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单边双通道内镜下滑移技术治疗双节段神经根型颈椎病的临床疗效

2024-01-24 43 上传者：管理员

摘要：目的:探讨单边双通道内镜(UBE)下滑移技术治疗双节段的神经根型颈椎病(CSR)的临床疗效。方法:回顾性分析2021年4月至2022年11月采用UBE下滑移技术治疗双节段CSR患者7例；通过比较术前和术后上肢、颈部疼痛视觉模拟评分(VAS)、颈部功能障碍指数(NDI),评价该术式的临床疗效及比较手术前后颈椎曲度和手术节段关节活动度(ROM)变化。结果:7例患者平均手术时间(120.0±39.7)min;平均术中出血量(24.3±14.0)mL;平均住院时间(4.3±0.8)d。术前平均VAS由(6.7±0.8)分降至术后末次随访的(1.7±0.5)分，术前平均NDI由(59.7±7.0)%降至术后末次随访的(10.7±1.7)%,(P<0.05)。颈椎曲度、手术节段ROM在术后1个月及末次随访时均与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。按照MacNab标准，本组7例患者末次随访时，优4例、良3例，优良率100%。7例患者均顺利完成手术，术后无脑脊液漏、肌力下降、术口感染、硬膜外血肿等严重并发症。结论:UBE下滑移技术是治疗双节段CSR疗效理想且安全的术式。

关键词：
CSR
单侧双通道脊柱内镜
双节段神经根型颈椎病
微创手术
椎间盘摘除技术
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随着人口老龄化的加剧，中老年人中双节段的神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)有较高的发病率，患者因连续两节段椎间盘突出或伴有钩椎关节增生、关节突肥大、神经根管狭窄导致神经根受压出现颈神经根分布区域的麻木、疼痛、无力等症状，其保守治疗效果有限，通常需要手术治疗[1]。传统的颈椎前路手术如颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)和颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术(anterior cervical decompression and fusion, ACDF)适用于大多数CSR[2]患者。但椎间融合后减少了颈椎的活动度，且如果植骨未能成功融合会使内固定失效，增加了假关节形成的风险，易导致相邻节段退变加速[3]。单通道内镜下颈椎后路椎间孔切开术是治疗神经根型颈椎病的一种微创术式，无需广泛剥离椎旁软组织，创伤小、术后康复快，保留了颈椎病变节段的活动度[4]。近些年来单、双通道脊柱内镜技术逐渐兴起，相比于单通道内镜工作和观察通道方向同轴的模式，单边双通道内镜(unilateral biportal endoscopy, UBE)[5]下滑移技术的特点在于可在2个切口之下进行头倾和尾倾的观察、操作2个通道便可实现两个节段的减压。目前文献中关于UBE下滑移技术治疗双节段CSR的较少。本研究将2021年4月至2022年11月于我院行UBE下滑移技术治疗双节段CSR的7例患者情况报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年4月至2022年11月在暨南大学附属第一医院骨科接受UBE 下滑移技术治疗双节段CSR的7例住院患者。本研究方案获得暨南大学附属第一医院的伦理委员会批准(审批号：KY-2023-249)。纳入标准：①由2个节段颈椎椎间孔狭窄或椎间盘突出引起的神经根型颈椎病；②突出颈椎间盘在椎管侧方或椎间孔区；③症状表现为单侧。排除标准：①2个责任节段不相邻；②后纵韧带骨化；③节段不稳、失稳或发育性椎管狭窄；④合并严重基础疾病及不能耐受麻醉的患者；⑤失访者。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

患者全麻后俯卧于手术台上，面部垫以软垫使口鼻及眼部悬空。颈部稍屈曲使颈椎纵轴与地面平行，胶布自双肩往后下拉及固定。术者站在患侧，在C臂机透视下确定头端和尾端椎板的水平中线并各画一横线，沿两椎体侧块中线画一纵线，两线交点为内镜和操作通道的定位点。以左侧病变，术者为右利手为例，内镜口位于头端椎体椎弓根下缘，操作口位于尾端椎体椎弓根上缘。于定位点做2个长约0.8 cm的切口，从皮肤切至深筋膜层，再用扩张器扩张、分离软组织，观察通道安装关节镜，操作通道置入器械，C臂透视下确定2个通道交汇于“V点”(相邻椎体上椎板下缘与下椎板上缘在关节突关节的交点)[6](图1)。离地面约1.8 m冲洗盐水，通过观察通道镜鞘进入，另一通道流出。术中用直径2或3 mm磨钻丈量关节突内侧缘和椎弓根内侧缘的距离，在术中沿上位椎板下缘、下关节突内侧、上关节突内侧、下位椎板上缘的顺序以V点为中心，半径为3～4 mm进行椎间孔区域磨除减压。显露出黄韧带远端止点，切除黄韧带、上位椎板下缘、上关节突尖部及上关节突部分内侧后显露出神经根，用神经剥离子保护神经根，显露神经根前方或者腋下突出的椎间盘，髓核钳取出；若神经根管狭窄，神经根明显受压，用神经探匙探查，若有增生骨[7,8],用磨钻磨除皮质骨，枪钳咬除松质骨。完成一个节段的处理后，将关节镜与手术器械朝下一个节段的V点，头倾或尾倾斜适当角度，沿着已扩张的软组织通道慢慢滑动，移向另一个节段的V点，用同样的方法切除突出髓核及减压，用神经剥离子探查神经根是否得到充分松解和有无椎间盘残留。术后留置1条引流管置于椎板表面上。

图1 UBE下滑移技术的术中定位

图2 患者UBE下滑移技术前后影像学表现

1.2.2 围术期处理

患者于术前30 min静滴抗生素，术后2 d停用。术后予20%甘露醇静滴每日1次，地塞米松10 mg静滴每日1次，2 d后减至5 mg再静滴1～2 d后停用。术后拔除引流管后佩戴颈托下床活动，并复查MR、CT,判断减压是否充分，坚持佩戴颈托1个月。

1.2.3 观察指标

(1)术中出血量[估算公式：(术前Hct-术后Hct)×体质量×7%/术前Hct×1 000)][9]、手术时长、住院天数等；(2)采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和颈部功能障碍指数(neck disability index, NDI)评价临床疗效；(3)根据MacNab 评分[10]评估治疗效果：①优：麻痛症状完全消失；②良：疼痛症状消失，残留部分麻木症状，活动轻度受限但不影响日常生活；③可：残留较多症状，需服用止痛药才可进行工作与生活；④差：麻痛症状完全无缓解，需再次手术治疗。(4)手术节段关节活动度(rang of motion, ROM)[11]:在过伸过屈位X线片上测量手术节段头端椎体下缘和尾端椎体上缘的夹角即Cobb角，过伸过屈位 Cobb角之差即为ROM,ROM>11°定义为颈椎不稳；(5)颈椎曲度：采用Cobb法[12]测量，作C2和C7下缘的垂线，形成的锐角即Cobb角代表颈椎曲度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0分析数据。服从正态分布且方差齐的定量数据采用t检验，服从正态分布但方差不齐的定量资料采用校正t检验，以均数±标准差表示；不服从正态分布的定量资料采用Wilcoxon秩和检验，以中位数(四分位数间距)表示。计数资料以例数(百分率)表示，无序分类变量采用卡方检验，有序分类变量采有Wilcoxon秩和检验，P<0.05是差异有统计学意义。

2、结果

7例患者术后颈部和上肢麻痛症状得到明显缓解，影像学检查显示神经根得到松解，神经根管区域获得足够减压，其中1例84岁女性C5/6、C6/7右侧突出(见图2)。术后无伤口感染、脑脊液漏、硬膜外血肿、下肢肌力下降等并发症。手术时间平均(120.0±39.7)min; 术中出血量平均(24.3±14.0)mL,术后住院时间平均(4.3 ± 0.8) d(表1)。术前平均VAS由(6.7±0.8)分降至术后末次随访的(1.7±0.5)分，术前平均NDI由(59.7±7.0)%降至术后末次随访的(10.7±1.7)%,(P<0.05),见表2。颈椎曲度、手术节段 ROM在术后1个月及末次随访时均与术前相比差异无统计学意义(P>0.05),见表3。根据MacNab标准，本组 7例患者末次随访时，疗效优4例、良3例，优良率 100%。

表1 患者的一般资料

表2 患者手术前后的VAS、NDI评分

表3 患者术前与术后的颈椎曲度和手术节段ROM

3、讨论

随着微创技术的发展，颈椎后路内镜手术疗效理想，可以减少肌肉、韧带的损伤，广为患者接受[13]。2023年，Wang等[14]将接受经后路内镜颈椎间盘切除术的65个患者和接受双通道内镜治疗的89个患者纳入对比研究。研究发现接受这两种手术的大部分患者预后较好，创伤小，颈椎序列排列稳定，关节突关节大部分得以保留。近几年，双通道内镜技术在各地逐渐开展，2022年，林振等[7]将接受单侧双通道内镜下颈椎间盘切除术治疗的9例神经根型颈椎病患者纳入研究，结果提示所有患者早期临床疗效较好，与该研究中仅患有单一节段的神经根型颈椎病以及术中仅处理1个节段的情况不同，本文的研究对象有2个相邻颈椎节段的病变，术中需处理2个病变节段，更具挑战性。此外，对于颈椎多节段狭窄的病例所用的滑移技术，其手术切口设计、手术靶点、术中是否倾斜一定角度以及是否滑动2个通道等方面皆不同于治疗颈椎单节段病变的病例。目前，国内尚少见使用单侧双通道内镜下滑移技术治疗双节段神经根型颈椎病的病例报告。

本研究结果显示7个双节段CSR患者手术均顺利，大部分患者手术时间短，第1例患者手术时间稍长，可能与刚开展此项术式经验不足有关。随着该技术的成熟及手术步骤的流程化，该术式的手术时间可以进一步缩短，术中出血量小，术后无严重并发症。所有患者上肢麻木疼痛及颈肩痛的症状在术后得到明显缓解，在术后各个随访时间点，颈肩部和上肢VAS、NDI评分相比术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究患者术后随访12～14个月，末次随访时根据MacNab评分标准，优4例、良3例，患者满意度高。

双节段CSR,UBE下滑移技术能够极大地缓解患者放射性疼痛的症状。这与该技术具有以下优势有关：①放大镜下视野利于术中清晰地观察神经及其周围软组织，同时减少神经根损伤的风险；②2个通道的体表切口相距约3 cm, 这样利于调整通道的倾斜角度，且操作更为方便(图1)。两通道在两节段椎板上滑移可扩大手术范围，还可应用常规手术减压器械，操作灵活且高效；③内镜和手术器械沿着处理上一节段时已经扩张的通道倾斜，不需要重新穿刺、置管便可处理2个节段，因此简化手术步骤，缩短手术时间，降低更换通道时引起脊髓损伤的风险；④该技术可以灵活应用消融电极、明胶海绵、骨蜡等技术将出血量限制在最小的程度[15]。⑤避免前路手术如ACCF或ACDF引起入路相关邻近组织，如气管、喉上及喉返神经等的损伤，减少术后邻椎病的发生概率。⑥避免后路开放手术造成的椎旁肌广泛剥离，避免术后大面积瘢痕组织形成。

UBE下滑移技术治疗双节段CSR适应证：①影像学显示双节段旁中央型及外侧型的软性椎间盘突出；②由骨质增生、关节突关节内聚等导致的椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄。禁忌证：①颈椎中央椎管狭窄；②颈椎后纵韧带骨化；③颈椎椎体滑脱等[16]。临床医师需具体根据患者实际情况和术者的水平考虑是否选择该术式。

本研究的不足：①因该术式较为创新，样本较小和随访时间短，疗效的评估尚存在争议，后期需纳入更多病例进一步验证目前的结果。②数据收集在同一家医院完成，未在多中心、不同地区医院开展验证，存在一定的局限性。③未将该术式与ACDF及单通道内镜技术进行对比研究。

参考文献:

[7]林振,彭柏华,郑力恒,等.单侧双通道内镜技术治疗神经根型颈椎病的早期临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2022,32(7):668-672.

[15]朱斌,田大胜,陈磊,等.单边双通道内镜技术在腰椎疾病中的应用研究进展[J].中华骨科杂志,2020,40(15):1030-1038.

基金资助:国家自然科学基金项目(81871798);广东省自然科学基金项目(2021A1515011254);广州市科技计划项目(202102020796);

文章来源:彭柏华,林振,查丁胜等.单边双通道内镜下滑移技术治疗双节段神经根型颈椎病的临床疗效[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2023,44(06):612-618.