种植修复是一种在功能修复和美学塑造方面有着一定可预测性的修复方式[1]，但种植领域相关的口腔软组织美学仍是热门研究话题。牙龈是影响种植美学效果的关键因素之一，塑造一个有足够高度填充于两牙冠间的龈乳头在保证美学效果和维护组织健康等方面有着关键作用。要实现良好的龈乳头恢复，需要对龈乳头的影响因素有全面深入的理解和认识[2]。国内外研究认为，牙冠形态、牙龈厚度等因素可影响龈乳头丰满度与高度[3-5]。本研究收集研究对象的口内扫描影像和锥形束CT资料并进行相关指标的测量，对上中切牙间龈乳头高度的影响因素进行分析，探讨上中切牙及其牙周组织与龈乳头的关系。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取于2022年12月至2023年6月在郑州大学第一附属医院口腔医学中心就诊的120例因后牙区修复治疗（包括种植修复、固定修复等）需进行口内扫描和拍摄锥形束CT且前牙区牙周健康的患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～40岁；前牙区牙列完整，无缺失牙和过度磨耗；前牙无龋坏、外伤及正畸治疗史；无牙龈萎缩等牙周相关疾病，无牙槽骨吸收；口腔卫生状况良好，正常咬合，无深覆、深覆盖，龈乳头无明显退缩。排除标准：有长期吸烟、酗酒史；有全身系统性疾病史；有长期服药史；处于妊娠期或哺乳期。本研究经郑州大学第一附属医院科研和临床实验伦理委员会审核通过（审批号：2024-KY-0300），并取得研究对象的知情同意后获取其口内扫描和CBCT影像资料。

1.2数据采集

所有研究对象均进行全牙列锥形束CT(KaVo i-CAT 17-19,KaVo，德国）扫描，条件：220 V,50 Hz,1150 V·A，扫描范围16 cm×8 cm，体素0.2 mm，曝光时间26.9 s，数据以“.dicom”格式保存并输出。随后使用口内扫描仪（3Shape TRIOS3,Copenhagen，丹麦）进行口内扫描，数据以“.dcm”格式和“.stl”格式分别保存并输出。

1.3图像测量

以下影像资料的测量均由同一名经过标准一致性检验的合格操作者完成，1周后复测，取平均值。

1.3.1牙冠形态分组

根据现有研究和临床经验观察数字化模型，将上中切牙牙冠分为尖圆形、卵圆形、方圆形3种形态（图1)[6]，并按照牙冠形态将研究对象分为尖圆形组、卵圆形组和方圆形组。

图1牙冠形态

1.3.2牙龈厚度

将研究对象锥形束CT数据（“.dicom”格式）与上颌口内扫描数据（“.dcm”格式）导入种植导板软件（3Shape TRIOS Implant Stu⁃dio,Copenhagen，丹麦），将2份数据建成数字化模型后，选取前牙唇侧牙尖标志点，使用手动配准功能进行初步配准，然后以前牙区为基准进行细节对齐以实现完全拟合。测量前所有拟合模型均进行标准化对齐：①矢状面置于待测中切牙中间，与牙体长轴平行；②截取矢状面进行牙龈厚度的测量。以唇侧龈缘下2、4 mm处各做垂直于牙体长轴的垂线，测量该位点牙体或骨组织表面与牙龈边缘之间的距离（GT1、GT2），即为相应位点的牙龈厚度。见图2。

图2牙龈厚度测量示意图

黄线为口内扫描获取的牙龈与牙冠表面轮廓；红线为牙龈表面与牙槽骨或牙冠之间的距离，即“牙龈厚度”；GT1：龈缘下2 mm处牙龈厚度；GT2：龈缘下4 mm处牙龈厚度

1.3.3空间因素与龈乳头高度

邻间隙是容纳龈乳头的空间，通过构造邻间隙从而影响龈乳头高度的因素称为“空间因素”，本研究中测量的空间因素包括牙冠长度、牙冠宽长比、龈缘交角。将口内扫描数据（“.stl”格式）导入至Geomagic Control X 64软件（3D Systems，美国），建立上颌数字化模型，计算牙冠长度、牙冠宽长比、龈乳头高度及宽度。待测牙冠唇面的游离龈缘顶点至切缘的距离为牙冠长度；研究对象均无龈乳头明显退缩，为更好地研究牙冠宽长比与龈乳头高度的相关性，设定两侧龈乳头顶点的距离为牙冠宽度（图3a）。连接上中切牙间龈乳头两侧游离龈缘顶点的线段即为龈乳头宽度，龈乳头顶点至该线段的距离即为龈乳头高度（图3b）。由龈缘顶点起始向两侧龈乳头顶点分别做两条线段，两线段之间形成的夹角为龈缘交角（图3c）。

1.4统计学处理

应用SPSS 27.0软件进行统计学分析。通过Shapiro-Wilk检验各组数据是否符合正态分布，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，多组间总的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。采用Pearson相关性检验分析上中切牙唇侧牙龈厚度、龈缘交角、牙冠长度、牙冠宽长比与龈乳头高度之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

图3空间因素与龈乳头高度的测量示意图

2、结果

2.1上中切牙牙冠形态分布

120例研究对象中，有50例的上中切牙为卵圆形牙冠，占比最多（41.7%，卵圆形组）；36例为尖圆形牙冠（占比30.0%，尖圆形组），34例为方圆形牙冠（占比28.3%，方圆形组）。

2.2不同牙冠形态对应牙龈组织的比较

单因素方差分析结果显示，不同上中切牙牙冠形态对应的2 mm处牙龈厚度、4 mm处牙龈厚度及龈乳头高度的组间差异均有统计学意义（均P<0.05）。进一步组间两两比较结果显示，在上中切牙龈缘下2 mm处，尖圆形组的牙龈厚度分别与方圆形组、卵圆形组比较，差异均有统计学意义（左侧t值分别为-3.228和-2.249，右侧t值分别为-3.498和-2.890，均P<0.05）；而方圆形组与卵圆形组的牙龈厚度差异无统计学意义（P>0.05）。在上中切牙龈缘下4 mm处，方圆形组的牙龈厚度分别与尖圆形组、卵圆形组比较，差异均有统计学意义（左侧t值分别为-3.659和-2.788，右侧t值分别为-3.781和-2.840，均P<0.05）；而尖圆形组与卵圆形组的牙龈厚度差异无统计学意义（P>0.05）。尖圆形组、卵圆形组、方圆形组的双侧上中切牙之间的龈乳头高度逐渐降低，组间两两比较，差异均有统计学意义（t值分别为2.058、2.919、4.012，均P<0.05）。见表1。

2.3牙龈厚度与龈乳头高度的相关性分析

牙龈厚度与龈乳头高度的相关性分析结果显示，龈缘下2 mm处，牙龈厚度与龈乳头高度在左侧（r=-0.294）、右侧（r=-0.243）均为有统计学意义的负相关（均P<0.05）；龈缘下4 mm处，牙龈厚度与龈乳头高度在左侧（r=-0.212）、右侧（r=-0.315）均为有统计学意义的负相关（均P<0.05）。

2.4不同形态牙冠对应的空间因素差异性分析

单因素方差分析结果显示，不同牙冠形态对应的空间因素（龈缘交角、牙冠宽长比、牙冠长度）的组间差异均有统计学意义（均P<0.05）。进一步组间两两比较结果显示，尖圆形组的龈缘交角分别与卵圆形组、方圆形组比较，差异均有统计学意义（左侧t值分别为-3.111、-11.811，右侧t值分别为-2.017、-9.502，均P<0.05）；卵圆形组与方圆形组的龈缘交角，差异有统计学意义（t值在左右侧分别为-7.032、-6.670,P<0.05）。尖圆形组、卵圆形组的牙冠宽长比与方圆形组比较，差异均有统计学意义（左侧t值分别为-7.489、-6.827，右侧t值分别为-6.891、-6.231,P<0.05）；而尖圆形组与卵圆形组的牙冠宽长比差异无统计学意义（P>0.05）。尖圆形组、卵圆形组的牙冠长度与方圆形组比较，差异均有统计学意义（左侧t值分别为5.986、6.295，右侧t值分别为4.710、5.345,P<0.05）；而尖圆形组与卵圆形组的牙冠长度差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.5空间因素与龈乳头高度的相关性分析

空间因素与龈乳头高度的相关性分析结果显示，龈缘交角与龈乳头高度在左侧（r=-0.434）、右侧（r=-0.339）均存在有统计学意义的负相关（均P<0.05）。牙冠宽长比与龈乳头高度在左侧（r=-0.337）、右侧（r=-0.367）均存在有统计学意义的负相关（均P<0.05）。牙冠长度与龈乳头高度在左侧（r=0.419）、右侧（r=0.404）均存在有统计学意义的正相关（均P<0.05）。

表1上中切牙不同形态牙冠组牙龈厚度、龈乳头高度比较（mm)

表2不同形态牙冠组对应的空间因素差异性分析

3、讨论

种植修复需要实现适宜的功能恢复、充分的组织维护和优良的美学效果[7]。目前种植修复已能实现较高的种植存留率[1]，但如何使牙龈与牙冠相协调、从而实现优良的美学效果仍是当下亟待解决的难题[8]。牙龈乳头作为冠周软组织的重要组成结构，邻间隙内填充有充足高度的龈乳头是评价美学效果的重要指标[9]。龈乳头结构与多种解剖因素相关，牙冠形态及牙周组织对龈乳头高度的塑造有重要意义[10-11]。为实现良好的种植术后龈乳头恢复，需要全面且深入地理解和认识牙冠形态及牙周组织对龈乳头的影响作用，这样才能在种植修复时充分利用解剖因素促进龈乳头恢复，进而实现更好的美好效果。

牙龈是影响组织健康的关键因素，并被认为是牙周治疗和种植修复长期成功的预测因子[12-14]。评估牙龈条件在临床实践中有重要意义，准确测量牙龈厚度的方法对临床和科研工作有极大帮助。测量牙龈厚度的传统方法有直接穿刺法、牙周探针透视法、锥形束CT测量法。直接穿刺法是一种有创性测量方法，被认为是测量牙龈厚度的“金标准”，但对受试者的损伤限制了该方法的推广[15-16]。牙周探针透视法是一种常用的测定牙龈表型的方法，但该方法的准确性受医生主观感觉、患者牙龈着色等因素影响[17-18]。锥形束CT测量法是一种无创的客观测量法，但锥形束CT对软组织有限的对比度和分辨率影响了其对牙龈厚度测量的准确度[19-20]。口内扫描技术是一种新型的数字化建模技术，现临床常用的3Shape口内扫描技术不仅能对牙冠实现精确的重现，还能对牙龈组织进行快速、准确的数字化重建[21]，能展现更精准的牙龈轮廓[22]。口内扫描技术与锥形束CT相结合的数字化测量技术为牙龈厚度的测量提供了一种新的方法。

本研究按照牙冠形态将研究对象分为尖圆形组（占30.0%）、卵圆形组（占41.7%）、方圆形组（占28.3%），其中卵圆形组占比最多，尖圆形组与方圆形组占比相近，这与以往研究结果一致[23-25]。本研究发现，不同牙冠形态分组的牙龈厚度、龈乳头高度之间存在有统计学意义的差异，尖圆形组的龈乳头高度大于卵圆形组和方圆形组，而卵圆形组龈乳头高度大于方圆形组，这与现有文献结果相一致[24,26]。本研究中，龈缘下2 mm和4 mm处的牙龈厚度，尖圆形组小于方圆形组；龈缘下2 mm处牙龈厚度，尖圆形组小于卵圆形组；4 mm处牙龈厚度，卵圆形组小于方圆形组。这在一定程度上提示：尖圆形组牙龈厚度小于卵圆形组和方圆形组，卵圆形组牙龈厚度小于方圆形组，这与Stel⁃lini等[26]研究结果相一致。本研究选取的研究对象年龄范围较广，故纳入标准尽量保证前牙美学区软硬组织健康以减少其他因素对结果的影响。牙龈厚度、龈乳头高度均与牙冠形态存在关联性。不同牙冠形态对应的牙龈厚度之间是否存在有统计学意义的差异可能与牙龈的位置相关。本研究推测牙龈厚度与龈乳头高度之间的联系在一定程度上归因于二者均与牙冠形态存在关联性。Fischer等[27]的研究也持相同观点。

邻间隙是容纳龈乳头的空间结构，确定龈乳头高度的上限也在一定程度上决定了龈乳头完全充填的概率。影响龈乳头容纳空间的因素被称为“空间因素”，本研究选取的空间因素包括牙冠宽长比、龈缘交角、牙冠长度。不同牙冠形态对应的空间因素差异有统计学意义，方圆形组的龈缘交角大于尖圆形组、卵圆形组，卵圆形组的龈缘交角大于尖圆形组。已有研究也认为龈缘交角与牙冠形态有密切相关性：龈缘交角越大，牙冠越接近方圆形；龈缘交角越小，牙冠越尖细、越接近尖圆形[28-30]。本研究结果显示，方圆形组的牙冠宽长比大于尖圆形组、卵圆形组且差异有统计学意义，而卵圆形组与尖圆形组不存在有统计学意义的差异。不同研究对牙冠宽长比差异的研究不完全相同，这可能与不同研究中牙冠宽度的定义不同有关。有研究仍认为牙冠宽长比越大，则牙冠越方正、接近方圆；牙冠宽长比越小，则牙冠越尖细、接近尖圆形，但这一观点目前也存在一定的争议[24,28,30-31]。

本研究结果表明，龈乳头高度与空间因素有重要相关性，龈缘交角、牙冠宽长比与龈乳头高度呈现有统计学意义的负相关性，牙冠长度则与龈乳头高度有统计学意义的正相关性。牙冠长度是邻间隙高度的重要来源，牙冠越长，龈乳头的容纳空间就可能越大，这增加了龈乳头高度的上限但也会影响龈乳头充满邻间隙的概率[4]。游离龈缘和牙冠共同构成的龈缘交角与牙冠宽长比也在一定程度上影响邻间隙的高度，这可能是因牙冠宽长比和龈缘交角增大，挤压龈乳头，骨嵴至邻牙接触点的距离减小，从而导致龈乳头的高度上限产生下降趋势，而因所在空间的高度下降，龈乳头更易充满间隙，但一定程度上降低天然龈乳头的高度[4,32-33]。Chow等[34]研究发现，当上中切牙冠宽长比为0.87时，形态多为方圆形，龈乳头大多充满邻间隙。Kim等[33]亦研究认为，当牙冠形态为尖圆形时，上中切牙近端接触点较高，龈乳头充满邻间隙的概率下降。

空间因素与龈乳头高度有显著相关性，而不同牙冠形态下的空间因素有显著差异性，研究结果提示：不同牙冠形态对应的龈乳头高度存在差异可能归因于不同牙冠形态空间因素的差异。本研究还证明了牙龈厚度与牙冠形态的关系，综合分析研究结果进而推断：牙龈厚度与天然龈乳头高度的联系可能是由于牙龈厚度与牙冠形态存在联系，而变化的牙冠形态导致空间因素的改变从而改变天然龈乳头高度，这可能是天然状态下牙龈厚度与龈乳头高度存在有统计学意义负相关的原因。种植修复时，牙冠形态由医生设计，牙龈厚度与牙冠形态无直接联系，因此种植修复后的牙龈厚度与龈乳头高度不存在负相关。

相较于薄牙周生物型，厚牙周生物型有着更好的抗衰退和抗损伤能力、更好的组织处理和再生能力，可减少炎症发生概率、改善组织预后[35-36]。对于种植修复而言，充足的牙龈厚度有利于龈乳头高度恢复。如果患者自身条件不足以支持龈乳头完全恢复至原有高度，临床上可通过种植体与牙冠调整空间因素，降低邻间隙高度，从而使牙冠与龈乳头恢复状况相适应；对于牙冠较大、牙龈厚度不足等不能充分恢复龈乳头高度的情况，可通过塑造穿龈轮廓和设计牙冠形态提高龈缘交角、牙冠宽长比，从而降低邻间隙高度，使龈乳头更易充满邻间隙以达到合适的美观效果。

参考文献:

[2]周建锋,谭建国.种植修复中的软组织美学[J].口腔医学,2021,41(2):97-102,127.

[3]束蓉,钱洁蕾.影响龈乳头高度的因素[J].华西口腔医学杂志,2011,29(6):565-567.

[23]张创为,杨刚,王翠,等.牙周健康汉族青年上前牙龈乳头缺陷的影响因素分析[J].中国实用口腔科杂志,2020,13(7):401-406.

文章来源:韩浩,孙玉辉,赵卫芳,等.上中切牙间龈乳头影响因素的数字化测量分析[J].中国实用口腔科杂志,2024,17(05):550-556.