.8℃，咳嗽较前缓解，仍乏力，舌黯红，苔黄腻，脉数。守方去紫菀、款冬花，加水牛角30g、白术15g、黄芪30g，继服3剂后，患者体温正常。分别于2月4、7、10日行核酸检测示阴性，随访未见复发。

2、分析

《新型冠状病毒感染肺炎的诊疗方案（试行第三版）》（国卫办医函[2020]66号）将新冠肺炎分为湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱4个证型，对邪热壅肺型推荐麻杏甘石汤加减治疗。本院专家团队针对本地区临床具体情况，对麻杏甘石汤化裁如下：麻黄10g，苦杏仁15g，甘草10g，生石膏30g，金银花15g，连翘15g，青蒿30g，豆蔻10g，藿香15g，板蓝根30g。若湿邪壅盛，加肉豆蔻化湿；咳嗽者，加紫菀、白前、浙贝母止咳化痰；咽痛者加桔梗。本院新冠肺炎以老年患者为主，主要表现为发热、干咳，伴疲倦乏力，胃纳差，腹泻（可能是抗病毒药物不良反应），舌质红，苔黄白厚腻，脉弦浮数。新冠肺炎重症多见于老年患者，主要由于机体抗病能力减退，且多伴基础病。从上述3例患者症状及舌脉分析，重症患者多表现为热邪、湿热毒蕴证候，故治以宣上畅中，兼清里热。麻杏甘石汤加味方以麻黄、金银花、连翘、苦杏仁、青蒿为主，使邪从上出；豆蔻、藿香畅中化湿浊，使邪从中而解；重用生石膏清热，其色白入肺，性凉清解，最善解肌，尤宜退热。本院收治13例患者，中医药参与度为100%，其中入院即为重症者3例，经治疗无死亡病例，无轻症转重症病例。尽管本院样本量较小，但在一定程度上说明中西医结合治疗有积极的临床意义。

3、讨论

麻杏甘石汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之”。《伤寒论》区分了伤寒、中风、温病，并分别建立了纲领性条目，虽然麻杏甘石汤未出现在温病纲领性条目中，但后世医家普遍认为此汤是温病主剂。唐容川认为“冬伤于寒，春必病温，伏邪蕴酿成热，邪自内出，但初起即发热而渴不恶寒者，须于中风伤寒之外，区别为温病。治宜寒凉以解散，顺其性以导之，如麻杏甘石汤之类”。陈修园谓“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者名风温一节，未出其方，此处不治。其文略异，其实互相补充”，主张本方是治疗温病主方，指出唯“不恶寒而渴”与伤寒不同，本病有热无寒，故以麻黄汤去桂易石膏。张锡纯也认为，麻杏甘石汤为治温病之方无疑，因时常将温病和中风、伤寒混淆，未细审其发热不恶寒，而以温热误汗，误认为病已传里而误下，故仲景告诫温病应当辛凉清解，不可更行桂枝汤，宜治以麻杏甘石汤。当然，仲景所谓伤寒不同于《内经》之伤寒，亦不同于《难经》之伤寒，仲景所谓温病亦不同于《内经》之温病[1]。临证应当结合实际，有是证用是方。

疫病的治疗应遵循“因地制宜、因时制宜、因人制宜”原则。辨证论治是中医药的灵魂所在，而三因制宜是辨证论治的一种体现，不同地区、人群、气候条件下可能体现出不同的证型。广东阳江地处岭南，所收治的新冠肺炎患者以发热、口干、咳嗽、咳痰为主要症状，舌红、苔黄厚腻而干，体现为“温疫”，而部分地区的疫病却表现为“寒疫”。如辽宁地区患者侧重于“寒”[2]；山东地区患者“湿邪”贯穿于疾病发生发展始终，最终损伤阳气，也表现为寒象[3]；而广东地区的患者以湿热为主要表现[4]。这一结果可能有以下原因：(1)中国北方适值冬季，且可能伴有雨雪等天气，气候寒冷、潮湿，故见舌色淡、苔白厚腻、恶寒怕冷等一派寒湿象。阳江地处岭南，2019年12月-2020年2月气候温和，天气晴朗，故患者舌脉表现一派热象。(2)以武汉地区为例，疫病初起因条件限制，中医参与率低，患者使用抗病毒药物，有细菌感染者予抗生素，可能损伤人体阳气，故显现一派寒象。总之，疫病防治需对本地区证型进行分析，辨证施治。

参考文献：

[1]冯世纶.寒温之争主因误读传统[J].中华中医药杂志,2019,34(2):482-486.

[2]刘万里,李晓晨,张杨,等.对辽沈地区新型冠状病毒肺炎中医治疗的思考[J/OL].上海中医药杂志[2020-04-02].

[3]金妍,王新陆.山东新型冠状病毒肺炎的中医辨证治疗[J/OL].山东中医杂志[2020-04-02].

[4]高培阳,张传涛,郭留学,等.新型冠状病毒肺炎的中医证型分析[J/OLJ.中药药理与临床[2020-04-02].

文章来源：赖逸贵,范慧婕,胡业建,傅应昌,杨芳华,张为,周敦荣,王强.麻杏甘石汤加味联合抗病毒疗法治疗新型冠状病毒肺炎[J].中国中医药信息杂志,2021,28(06):114-116.

基金：广东省中医药局新冠肺炎中医药防治临床研究应急项目(2020ZYYJ18);广东省中医药局面上科研项目(20191381､20201388､20201392);阳江市科技局科研项目(2019001)