牙齿萌出失败/牙齿阻生是口腔医生常见的问题，其中第三磨牙阻生的发生率最高，其次是上颌尖牙和下颌第二磨牙[1]。下颌第二磨牙（lower second molar,L2M）与第三磨牙类似，均位于牙弓的末端，萌出时间较晚，其萌出和建是恒牙列完成建的标志之一。L2M的阻生不但影响邻牙及牙周的健康，而且还会降低口腔咀嚼效率，影响牙弓的稳定性。L2M的阻生在普通人群中虽不常见，但在正畸治疗人群中相对常见，发病率为1.8%～3%[2]。据文献[3,4,5,6]报道，L2M阻生的患者年龄分布集中在12～14岁，近年来其发生率呈现上升趋势。与粘连或其他萌出障碍导致的磨牙垂直阻生相比，近中阻生及水平阻生的L2M通常具有萌出潜力，因此需要正畸医生在恰当的时机引导其顺利萌出。然而，对于介入干预的矫治时机，目前缺乏共识。早期发现L2M的萌出受阻是必要的，因为早期介入可能消除其潜在的影响因素，降低正畸治疗的难度[2,7]。

以往关于牙齿阻生的研究主要集中于第三磨牙，而对于拔牙矫正对L2M阻生的影响及L2M阻生的自发角度变化研究甚少。本研究通过回顾分析青少年恒牙早期拔牙正畸患者治疗前后L2M的近远中倾斜角度的自发变化，首次从拔牙矫治病例中观察L2M萌出角度的变化，探讨L2M阻生的影响因素，总结其中的规律，为正畸医生的临床工作提供一定的理论指导。

1、资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取的研究对象均来自2018-2021年南方医科大学口腔医院海珠广场院区正畸科。根据患者年龄（10～15岁）及拔牙类型（拔除4颗前磨牙，左上、右上、左下、右下各1颗，可为第一前磨牙或者第二前磨牙）进行初步筛选，共66例患者符合初筛条件。根据以下纳入标准和排除标准，对66例初筛患者进行进一步筛选，得到44例患者共88颗L2M纳入本研究。研究经医院伦理委员会审批（粤口医伦审[2023]07号）。

纳入标准：（1）年龄10～15周岁；（2）具有完整的下颌牙列，下颌至少36～46与对颌牙已完全建，无先天缺失牙齿；（3）无正畸治疗史；（4）下牙列拥挤度为Ⅰ°-Ⅱ°且L2M始终未粘接托槽进行干预；（5）治疗前后影像学资料完整。

排除标准：（1）患者下颌平面角为低角型病例（MP-FH<22°/MP-SN<29°，仅2例病例，因样本量太少不具有代表性）；（2)L2M严重颊舌向倾斜者；（3）矫治前后影像学显示下颌第三磨牙牙胚压迫L2M牙根者；（4）伴有囊肿、骨折、肿瘤的情况；（5）严重颅颌面畸形或面部不对称者、先天唇腭裂患者[8]。

1.2 测量方法

使用CBCT测量牙齿近远中倾斜度的方法是三维转二维测量，即对CBCT进行曲面重构形成重建曲面片后，测量方法同曲面断层测量方法[9]。所有CBCT影像均由同一医师按照同一标准，以眶耳平面（FH平面）为基准平面，将FH平面与地面平行后进行三维重建出曲面断层片。医生将曲面断层片通过硫酸纸进行描绘，测量工作由同一医师在间隔两周后再次进行，重复3次取平均值，以避免疲劳操作或延时记忆等对测量结果造成的误差。测量过程及指标如下：连接L2M的面中央点（C7）及双根牙根分叉（F7）处的连线为L2M牙长轴。牙根尚未形成的单根、多根的第二磨牙，牙长轴参考近中接触点（M）和远中接触点（D）连线的垂线。沿着FH平面作垂线，由于重建的曲面断层片FH平面与地面平行，故地平面的垂线可代替FH平面的垂线，测量L2M长轴的延长线与之相交的角度（a）即为该牙的近远中倾斜角度（图1）。采用Dolphin Imaging(Version11.8 Premium;Dolphin Imaging,Chatsworth,CA）进行头影测量重叠，图2为典型病例治疗前后下颌第一磨牙近中移动的头影测量重叠图。

图1 L2M近远中向倾斜度的测量及标志点

图2 典型病例治疗前后的头影测量重叠图

1.3 分组

根据治疗前L2M牙冠近远中倾斜角度（L2M初始角度）频数分布直方图（图3），将其分为3组，分组如下：A组：小角度组，L2M初始角度为0°～17.5°；B组：中角度组，L2M初始角度为17.5°～42.5°；C组：大角度组，L2M初始角度为42.5°～60°。根据L2M是否破龈且暴露大部分牙冠分为已萌组、未萌组，分组参照图4。根据下颌平面角大小分为高角（MP-FH>32°/MP-SN>40°）、低角（MP-FH<22°/MP-SN<29°，病例少已排除）、均角（介于高角、低角之间）。

1.4 矫治流程

所有患者由3名不同的正畸医生进行治疗，他们都是经中华口腔医学会认证的正畸医师，均使用固定MBT直丝矫治器（3M）进行矫治。每位患者的弓丝更换顺序如下：（1)0.014超弹镍钛丝；（2)0.014+0.016超弹镍钛丝；（3)0.019×0.025热激活镍钛丝；（4)0.019×0.025不锈钢丝（使用弹性橡皮圈关闭间隙）。

图3 L2M近远中向倾斜度频数分布直方图  

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计分析，以（）进行描述。分别计算下颌左右第二磨牙的近远中向倾斜度的均值和标准差，采用配对样本t检验进行组内比较，对3个分组的组中测量平均值采用单因素方差分析及组间两两比较Turkey检验，相关性分析采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

图4 L2M已萌及未萌的2个典型案例   

2、结果

本研究共44例患者纳入分析，年龄（12.89±1.35）岁，其中男21例，女23例。A、B、C 3组患者的Nolla分期处于7～9之间，三组患者在年龄、性别、萌出状态、下颌角及Nolla分期方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。此外，对不同萌出状态分组的Nolla分期分析，结果显示未萌组为（7.88±0.67），已萌组为（8.84±0.37），差异无统计学意义（P=1.281）。经测量，治疗前下颌牙列平均拥挤度为（4.43±2.19)mm，符合纳入标准。治疗前具体的头影测量相关数据资料见表2。

表1 患者的描述性统计资料 

表2 治疗前的头影测量相关数据 

2.1 L2M初始角度不同的患者治疗前后L2M角度变化程度

将患者按照初始角度的不同进行分组比较，结果显示A组患者治疗后L2M倾斜角度平均增大（9.63±9.49）°，C组患者治疗后L2M倾斜角度平均增大（11.75±2.12）°，差异有统计学意义（P<0.001）；而B组患者在治疗后L2M的近远中倾斜度平均变小（3.17±9.76）°，差异有统计学意义（P=0.031，表3）。将3组患者治疗前后L2M的角度变化值通过方差分析进行组间比较，说明L2M初始角度不同的患者治疗前后L2M角度变化程度不同，差异有统计学意义（F=18.681,P<0.001）。  

表3 L2M近远中向倾斜度的变化  

2.2 未萌组、高角组治疗后L2M近远中角度变大

将患者按照治疗前L2M的萌出状态进行分组比较，结果显示未萌组患者治疗前L2M的近远中倾斜度均值为（27.36±16.63）°，治疗后均值为（33.01±17.70）°，角度平均增大了5.66°，差异有统计学意义（P=0.001）；而已萌组患者治疗前后L2M近远中倾斜度变化不大，差异无统计学意义（表3）。

将患者按照下颌平面角的大小进行分组比较，结果显示高角组患者治疗前L2M的近远中倾斜度均值为（29.81±17.16）°，治疗后均值为（36.46±18.69）°，角度平均增大了6.64°，差异有统计学意义（P<0.001）；而均角组患者治疗前后L2M的近远中倾斜度变化不大，差异无统计学意义（表3）。

2.3 高角组患者L2M近远中向倾斜度的变化

将高角组患者单独分组进行方差分析，结果显示L2M角度经正畸治疗后均有不同程度增大（F=3.772,P=0.039，表4），其中C组术后L2M倾斜程度最大。  

表4 高角组患者L2M近远中向倾斜度的变化

2.4 双侧L2M近远中倾斜度的变化

通过配对t检验得到，左侧L2M(LL2M）的初始角度均值为（25.17±13.99）°，右侧L2M(RL2M）的初始角度均值为（25.84±12.59）°，双侧L2M初始角度差异无统计学意义（t=0.550,P=0.585，见表5）。治疗后，LL2M的角度均值为（27.19±16.30）°，RL2M的角度均值为（27.22±15.02）°，双侧L2M的角度差异无统计学意义（t=0.030,P=0.976），且治疗前后其角度变化值差异无统计学意义（t=0.445,P=0.659）。

表5 双侧L2M近远中倾斜度的变化

2.5 L2M初始角度与ANB角、Y轴角及下颌平面角间的相关性分析

将患者的L2M初始角度与ANB角、Y轴角及下颌平面角进行Pearson相关分析（表6）。结果显示ANB角、Y轴角及下颌平面角与L2M的初始角度均无相关性。

表6 L2M初始角度与ANB角、Y轴角及下颌平面角间的关系

3、讨论

目前，国内外学者对牙齿倾斜度的研究虽多，但对L2M倾斜度的自发变化测量较少。尽管ANDREWS[10]在1972年就通过测量模型确定了牙齿近远中倾斜度，但是模型测量只能确定牙冠间的倾斜度，对于牙根的倾斜度缺乏考虑。牙轴的倾斜度可以通过传统全景片或CBCT进行测量，但研究[11,12,13]表明，拍摄全景片时由于患者的投照头位变化导致成像失真，其测量值在不同牙位表现出近远中不同方向和不同程度的偏差。PECK等[14]研究证明CBCT重建的全景图像测量值更准确，因为CBCT重建不具有二维全景图像获取中固有的畸变。本研究利用CBCT重建全景片测量牙轴近远中倾斜度，该角度测量结果较为准确可靠。

纵观以往的文献，影响牙齿轴倾度变化的因素包括年龄、牙龄、可用间隙及初始角度等[15,16]。BAIK等[15]研究指出，牙齿已萌者通常比未萌者年龄稍大，Nolla分期也更大，牙根发育越成熟，当近中产生间隙，下颌第三磨牙牙齿发育越成熟越倾向直立，对于L2M也存在相同的现象。为了研究牙齿的不同发展阶段对倾斜度的影响，我们根据治疗前L2M的萌出状态，分为萌出组与未萌组。结果发现，萌出组在关闭下颌拔牙间隙过程中，L2M在不粘结托槽的前提下，可随下颌第一磨近中移动且其轴倾度维持良好。而未萌组则向近中倾斜，轴倾度变大。提示牙根发育未成熟、牙齿未萌出时近中移动第一磨牙，L2M有近中倾斜的风险。当然，对于L2M来讲，第三磨牙的状态也会对其倾斜角度造成影响。本研究中，治疗前下颌牙列平均拥挤度为（4.43±2.19)mm，即采用中度支抗近移下颌第一磨牙。下颌第一磨牙近移后L2M近中存在一定间隙，且已排除下颌第三磨牙牙胚对L2M牙根的压迫，证明在研究过程中，下颌后牙段存在足够骨量及空间供L2M萌出及建。

以往的研究[16]证实，下颌第三磨牙初始角度可对其拔牙治疗后下颌第三磨牙角度变化产生影响，L2M的初始角度同样对拔牙矫治后L2M角度变化产生影响。本研究结果显示，L2M的初始角度对最终的近远中倾斜度影响较大，A、B、C3组间的差异有统计学意义，其中A组和C组患者在治疗后L2M角度变大，而B组变小。但我们对L2M初始角度与ANB角、Y轴角及下颌平面角间进行相关性分析，结果显示均无相关性，说明L2M初始角度具有随机性，不受骨面型影响。TONG等[17]通过在CBCT上标记相应的标志点，对76例接近正常患者的牙齿近远中倾斜度进行测量，得到牙齿近远中倾斜度的正常范围，结果显示正常牙合L2M的均值为（17.50±5.28）°。本研究中，A组为<17.50°的小角度患者，术后角度增大，说明当下颌采取弱支抗近中移动下颌第一磨牙时产生的间隙可使小角度组L2M向正常轴倾度靠拢；B组为中角度，术后角度变小，说明当下颌第一磨牙前移近中产生间隙时，L2M也存在自发地直立而趋于正常轴倾的现象。另外，有研究[7]表明，如果L2M存在严重的近中阻生，即使提供空间，它也可能不会自发萌出而是进一步向近中倾斜，这很好地解释了我们的C组患者术后角度继续增大，L2M阻生加重的现象。因此，对于术前L2M小角度、中角度组，若L2M萌出高度不足或未萌而不便粘结托槽者，拔牙矫正时前移下颌第一磨牙，不用过多担心L2M轴倾的恶化。相反，有利于L2M轴倾回归正常。但对于L2M轴倾较大者，正畸医生在矫治过程中应密切关注其角度变化，因为L2M的近中间隙会进一步使其近中倾斜，从而增加后期竖直L2M难度。

目前关于牙齿阻生的理论有几种，包括空间短促、机械障碍（囊肿、肿瘤、组织增生、局部感染等），以及局部因素，如创伤、维生素缺乏症、营养不良、激素紊乱和一些综合征、系统性因素等，而下颌磨牙的阻生还受以下因素的影响，包括年龄、弧长、骨密度、牙齿大小等，其中一个重要的因素就是颌骨的发育生长模式[18,19,20]。研究[21,22]表明下颌骨的生长模式与面部类型密切相关，下颌骨的生长模式对面型的影响较大，而下颌角是评估下颌骨生长模式的主要测量指标[23,24]，根据下颌角角度的大小可以将面部类型分为高角型、均角型及低角型。BARONE等[25]研究发现，低角型组的下颌分支长度和分支宽度均显著大于高角型组，两组下颌形态有显著差异，说明二者的下颌骨生长模式不同。CHUNG等[26]发现随下颌角角度的增加，磨牙有近中倾斜的趋势。本研究发现下颌平面角为高角的患者与均角相比，L2M术后角度增大，差异有统计学意义，说明在矫治过程中高角患者的L2M比均角更容易倾倒，牙齿出现阻生的风险增大，与CHUNG等[26]的结论相似。

因此，高角患者牙齿更容易倾倒甚至阻生的机制推测是，一方面，从下颌骨的发育情况分析，牙齿阻生的已知病因之一是下颌骨的发育不足，长度较短。BEHBEHANI等[27]研究证实下颌骨长度和阻生牙发生率之间存在密切关系。RICHARDSON[28]研究发现，具有更小的下颌骨和更陡的下颌角的患者，下颌第三磨牙阻生概率较高，进一步说明下颌角对于牙齿的阻生存在一定影响。另外，SÁNCHEZ等[19]通过评估牙齿发育不全与颅面形态之间的关系，发现下颌平面角与第三磨牙发育不全有关，而且较陡的下颌角是牙齿自然垂直萌出的障碍。正如目前所知，高角型患者的下颌骨的生长模式为顺时针生长型，下颌体矢状向相对长度变短。另一方面，从生物力学的角度分析，文献[29]表明，高角型患者的颌骨骨密度与功能单位骨含量较低，在相同力作用下产生更大的近中向水平分力，使牙齿有近中倾斜趋势。因此，对于高角型病例正畸医生应给予特别关注，对该类型患者L2M角度的不良变化，应及早进行干预，防止倾倒甚至阻生后增大正畸治疗的难度。

综上所述，本研究结果显示，L2M近远中倾斜角度较大者在矫治过程中更容易倾倒。高角患者的L2M在矫治过程中更容易近中倾斜导致阻生。L2M未萌时，前移下颌第一磨牙将加重L2M的近中倾斜程度。L2M在其发展过程存在自发向正常轴倾度靠拢的趋势，但如果是严重的近中倾斜，即使提供空间，它也无法自发纠正。

参考文献:

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基金资助:广东省援疆农村科技(特派员)项目(编号:KTP20190282);

文章来源:刘俊峰,王新琼,张文忠,等.拔牙矫治对恒牙早期下颌第二磨牙近远中向倾斜度的影响[J].实用医学杂志,2024,40(13):1833-1839.