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血液透析患者低钠透析后血管内皮舒张功能异常因素分析

2023-12-05 83 上传者：管理员

摘要：目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者低钠浓度透析后内皮舒张功能障碍(endothelial dysfunction,ED)的影响因素。方法纳入2019年1月—2023年2月余姚市人民医院行MHD治疗的患者，设定透析液钠离子浓度为137 mmol/L，比较低钠透析6个月后肱动脉反应性舒张直径增长百分率；Logistic回归分析危险因素；建立列线图模型，自抽样法验证，受试者工作特征(ROC)曲线和校准曲线评价区分度与准确性。结果共纳入80例患者，其中ED轻度异常42例，重度异常18例。多因素Logistic回归显示：透析龄(OR=1.429,95%CI:1.241～1.657,P<0.001)、肱动脉血流量(OR=1.611,95%CI:1.472～1.713,P<0.001)、超敏C反应蛋白(OR=1.376,95%CI:1.194～1.582,P<0.001)、丙二醛(OR=1.518,95%CI:1.407～1.684,P<0.001)是ED的独立危险因素，白蛋白(OR=0.472,95%CI:0.318～0.609,P<0.001)和超氧化物岐化酶(OR=0.658,95%CI:0.523～0.791,P<0.001)是ED的保护因素。列线图预测ED风险显示出较高的辨别力，ROC曲线下面积0.889(95%CI:0.841～0.937)，灵敏度90.79%，特异度80.73%，校准曲线显示预测概率与实际概率拟合度较高。结论 MHD患者透析龄长、肱动脉血流量大、高水平超敏C反应蛋白和丙二醛、低水平白蛋白和超氧化物岐化酶是低钠透析后ED的危险因素，应基于列线图模型对以上危险因素及时监测、预警。

关键词：
临床
低钠透析
内皮功能障碍
维持性血液透析
肾病
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维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病主要治疗方式，由于患者肾脏排泄和调节功能衰竭，水盐平衡需依靠MHD调节，合适的透析液方案对减少钠负荷及水潴留非常重要[1,2]。调查[3,4]显示降低透析液钠浓度可降低患者心血管疾病的发病和死亡率。临床上，心血管疾病的关键因素是氧化应激和炎症导致的血管钙化，其最先表现为内皮功能障碍(endothelial dysfunction,ED)。有研究[5,6]认为慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者ED频发是由于肾脏中共转运蛋白与激酶蛋白等网络结构是钠重吸收的重要途径，而内皮细胞功能直接受钠/水转运影响。既往文献[7]显示：与中高浓度(≥138 mmol/L)透析钠相比，低浓度钠(<138 mmol/L)可显著减轻体液超负荷、降低血压。但相较于降低CKD患者透析液钠浓度的潜在益处，关于ED的研究仍较为缺乏。因此，本研究探讨MHD患者低钠透析后发生ED的危险因素，构建列线图模型以期对ED进行风险预警。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取余姚市人民医院2019年1月—2023年2月行MHD治疗的患者，设定纳入研究的患者透析液钠离子浓度为137 mmol/L。排除标准：①恶性肿瘤、慢性肝病、活动性感染、血红蛋白(HB)<80 g/L；②基础血压<100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③透析1月内超20%透析例次发生透析过程中收缩压下降至100 mmHg及以下或降低幅度超30 mmHg；④因病情要求必须服用他汀类、维生素、N-乙酰半胱氨酸等干扰药物；⑤患者任意6次透析过程中有2次以上发生不良反应，需要临床干预措施，如提前下机、补充液体；⑥变更透析方式或血管通路；⑦退出或失访。本研究通过余姚市人民医院伦理委员会批准(201901301)。

1.2 治疗方法

透析方案：所有患者均行每周3次透析，每次4小时，包括2次普通透析和1次血液透析滤过。血管通路：患者均行自体动静脉内瘘，端(静脉)侧(动脉)吻合方式。抗凝剂选择低分子肝素，血液透析开始前一次性注射。透析机：贝朗血液透析机(Dialog+,B.Braun Melsungen AG，德国)和费森尤斯4008S血液透析机(Version V10,Fresenius AG，德国)。透析器：空心纤维透析器(HF14，威高集团有限公司，山东)、中空纤维透析器(Polyflux 14L,Baxter In‐ternational，美国)。碳酸氢盐透析液流速500 ml/min，钠浓度137 mmol/L，钙浓度1.5 mmol/L，钾浓度2.0 mmol/L，维持血流量700～1300 ml/min，乳酸盐置换液。干体质量根据实际情况调整。研究的第0、3、6个月根据透析机说明书操作校正透析液钠离子浓度，确保实际透析液钠浓度同机器设置的钠浓度一致。

1.3 内皮功能的评估标准

患者禁食咖啡因、茶碱12小时，应用迈瑞超声诊断系统（Mindray M9，迈瑞公司，中国）和高分辨率7 mhz换能器检测，患者伸展非动静脉内瘘侧手臂，探头置于肘关节上3～7 cm，血流声速夹角60度清晰显示一段长约5 cm肱动脉，测量舒张末期直径(d)和流速(S)，血流量=S×(πd2/4)。将标准袖套式充气止血带在肘关节下3 cm处包扎固定，加压至200mmHg持续5分钟，突然放气30秒、60秒、90秒和180秒连续测量，直径增长率=(dmax-d0)/d0×100%，患者低钠透析6个月后增幅低于5%为重度异常，增幅5%～10%为轻度异常，增幅高于10%为正常。

1.4 观察指标

根据病历资料收集患者人口学信息，符合标准的患者纳入研究后，均于透析前采集临床指标，包括血压、空腹血糖、三酰甘油(TG)、总肝固醇(TC)、血细胞计数、白蛋白(ALB)、血肌酐、血钙、血磷、血钾、血钠、血镁、超敏C反应蛋白(hsCRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。在患者行血液透析滤过前在内瘘动脉端留取全血20 ml，血液标本采集后立即送至实验室，由专人对标本按规范处理后，放置-20℃冰箱保存，并在1月内送检，利用酶联免疫吸附法检测丙二醛(malonic dialdehyde,MDA)、超氧化物岐化酶(superoxide dismutase,SOD)，交由艾迪康医学检验中心完成。

1.5 统计学处理

SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验或F检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。Logistic回归分析后R软件构建列线图模型，以Bootstrap抽样法验证，受试者工作特征(re‐ceiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under curve,AUC)和校准曲线评价模型。检验水准a=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床资料

共纳入研究对象80例，男45例，女35例，平均年龄(62.84±13.60)岁，平均透析龄(7.23±5.99)年。与正常组相比，异常组透析龄、收缩压、舒张压、肱动脉血流量、TG、hsCRP、MDA较高，ALB、SOD较低(均P<0.05)；重度异常组肱动脉血流量、TG、MDA高于轻度异常组，ALB、SOD低于轻度异常组(均P<0.05)，详见表1。

2.2 Logistic回归分析内皮功能异常的影响因素

单因素Logistic显示透析龄、肱动脉血流量、ALB、hsCRP、MDA、SOD与ED显著相关(均P<0.05)，多因素Logistic显示透析龄、肱动脉血流量、hsCRP、MDA是ED的危险因素，ALB和SOD是ED的保护因素(均P<0.05)，详见表2。

2.3 列线图模型的构建及验证

ED各影响因素对模型的权重不同，ALB≤36.74 g/L积62.43分，SOD≤70.58 mg/L积65.79分，透析龄≥4年积42.51分，肱动脉血流量≥581.32 ml/min积82.46分，hsCRP≥16.04 mg/dl积54.92分，MDA≥4.51μmol/L积74.90分，对应ED风险总值0.93，详见图1。模型AUC=0.889(95%CI:0.841～0.937)，灵敏度90.79%，特异度80.73%，详见图2。校准曲线显示预测概率与实际概率拟合度较高，详见图3。

3、讨论

MHD通过建立血管通路进行体外循环，不可避免的加剧患者微血管炎症和心脏负荷[8]。低钠透析虽极大程度上改善了患者的容量负荷，但仍有高达54%的患者出现ED、心排血功能减弱等症状[9]。一般情况下，长期透析不会对患者本身造成伤害，但MHD引流再灌注使血管壁处于血流的高速冲击，直接刺激着内皮细胞[10]。Gallo Marin B等[11]报道显示CKD患者常并发微血管钙化，钙质沉积造成管壁弹性流失。也有研究[12,13,14,15]表明血管细胞黏附、营养不良和脂质代谢异常也能不同程度上导致氧化应激和炎症加剧ED。

表1 低钠透析患者临床资料

表2 患者低钠透析后内皮功能异常的Logistic回归分析

图1 低钠透析后内皮功能异常风险的列线图模型

图2 列线图模型的ROC曲线

图3 列线图模型校准曲线

本研究发现患者长透析龄、肱动脉血流量大、hsCRP和MDA升高时，低钠透析后ED风险上升，而ALB和SOD较高时则有效保护了患者的内皮细胞。Rafiei A等[16]研究显示血流增加了管壁向外切应力，管腔持续扩张引发重塑。这种改变使机体氧化产物和抗氧化防御机制间的平衡被破坏，活性氧自由基过多，氧化程度超出氧化物的清除。SOD是细胞抗氧化酶系统中非常重要的一种，通过歧化作用清除氧自由基，维持机体的氧化与抗氧化的平衡，其水平越高则间接反映组织细胞抗氧化损伤能力越强[17,18]。鲁冰等[19]研究显示MDA是一种主要的脂质过氧化物，其水平可代表机体过氧化程度进而反映出细胞损伤的程度。氧化应激通过调节免疫球蛋白超家族跨膜受体介导造成血管内皮损伤和促炎症介质合成，并通过促进炎症反应进一步加重ED。同时，患者在血管受到炎症刺激时快速合成CRP，调控巨噬细胞参与了内皮损伤的各过程[20]。而CRP与hsCRP是同一物质的2种检测项目，hsCRP对于心血管评估风险的灵敏度更高。ALB是血液系统的重要组分，具有保护血细胞、协调血管内皮完整性的作用，当血管内皮功能正常时ALB通过控制渗透压、协助免疫应答、运输代谢物质等维持内稳态，而ALB降低会使人体的统血功能失常，导致ED[21]。Kas‐sianides X等[22]和Düsing P等[23]也印证了本研究结果，肾功能损伤使机体处于应激状态，释放炎症因子，免疫细胞涌入肾脏参与循环，而氧化应激和炎症正是导致ED的关键因素。基于以上观点，本文建立预测低钠透析后ED风险的列线图，验证显示该模型区分度和准确性均较好。

本研究尚存在一定局限性，首先，样本来自单一中心，增加了选择偏倚的风险，未来还需扩大样本量进行多中心研究以增加外推性；其次，缺少患者不同治疗方案预后数据分析，应在后续研究中不断改进，提升深度和广度。

综上所述，透析龄长、肱动脉血流量大、高水平hsCRP、高水平MDA、低水平ALB、低水平SOD是MHD患者低钠透析后ED的危险因素，应借助列线图对以上因素及时干预，以确定合理治疗方案。

参考文献:

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文章来源:沈剑,谢益女,叶灵等.血液透析患者低钠透析后血管内皮舒张功能异常因素分析[J].中国血液净化,2023,22(12):891-895.