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上颌中低位埋伏智齿手术切口的改良

2023-11-28 49 上传者：管理员

摘要：目的:探讨改良切口在上颌中低位埋伏阻生牙拔除术中的效果。方法:选取于2020年3月～2022年3月在我院口腔颌面外科门诊就诊的上颌中低位埋伏阻生牙患者50例。按随机数字表法将该群体随机平均分成实验组和对照组，每组各25例。实验组采用改良切口翻瓣术，对照组采用传统角形瓣翻瓣术。比较两种拔牙翻瓣术式切口缝合操作时间、肿胀情况、创口愈合情况、开口度、拆线操作时间的差异，运用简化McGill疼痛问卷评估两组患者疼痛差异，采用SPSS 21.0软件包对数据进行统计学分析。结果:实验组切口缝合、拆线操作时间均明显少于对照组(P<0.05)。实验组术后2天疼痛明显轻于对照组(P<0.05)。但实验组与对照组的肿胀、创口愈合、开口度情况比较无统计学差异(P>0.05)。结论:改良切口翻瓣术使缝合、拆线操作时间较传统角形瓣缩短，且缓解了术后疼痛反应，提高患者舒适度，值得推荐使用。

关键词：
上颌第三磨牙
切口
拔牙
翻瓣术
阻生牙
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阻生牙是指在预期时间内，由于局部或者全身因素，在牙弓内只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能正常萌出的牙[1,2]。第三磨牙(也称智齿)最为常见，占所有阻生牙的98%[3],其在总人群中占比为24.4%[4]。引起第三磨牙阻生的主要原因是第三磨牙成熟较晚以及颌骨容纳空间不足[2]。第三磨牙常因破坏邻牙牙周牙体组织、囊肿或囊肿形成风险、导致慢性面部疼痛而拔除[5]。上颌埋伏阻生第三磨牙(impacted maxillary third molar, IMTM)常由于位置较高，操作空间有限，视野不佳，为手术操作带来困难[6]。常规手术入路为角形瓣翻瓣术，术野暴露较理想。但手术切口长，患者疼痛反应强烈[7]。对于年轻医师或基层医师来说，缝合过程较困难，易引起并发症，比如近中牙龈辅助切口对位不良引起错位愈合。而且缝线较多，拆线时患者常不敢张口，拆线困难或者容易残留。针对以上问题，本文结合Kauger[8]在1959年提出上颌改良切口在IMTM中的应用，并将线结放在腭侧，以便于拆除缝线。

1、对象与方法

1.1研究对象

本项目经过福建医科大学附属口腔医院伦理委员会审批，伦理号：[2020]福医口伦理审字第(53)号。研究对象：2020年3月～2022年3月于福建医科大学附属口腔医院颌面外科治疗的上颌中低位埋伏阻生牙患者50例，根据随机数字表将研究群体平均分配至实验组与对照组，且患者并不知晓其所在分组。其中实验组年龄范围18～45岁，平均年龄(26.72±7.72)岁；对照组年龄范围16～42岁，平均年龄(28.60±7.42)岁。术前签署手术知情同意书，并告知患者本研究内容，纳入研究的患者均签署了本项目的知情同意书。

纳入标准：(1)经影像学检查评估，明确为上颌中低位埋伏阻生牙且牙根无明显弯曲；(2)2周内未出现口腔发炎、疼痛症状；(3)全身情况良好，无明显拔牙禁忌证；(4)开口度正常。上颌超低位埋伏阻生牙不在本研究纳入范围。

1.2研究方法

患者术前拍摄曲面断层片或CBCT,详细询问系统性疾病史及口腔局部病史，排除拔牙禁忌证。根据随机数字表，奇数患者纳入实验组(改良切口组),偶数患者纳入对照组(传统三角瓣组)。所有手术均由同一口腔颌面外科医师完成。使用2%利多卡因(含肾上腺素1∶100000),采用上牙槽后神经阻滞麻醉、腭前神经阻滞麻醉。选用12号刀片作切口。传统三角瓣切口操作流程：沿上颌第二磨牙颊侧龈沟作切口，近中于第二磨牙近中轴角处行斜行辅助切口(角度约为45°),不超过前庭沟，远中于第二磨牙远中切开，延长至上颌结节或上颌切迹(图1a)。改良切口操作流程：沿第二磨牙颊、腭侧龈沟内作切口，于第二磨牙邻面中点作延长切口至上颌结节或上颌切迹(图1b)。翻瓣，根据术中实际需要，使用超声骨刀选择去骨范围。改良切口组腭侧牙龈组织瓣可缝合1针后进行牵拉暴露。解除软硬组织阻力后，挺松，拔出患牙。清理、搔刮牙槽窝，去除牙囊，修整尖锐牙槽嵴，20 mL注射器行生理盐水冲洗拔牙窝。鼓气试验判断是否上颌窦穿通，若上颌窦穿通，根据穿孔大小选择修补方式。实验组缝合2针，分别为第二磨牙远中中点切开处及远中延伸切口。对照组的斜行切口龈缘缝合1针，远中切口缝合1针。缝合后拍摄曲面断层片检查阻生牙是否完整拔除。术后给予抗生素及非甾体类止痛药3 d。术后第2天通过微信回访，患者填写简化McGill疼痛问卷。术后第7天由主刀医师拆除缝线，并记录创口愈合及开口度情况。

图1切口设计

1.3评价指标：

(1)缝合操作时间：计时从持针器进入口腔开始，到剪断缝线定义为缝合结束，此为缝合操作时间；(2)McGill疼痛问卷：包括15项疼痛感觉及情绪的描述，以总分判断疼痛程度；(3)肿胀评价：以术后第3天患者主观评价为参考；(4)拔牙创愈合情况：检查拔牙术后第7天拔牙创的愈合情况；(5)开口度：用双脚规测量术后第7天患者的开口度；(6)拆线操作时间：从器械进入口腔开始计时，到最后一根缝线离开口腔为终点，此为拆线操作时间。

1.4评价标准

1.4.1肿胀评价标准

无肿胀记0分；轻微肿胀记1分；明显肿胀记2分；严重肿胀记3分。

1.4.2拔牙创愈合评价标准

完全愈合(牙龈无红肿)记3分；第二磨牙远中探及瘘口或牙龈稍红肿但无感染记2分，创口愈合不良或牙龈明显红肿且无化脓记1分，感染化脓记0分。

1.5统计学分析

采用SPSS 21.0软件，运用Q-Q图、频率直方图和Shapiro-Wilk法检验评价指标的正态性。两种治疗方案的缝合时间、疼痛情况、开口度情况的结果均符合正态分布，故采用x¯±s

表示，并使用两独立样本t检验评估组间差异。术后第3天肿胀情况、术后第7天拔牙创愈合情况以及拆线时间的结果符合偏态分布，因此采用“中位数(四分位数)”表示，并使用两独立样本Mann-Whitney非参数秩和检验评估组间差异。以P<0.05表示差异有统计学意义。

图2使用改良瓣拔除上颌完全埋伏阻生第三磨牙手术过程

2a:术前曲面断层片；2b:术前口内情况；2c:改良切口设计；2d:挺松患牙；2e:挺出患牙；2f:拔除患牙；2g:术后缝合；2h:患牙；2i:术后7 d拔牙创愈合情况；2j:术后曲面断层片

2、结果

实验组和对照组切口缝合操作时间、术后2 d疼痛评分比较差异具有统计学意义(P<0.001),两组术后7 d开口度比较差异无统计学意义(P=0.223,表1)。两组术后3 d肿胀评分和术后7 d拔牙创愈合情况评分比较差异无统计学差异(P=0.168、0.361)。实验组拆线操作时间短于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.001,表2)。典型病例见图2。

表1改良翻瓣与角形瓣在缝合时间、疼痛程度及开口度的比较

表2改良翻瓣与角形瓣在肿胀程度、创口愈合情况及拆线时间的比较

3、讨论

IMTM多因患者常规检查拍片时发现或因需要拔除其他阻生牙拍片发现。临床上一般未出现明显症状。但IMTM可导致邻牙远中牙体龋坏、牙周组织破坏、囊肿形成或导致面部慢性疼痛，常需要拔除[9]。由于上颌视野限制或患者肥胖引起的颊部饱满，导致上颌阻生牙拔除的操作空间狭窄。在手术设计上，常使用传统角形瓣暴露术区。但传统角形瓣的翻瓣范围大，患者疼痛明显且体验差。又因为颊侧操作空间狭窄，对于年轻医师来说缝合较为困难，易引起软组织(尤其是颊侧斜行切口龈缘)对位不好，导致错位愈合。近年来不断提倡微创拔牙理念，用微创的方式拔除患牙。显然传统角形瓣无法完全满足“微创”理念。因此需要改进手术入路，解决创伤大、缝合难的临床问题。

符合微创拔牙理念的切口设计应该具有以下特点：(1)合适的手术视野；(2)便于拔牙操作；(3)利于缝合及手术切口愈合；(4)减少疼痛、肿胀等并发症，提高患者舒适度[10]。阻生牙的拔除应综合考虑患牙周围来自软组织以及骨组织的阻力。在下颌阻生牙拔除术中，已经成熟使用封套瓣、远中三角瓣等[11]。

基于下颌阻生牙的翻瓣术式的特点，本研究结合文献报道，使用一种适用于上颌的改良术式——改良切口翻瓣术。用12号刀片沿第二磨牙近中颊轴角、远中面、近中舌轴角范围内的龈沟内作切口，于第二磨牙远中面中点作延伸切口，其终点止于上颌结节或上颌切迹，从而形成“Y”形。沿第二磨牙远中颊侧开始翻瓣，并翻开颊、腭侧牙龈组织瓣，暴露术区。腭侧牙龈组织瓣翻瓣后张力较大，可于腭侧组织瓣缝合一针进行牵拉暴露术区。

翻瓣过程中，根据是否需要去除颊侧骨质，确定翻瓣范围，必要时颊侧行连续性切口至第一磨牙近中。若颊侧无需去骨或仅需要去除患牙远中覆盖于部分牙冠的骨质，颊、腭侧手术切口可适当缩短，必要时翻瓣不超过牙槽嵴。若需去除颊侧骨质，则翻瓣范围需扩大，以去除骨质范围为准。若患牙的位置偏腭侧，可扩大腭侧翻瓣范围，建议不要过多剥离腭侧粘骨膜，注意保护腭前神经血管束。对于去骨方式的选择，由于上颌骨的骨质相对下颌骨较为疏松，阻生牙冠方的骨质可通过骨凿去除。但是传统的骨凿去骨的方式可能会给患者带来恐惧感，从而造成“牙科恐惧症”,这不符合目前追求的舒适化治疗目标。因此，在有条件的单位，建议选择超声骨刀进行去骨。超声骨刀利用高频超声震荡，切割与其接触的骨组织，不会损伤血管、神经等软组织，且对骨组织切割精度高、具有减少术野出血的优点，也不会引起明显的热损伤，有助于减轻术后疼痛和缩短组织恢复时间，是微创拔牙手术中重要的去骨器械，相对于骨凿能极大提高患者的舒适度。

暴露牙冠近中部分后，可通过牙挺置于牙冠及牙槽骨之间，逐步楔入近中，远中部分影响脱位的骨质可通过挤压的方式减少骨阻力，进而挺出患牙。但此种改良切口具有一定局限性，暴露范围不如传统角形瓣，对于超低位埋伏阻生牙及牙根弯曲大的阻生牙处理能力欠缺。然而，改良切口具有一定的兼容性。术者可以继续做龈沟连续性切口在第二磨牙(甚至第一磨牙)远中或近中做斜行辅助切口，形成传统角形瓣。

关于上颌埋伏智齿手术切口，白云飞等[12]提出了圆领瓣，该术式暴露术野佳，线结的处理与本研究相同，置于腭侧。圆领瓣显露的区域较广泛，可在直视下操作，是一种良好的翻瓣术式，但圆领瓣具有相当的手术技术敏感性，主要是因为其腭侧切口位于上颌磨牙区腭侧，有损伤腭前神经血管束的风险。尽管研究者提出远中腭侧切口的距离在10 mm以内可以减少腭前神经血管束的损伤风险，但对于大多数年轻医师或非口腔颌面外科专业的口腔医师来说，圆领瓣可能出现严重的出血将导致他们不敢轻易尝试。本文改良切口的翻瓣范围不涉及腭前血管神经束，也降低了上述医师的心理困难。

近年来临床上已达成一个共识：微创拔牙不是一个标准术式，而是一种贯穿于临床过程的理念。本研究使用的改良切口创伤小、缝合简便、拆线容易，患者舒适度较好，结合超声骨刀精准去骨、不损伤软组织的优点，为微创拔除上颌埋伏牙提供了临床参考。因此针对“新手”、非口腔颌面外科专业的年轻口腔医师或基层医师来说，他们需要的是一种“能拔得了牙、创伤相对较小、并发症少、技术敏感性低、容错率高”的手术入路。改良切口在一定程度上满足了此类人群的需求，具备一定容错率，是值得推广的。但需提醒的是，术者仍应做好术前评估，把握好改良切口的适应证。

参考文献:

[6]武东辉,曹少萍,朱韵莹,等.上颌埋伏阻生第三磨牙78例微创拔除的临床总结[J].中华口腔医学研究杂志(电子版),2018,12(1):53-58.

[10]周江保,柯岳.微创技术在上颌中低位阻生第三磨牙拔除术中的应用[J].临床口腔医学杂志,2019,35(8):489-491.

[12]白云飞,刘克,周小程.圆领瓣在上颌完全埋伏阻生智齿拔除术中的应用[J].口腔医学研究,2021,37(10):927-930.

基金资助:福建省教育厅中青年教师教育项目(编号:JAT190230);福建医科大学启航项目(编号:2019QH1129);

文章来源:汪涛,陈玲玲,林诗琪等.上颌中低位埋伏智齿手术切口的改良[J].口腔医学研究,2023,39(11):965-968.