根管治疗及再治疗是目前治疗牙髓炎和根尖周炎(periapical periodontitis, PAP)最有效、最常用的方法，成功率较高，但仍有部分患牙存在持续性根尖周围病变(persistent periapical lesions, PPAP)无法治愈，此时需要辅以外科手术治疗。显微根尖手术(endodontic microsurgery, EMS)将手术显微镜、超声技术及新型封闭材料与传统根管外科结合，手术成功率大幅提高[1,2]。

根尖刮治术是EMS重要步骤之一，即在手术中运用器械尽可能刮除病理性根尖周组织或根尖异物，达到控制感染的目的[3]。然而，部分病例中存在根尖病损区较大，累及周边重要解剖结构(如鼻腭神经管、上颌窦、颏孔、下牙槽神经管、活髓邻牙等)情况[4],此类手术难度较大[5],需要谨慎处理。若按常规方法进行根尖刮治，可能会对上述结构产生破坏，并导致相应并发症产生[6]。Lin等[7]在1996年提出了“选择性刮治”概念，即手术时不需要将所有的根尖周炎症组织都刮除，炎症组织的组成与愈合中的肉芽组织相似，炎症可能是愈合过程的一部分。近年来也有学者对“选择性刮治”进行进一步研究及临床应用，预后较好[4,8]。然而，关于炎症组织是否应该完全清除以及剩余组织是否对预后有影响的证据仍然非常有限。因此，本试验拟对此类病例进行研究，以了解选择性刮治的疗效及可能并发症，为临床提供参考依据。

1、资料与方法

1.1 研究对象

收集并整理2021年1月—2023年1月在南京医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科就诊，并完成EMS患者302例。本研究通过南京医科大学附属口腔医院伦理委员会审查(批件号：PJ2021-164-001),所有患者知情同意。

纳入标准：①年龄范围18～60岁；②病历资料完整；③随访时间12个月以上；④术前影像学检查包括根尖片、CBCT;⑤患牙根尖病变邻近(或累及)重要结构(鼻腭神经管、上颌窦、颏孔、下颌神经管、鼻底、活髓邻牙等);⑥无吸烟史或吸烟<10支/d。

排除标准：①手术禁忌证；②服用双膦酸盐或大量激素；③存在牙根吸收或牙根纵裂；④非牙源性上颌窦炎、邻牙存在牙髓或根尖周病变未经处理、术前已存在神经损伤症状(如口唇麻木、三叉神经痛);⑤患牙出现急性症状(疼痛、脓肿或肿胀);⑥哺乳期或妊娠期。

1.2 术前数据收集与分组

收集患者年龄、性别、病损范围等信息，随访12个月以上。根据根尖刮治方法将患者分为选择性刮治组(SC-EMS组)和常规刮治组(C-EMS组)。SC-EMS组：因患牙根尖病损邻近或累及重要结构，在EMS中对邻近重要结构组织进行选择性刮治；常规刮治组(C-EMS组):患者根尖病损邻近重要结构，在EMS中进行常规刮治。

1.3 EMS

全程手术操作均由同一名口腔科医生来完成，EMS具体步骤如下。①术前CBCT检查，制定治疗方案。②0.12%氯己定含漱1 min, 4%阿替卡因肾上腺素注射液(碧兰，法国)局部麻醉，显微镜(蔡司，德国)下用15C号显微手术刀片(Swann Morton, 英国)于患牙颊侧牙龈做沟内切口或龈乳头基部切口(papilla based incision, PBI),使用微创器械(Hu-Friedy, 美国)翻全厚瓣，用超声骨刀(啄木鸟，中国)去骨暴露根尖。③根据病损情况，选择刮治方式，常规根尖刮治：尽可能将根尖炎性组织(肉芽或囊肿)刮除干净；选择性刮治[8]:保留部分邻近重要结构区域肉芽或囊壁组织，刮除40%～70%病变组织，使用无菌生理盐水冲洗。④立即用多聚甲醛溶液固定切除的组织，然后进行组织病理学检查。⑤反角手机(ImpactAir45,Kerr, 美国)配合Lindemann高速车针截根3 mm, 亚甲蓝溶液染色探查，超声根尖倒预备3 mm, 干燥窝洞，IROOT BP倒充填。⑥复位瓣膜，6-0缝线缝合，止血。

1.4 术后疗效评价

根据临床及影像学检查结果，对EMS术后12个月疗效进行评价。

患牙疗效评价标准[9]:①治愈、有效，影像学检查显示根尖阴影完全消失或者基本消失，无任何临床症状和体征；②疗效不确定，影像学检查根尖阴影较术前相比稍缩小，不存在临床症状或体征；③无效，根尖影像检查暗影未减小甚至增大，或者存在临床症状或体征。治愈、有效定义为患牙治疗成功，疗效不确定、无效定义为治疗失败。

重要结构影响评估标准：①无症状，手术后无临床症状或体征。②短期或轻度不适，手术后出现口唇麻木、鼻塞流涕、活髓邻牙敏感不适，经观察或对症治疗后症状消失，持续时间小于6个月。③长期或严重不适，临床症状或体征长期存在或加重，出现口唇麻木6个月以上、上颌窦内严重感染、活髓邻牙发生不可逆性牙髓损伤。无症状及短期不适定义为重要结构保护成功，长期不适定义为重要结构保护失败。

将患牙疗效及重要结构影响评估均成功纳入统计，任一项失败则定为失败。对失败病例进行拔牙术后检查及病理诊断回顾，记录失败原因。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计处理。对数据进行正态性检验，所有数据符合正态分布。计数资料采用χ2检验进行比较，计量资料采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般资料

根据纳入及排除标准筛选后，最终纳入264例患者。其中，男124例，女140例，平均年龄(34.2±8.3)岁。SC-EMS组112例，男50例，女62例，平均年龄(33.2±7.3)岁；C-EMS组152例，男74例，女78例，平均年龄(35.4±8.8)岁。两组间性别和年龄无显著差异(P>0.05)。

2.2 EMS术后疗效评价

SC-EMS组成功101例，失败11例，成功率90.2%;C-EMS组成功145例，失败7例，成功率95.4%。C-EMS组成功率较高，但两组间无统计学差异(P>0.05)。

SC-EMS组成功病例中出现短期不适6例，其中口唇麻木3例、活髓邻牙敏感不适3例；失败病例中长期不适2例(均为活髓邻牙发生不可逆性牙髓损伤),患牙治疗失败9例，具体原因分布如表1所示。

对两组失败患牙进行拔牙后检查及病理诊断回顾，SC-EMS组中，患牙根折7例，慢性根尖囊肿1例，慢性根尖周肉芽肿1例；C-EMS组中，患牙根折4例，慢性根尖囊肿2例，慢性根尖肉芽肿1例。

表1 SC-EMS组患牙疗效及累及重要结构的情况

3、典型病例

病例1,男，25岁，主诉“上前牙肿胀半个月”。上前牙数年前于外院行根管治疗及桩冠修复，肿痛不适半个月。否认系统病史，否认药物过敏史。检查发现，11冠修复，叩(+),冷诊无反应，无松动，唇侧龈肿胀，扪诊疼痛。CBCT示：11根管内高密度影，根尖大面积低密度影近鼻底，鼻腭神经管壁及唇侧骨皮质欠连续。该患者诊断为11慢性根尖周炎。治疗计划：11 EMS。处置：11 EMS,近鼻腭神经管区域选择性刮治。术后X线片示11根尖倒充填完善。术后12个月复查，11叩(-),牙龈未见异常，X线片示：11根尖病损区骨密度增加，牙周膜形成(图1)。

病例2,女，41岁，主诉“下前牙酸胀不适半年”。患者半年前曾因下前牙疼痛于外院行根管治疗，后持续不适。否认系统病史，否认药物过敏史。检查发现，31、41、42切端磨耗，舌侧见暂封，31、41、42冷诊无反应，叩痛(+),松动Ⅰ度，唇侧龈肿胀，扪诊疼痛。43未见龋坏及充填物，叩(-),冷诊同对照牙。电活力测43数值15,对照牙数值10。CBCT示：31、41、42根管内高密度影，31根尖轻微低密度影，41、42根尖大面积低密度影，累及43根尖。该患者诊断为31、41、 42慢性根尖周炎。治疗计划：31、41、42 EMS,43试保留活髓。处置：31、41、42 EMS, 近43根尖区域选择性刮治。术后X线片示31、41、42根尖倒充填完善。术后3个月内43无明显不适。术后12个月复查，31、41、42叩(-),牙龈未见异常，43牙髓活力检测正常，叩(-),冷诊同对照牙。X线片示：31、41、42、43根尖病损区骨密度增加，牙周膜形成(图2)。

图1 典型病例1  

图2 典型病例2   

病例3,男，27岁，主诉“左上后牙不适3天”。左上后牙数年前于外院行根管治疗及桩冠修复，肿痛不适3天，已于修复科拆除冠方修复体。否认系统病史，否认药物过敏史。检查发现，26牙体预备状，见金属桩，冷诊无反应，叩(±),无松动，颊侧龈肿胀，扪诊疼痛。CBCT示：26根管内高密度影，颊侧根尖大面积低密度影，左上颌窦窦底及颊侧骨皮质欠连续。该患者诊断为26慢性根尖周炎。治疗计划：26 EMS。处置：26颊侧根管EMS,近左上颌窦窦底区域选择性刮治。术后X线片示26根尖倒充填完善。术后12个月复查，26叩(-),牙龈未见异常，X线片示：26根尖病损区骨密度增加，牙周膜形成(图3)。

病例4,男，28岁，主诉“右下牙肿痛1周”。右下牙数年前于外院行根管治疗及修复，1周前肿痛不适，修复科拆除冠方修复体。否认系统病史，否认药物过敏史。检查发现，43、44颊侧龈肿胀，43牙体预备状，叩(±),冷诊无反应，无松动，44残根，见根管充填物，叩(+),冷诊无反应，松Ⅰ度。CBCT示：43根管内无充填影像，44根管内高密度影，43、44根尖大面积低密度影，近右侧颏孔，右下颌神经管上壁及颊侧骨皮质欠连续。该患者诊断为43、44慢性根尖周炎。治疗计划：43根管治疗及EMS,44拔除及位点保存。处置：43常规根管治疗，43 EMS,近右下颌神经管区域选择性刮治，44拔除及位点保存，缝合止血。术后X线片示43根尖倒充填完善。术后10、12个月复查，43叩(-),牙龈未见异常，X线片示：43、44根尖病损区骨密度增加，43牙周膜形成(图4)。

图3 典型病例3   

图4 典型病例4   

4、讨论

显微根尖外科遵循与根管(再)治疗相同的生物学原则，即清除感染、封闭根管系统、保留健康牙体组织，主要步骤包括麻醉、切开翻瓣、去骨开窗、根尖刮治、根尖切除、染色探查、根管倒预备、根管倒充填、缝合。当根尖周病损范围较大，显微根尖外科手术在根尖定位及刮治过程中，可能损伤上颌窦、下颌管等邻近解剖结构引起严重并发症[10,11]。为了更好地对重要结构进行保护，需要术前仔细分析CBCT并制定合适的手术方案，术中操作需精准，或选择替代方案避免损伤。王捍国[5]首次提出并初步建立“显微根尖外科手术难度评估系统”,将病损范围邻近重要结构的手术难度评估为“难”;同时建议，这类患者由于根尖周刮治时损伤神经血管束、邻牙或者上颌窦穿孔的可能性较大，应采用选择性根尖周刮治，保留部分肉芽组织，以减少严重并发症的产生，保证患者生活质量。

当前选择性刮治研究相对较少，具体如何确定刮治范围、与重要结构距离控制等相关手术细节操作仍未统一。Li等[8]病例报告中建议选择性刮除40%～70%的病变。结合相关文献及作者临床经验，选择性刮治临床操作主要存在以下难点：①尽管已经拍摄术前CBCT,可在术前确认病损范围及大小，但由于操作视野受限、术中出血、术中距离测量困难、CBCT与实际情况存在误差等因素，往往无法确定重要结构准确三维位置、刮治边缘与重要结构的安全距离；②手术中既要保证重要结构的安全性，又需要考虑病变最大的刮除量，对临床医生的操作要求大大增加。

在本研究中，选择性刮治成功率与常规刮治组无统计学差异，这一定程度上证实了Lin的结果，即手术时不需要将所有的根尖周炎症组织都刮除[7]。以往认为根尖手术中需尽可能清除肉芽组织才能成功愈合，但肉芽组织是对刺激的反应，而不是刺激物本身。因此，本研究认为在去除感染区病灶后，根尖周炎症随着刺激物去除而减轻，出现组织修复。对失败患牙进行原因分析，大部分为牙根折裂，可能与术中检查不到位、折裂线位置隐蔽、术后折裂有关；其他患牙组织病理学回顾发现为根尖周囊肿或根尖肉芽肿。

另外，选择性刮治还存在2例重要结构保护失败，均为活髓邻牙的不可逆性牙髓损伤，CBCT示患牙根尖端均位于囊腔内，尽管术前已经做了相应的牙髓活力测试，但可能出现了假阴性结果，这与Elhakim等[12]研究一致。在不确定邻牙牙髓活力情况，应尽可能保留牙髓活力，术前与患者进行完善沟通。本研究中对活髓邻牙的病例行选择性刮治取得了较高成功率，证明选择性刮治在保护活髓牙中有重要意义。

董亚兵等[13]研究下颌第三磨牙拔除术后下牙槽神经损伤的功能恢复发现，下牙槽神经平均恢复时间为(4.1±1.4)个月，因此，本研究选择术后6个月作为重要结构影响评估的短期观察时间点。本试验出现的短期不适症状集中在口唇麻木和活髓邻牙敏感。选择性刮治保留了靠近神经的软组织，因此短期的神经症状可能与术后组织水肿压迫有关[14],一般数周至数月后自行恢复，若症状严重可进行相关用药。活髓邻牙的短期敏感，可能与活髓牙根尖神经血管束部分受损相关，但由于缺乏足量的病例及相关文献支持，后续还需进一步研究。本研究中未出现与上颌窦相关的不适症状，可能与术前已将非牙源性上颌窦炎症排除有关，在去除根尖病变及采用选择性刮治后，上颌窦未发生穿通且窦内炎症逐渐自行恢复[15]。

综上所述，选择性刮治对EMS手术成功率无显著影响，是术中保护重要结构的有效方法。术后可能发生短期不适，少数病例发生活髓邻牙不可逆性牙髓损伤。本研究也存在一定的局限：①患者的年龄是随机选择的，大多数系统综述和Meta分析均未发现患者年龄与根管显微手术预后之间存在统计学差异[16,17],但也有研究认为年龄的增加会对根尖手术预后产生负面影响[18];②尽管已在术前通过CBCT对病损范围进行分析，但与重要结构的距离、范围大小等未详细分类；③尽管瘢痕愈合从组织学观察几乎没有炎症[19],对于患者预后也没有不良影响，但根尖病损区有良好的骨愈合预后更佳，选择性刮治可能会导致瘢痕愈合增多，本研究中未对此进行统计分析；④本研究中未对根尖肉芽肿及根尖囊肿进行区分，考虑到两种情况形成原因有区别，可能会对结果产生偏倚。为了得到更准确的结果，还需要长期使用标准化技术设计的随机临床试验来证实。

参考文献:

[5]王捍国.显微根尖外科手术难度评估系统的初步建立[J].实用口腔医学杂志,2022,38(5):557-564.

[11]庞显卓,薛明.下颌后牙区显微根尖手术中颏神经的管理[J].中国实用口腔科杂志,2023,9(5):526-529.

[13]董亚兵,郝昀博,张文豪,等.下颌第三磨牙拔除术后下牙槽神经损伤的功能检测及预后分析[J].上海交通大学学报(医学版),2022,42(6):717-722.

[15]黄定明,张岚,满毅.牙保存相关上颌窦底提升术的生物学基础[J].国际口腔医学杂志,2023,50(3):251-262.

基金资助:2021南京市医学科技发展项目(YKK21276);江苏省科教能力提升工程——江苏省研究型医院(YJXYYJSDW4);江苏省医学创新中心(CXZX202227);

文章来源:王轲,游婧,卢伟.选择性刮治在显微根尖手术中的疗效评估[J].口腔医学,2024,44(05):375-380.