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血液透析患者血管钙化与动静脉内瘘失功的相关性分析

2023-12-05 164 上传者：管理员

摘要：目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血管钙化(vascular calcification,VC)程度与自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)失功的关系。方法选取2019年1月—2020年1月在桂林医学院附属医院肾内科首次行自体动静脉内瘘手术的患者共166例。收集入选患者的一般资料及实验室检查数据,根据其建立内瘘时的冠状动脉钙化积分(coronary artery calcification score,CACS)分为无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组、重度钙化组。分析CACS相关的临床因素和AVF失功的危险因素,并观察2年内钙化患者与无钙化患者自体动静脉内瘘的初级通畅率。结果共入选MHD患者166例,无钙化组92例,轻度钙化组33例,中度钙化组19例,重度钙化组22例。单因素分析显示年龄(H=4.877,P=0.017),糖尿病病史(χ2=9.083,P=0.028),舒张压(H=17.037,P=0.001),血钙(H=12.260,P=0.007),全段甲状旁腺激素(H=9.698,P=0.021)在冠状动脉钙化4组间比较有统计学差异。多因素COX分析回归显示:静脉直径(HR=0.432,95%CI:0.262～0.712,P=0.001)是AVF失功的保护因素,Spearman相关分析显示AVF失功与体质量指数(r=0.214,P=0.006)、白蛋白(r=0.173,P=0.026)、血小板/淋巴细胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)(r=0.159,P=0.041)、静脉直径(r=0.231,P=0.003)呈正相关;第6个月、12个月、18个月、24个月AVF通畅率分别为71.69%、60.24%、50%、40.96%。Kaplan-Meier生存分析显示有无钙化对AVF通畅率的影响无统计学差异(Log Rankχ2=2.407,P=0.121)。结论不同程度的冠状动脉钙化对2年内AVF失功无影响。

关键词：
AVF
冠状动脉钙化
动静脉内瘘
慢性肾脏病
血液透析
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功能良好的血管通路是提高透析质量、延长透析患者生命的关键，动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)因其较高的长期通畅率和较少的并发症，被不同领域的指南强烈推荐作为血液透析患者血管通路的首选[1]。尽管AVF操作技术和手术后护理较前进步，但AVF的使用仍然存在许多缺陷。AVF常因各种原因导致功能障碍，1项系统评价和荟萃分析显示AVF的1年通畅率为62%～68%。2年通畅率为38%～56%[2]。血管钙化(vascular calcification,VC)是慢性肾脏病的一个众所周知的并发症,有研究提示89.4%的透析患者至少有一个部位VC,冠状动脉钙化、腹主动脉钙化、心脏瓣膜钙化患病率分别为81.0%、79.3%和45.6%[3]。既往研究提示Jankovic A等人[4]研究发现较高的血管通路钙化评分是血液透析患者死亡率的预测指标。但目前关于冠状动脉钙化对于AVF的影响尚未见明确报道。因此，本研究通过胸部CT了解MHD患者冠状动脉钙化的发生情况及相关危险因素，并评估冠状动脉钙化积分是否可预测AVF的失功。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年1月在桂林医学院附属医院肾内科首次行自体动静脉内瘘手术的患者。纳入标准：①在桂林医学院附属医院肾内科首次行AVF手术的慢性肾脏病5期患者；②手术方式采用腕部头静脉-桡动脉端侧吻合，手术后规律血液透析治疗；③AVF作为唯一血管通路。排除标准：①在外院行AVF成形术；②合并恶性肿瘤、血液病、有局部或全身严重感染、凝血功能障碍；③临床资料不完整、不愿意接受此研究。本研究通过桂林医学院附属医院医学伦理委员会审批(2021YJSLL-54)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

收集患者建立AVF手术前1周内的临床数据，包括：年龄、性别、体质量指数、原发病、高血压病史、糖尿病病史、收缩压和舒张压等。所有临床指标均由检验科检测，包括：血红蛋白、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、白蛋白、前白蛋白、血钙、血磷、血镁、钙磷乘积、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、肌酐、C反应蛋白、全段甲状旁腺激素(intact parathyroud hormone,iPTH)、D-二聚体等。收集患者造瘘手术前超声：术肢头静脉内径、桡动脉内径。

1.2.2 钙化判定标准

冠状动脉钙化积分(coronary artery calcification score,CACS)测定：采用Agatston AS[5]评分,根据CT值进行积分,分别为：1分(130～199 Hu);2分(200～299 Hu);3分(300～399 Hu);4分(>400 Hu)｡CACS=CT值×钙化面积(mm2)。最后将每个层面所有评分相加即为患者冠状动脉钙化积分总和。以上评分由放射科2位医生独立进行，取均数作为最后评分结果。

1.2.3 失功判断标准

满足以下标准之一：①内瘘触诊震颤减弱或消失，听诊无杂音或杂音微弱；透析使用内瘘血流量不足(<200 ml/min)[6],无法完成透析治疗；②超声证实为内瘘吻合口处、静脉端或动脉端有狭窄、内瘘阻塞或血流减少(狭窄定义为：吻合口狭窄处与其上20 mm处收缩期峰值流速(peak systolicvelocity,PSV)比值>3[7]；多节段或较长段静脉狭窄处内径<2.0 mm[8]；动脉血流参数：肱动脉血流量<500 ml/min或动态降低>25%，阻力指数>0.7[9])。

1.2.4 随访情况及终点时间

随访时间为2年，终点事件为原发通畅性丧失、死亡或到达终点时间，AVF原发通畅性(无干预通路生存期)定义为从血管通路放置时间到任何旨在维持或重建通畅性或血管通路血栓形成的干预措施的间隔或通畅性的测量时间[10]。本研究所用透析机为DBB-27C[威高日机装(威海)透析机器有限公司，中国]，透析器为F14[威高日机装(威海)透析机器有限公司，中国]，透析方案：碳酸氢盐透析液，血液透析2～3次/周，每次4小时，血流量220～260 ml/min。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料使用(±s)表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料使用M(P25,P75)表示，2组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U检验)，多组间比较采用非参数秩和检验。计数资料使用n(%)表示，组间比较采用χ2检验。多因素COX回归分析AVF失功的危险因素,采用Kaplan-Meier法测定MHD患者AVF初级通畅率的曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 不同CACS分级患者的临床资料比较

共入选166例MHD患者，其中无钙化组92例，轻度钙化组33例，中度钙化组19例，重度钙化组22例。4组间糖尿病病史、血钙、iPTH比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同钙化组间2年内AVF失功率无显著差异(χ2=2,347,P=0.504)，详见表1。

2.2 动静脉内瘘失功的相关因素

以AVF失功为终点事件，单因素COX风险比例模型分析显示体质量指数(body mass index,BMI)、收缩压、舒张压、平均动脉压、静脉直径是AVF失功的保护因素(HR<1,P<0.05),MHR是AVF失功的危险因素(HR>1,P<0.05)，详见表2。

将单因素COX回归中P<0.05的变量纳入多因素COX分析，多因素COX分析结果显示静脉直径(P=0.002)是AVF失功的保护因素，详见表3。

2.3 AVF失功的相关性分析

对AVF失功危险因素进行Spearman相关分析，结果显示AVF失功与BMI、白蛋白、PLR、静脉直径呈正相关(P<0.05)，详见表4。

表1 不同冠状动脉钙化组组间临床资料比较

表2 AVF失功相关因素的单变量COX分析结果

表3 AVF失功相关因素的多变量COX分析结果

表4 入组人群AVF失功的相关性分析

2.4 冠状动脉钙化对AVF通畅率的影响

根据胸部CT有无冠状动脉钙化将患者分为钙化组与无钙化组，无冠状动脉钙化和有冠状动脉钙化的初级通畅的Kaplan-Meier生存曲线显示：无钙化组6个月、12个月、18个月、24个月的通畅率为72.27%、63.36%、50.49%、41.58%；钙化组6个月、12个月、18个月、24个月的通畅率为67.64%、52.94%、47.06%、40.0%,Kaplan-Meier生存分析显示2组比较差异无统计学意义(Log Rankχ2=2.407,P=0.121)，冠状动脉钙化积分与AVF原发通畅无相关性，详见图1。

图1 有无冠状动脉钙化与AVF通畅的Ka‐plan-Meier生存曲线

3、讨论

在慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者中，血管钙化的患病率随着肾小球滤过率的下降而增加，并且其钙化发生时间比一般人群早。血管钙化的发生是多种危险因素共同作用的结果，既往研究提示高龄、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等是CKD患者VC形成的传统高危因素，钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、炎症与营养不良、氧化应激等非传统因素也促进CKD患者VC发生[11]。冠状动脉钙化(cornary artery calcification,CAC)是终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)患者常见的并发症，也是导致慢性肾脏病患者出现严重的心血管疾病的重要原因[12]。与非透析患者相比，透析患者冠状动脉斑块更为普遍。

本研究结果显示MHD患者中血管钙化发生率为44.58%，年龄是冠状动脉钙化的独立危险因素，CACS分级较高的患者年龄较大，CACS分级较低的患者年龄较小，随着个体年龄的增长，组织的细胞外基质变硬，从而促进干细胞沿着成骨途径分化，并在血管组织内发生变化，导致斑块积聚、血管钙化[13]。糖尿病是血管钙化的危险因素，糖尿病会加速动脉粥样硬化，增加血管钙化的发生率，糖尿病中的内侧钙化与终末期肾病患者的血管钙化过程类似[14]。矿物质代谢紊乱也是导致MHD患者血管钙化加重的危险因素，血钙的升高可能是由于肾衰竭尿钙排泄量下降且血钙无法被骨骼吸收利用，导致钙负荷升高而导致血管钙化的发生[15]。同时血钙降低时，甲状旁腺细胞可激活和表达钙敏感受体减少，引起甲状旁腺激素的继发性增高。

目前，临床中针对血管钙化严重程度与动静脉内瘘通畅率相关性的研究缺乏一致性。Yap YS等人[16]的研究发现较高级别的主动脉弓钙化是AVF失功的独立危险因素,与血管通路钙化高度相关的主动脉钙化可能预测AVF的原发性通畅性丧失。另有研究通过胸部CT评估冠状动脉钙化积分，结果提示冠状动脉钙化评分是AVF手术后再狭窄的独立危险因素[17]。本研究通过对不同程度冠状动脉钙化的AVF患者2年的随访观察，发现不同程度的冠状动脉钙化并未对2年内AVF失功率造成影响，这与Allon M[18]等的研究结论一致，该研究通过评估血管组织病理学评估动脉壁内膜中膜中微钙化与动静脉瘘成熟之间的关系，发现动脉内膜和动脉中膜的微钙化并不影响动静脉瘘的成熟。

本研究多因素COX回归分析显示静脉直径是AVF失功的保护因素。在Kaller R等[19]人的研究中得出血管直径是AVF功能良好的预测指标，手术前直径与AVF成熟失败的风险增加相关。Kheda MF[20]的研究提示小口径头静脉与血管通路失败显著相关，而桡动脉直径则不然。本研究失功组动脉直径及静脉直径较非失功组直径小,但动脉直径无明显差异。对AVF失功危险因素进行Spearman相关分析，结果显示AVF失功与静脉直径呈正相关。失功组静脉直径中位数为1.3 mm,小口径静脉是AVF成熟失败的独立危险因素[20],针对小口径直径血管，既往有研究建议手术后多普勒血管超声随访可能成为维持血管通路功能良好的关键策略，尤其是在最初2周。如果超声提示吻合口狭窄、吻合口动脉峰值流速低、前臂血管直径小、肱动脉直径小，则考虑进行其他干预，以改善功能成熟和长期通畅率,这将为小口径静脉患者提供更多长期血液透析的机会。

本研究存在几个局限性：①是一项单中心回顾性研究，部分患者因缺乏胸部CT检査而未纳入本研究，回顾性设计降低了研究的质量，人群规模也很小；②评估冠状动脉钙化程度使用半定量方法，该方法采用4个等级来评价冠状动脉钙化积分相对粗糙且存在一定的主观性。有必要进一步积累更大量的研究资料，为临床治疗提供更科学的依据。

综上所述，不同程度的冠状动脉钙化对2年内AVF失功无影响。年龄是冠状动脉钙化的独立危险因素，静脉直径是AVF失功的独立危险因素，提示临床医师行AVF手术前应仔细评估患者血管大小，选择合适直径的血管通路，有助于延长内瘘使用寿命，提高血液透析患者生存质量。

参考文献:

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[8]徐元恺,甄景琴,张文云,等.内瘘静脉最小内径可作为判断自体动静脉内瘘狭窄的指标[J].中华肾脏病,2017,33(3):187-190.

[17]张倩,卢文文,谭晋韵,等.冠脉钙化与血液透析患者动静脉内瘘经皮腔内血管成形术后再狭窄危险的评估[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2023,32(01):8-14.

基金资助:国家自然科学基金(81960679);

文章来源:林柳萍,毕慧欣,覃新芳.血液透析患者血管钙化与动静脉内瘘失功的相关性分析[J].中国血液净化,2023,22(12):944-948.