浅层X线疗法（superficial X-ray therapy,SXRT）是一种局部治疗方法，通过对非治疗区的邻近组织采取保护措施后几乎对正常皮肤无不良影响，临床多用低剂量浅层X线，故对皮下组织也不会造成损伤。因SXRT有穿透深度浅、能量低、安全性高的特点，目前在多种皮肤病中已开展应用。现将SXRT在皮肤科中的作用机制及临床应用进展进行综述，为临床应用提供依据。

1、SXRT在皮肤病中的应用

一、瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩是由成纤维细胞类肿瘤样生长并分泌过多胶原导致的纤维增生性疾病[1]，瘢痕疙瘩的发病机制尚不明确，目前治疗方法包括手术、局部注射、激光以及放射治疗等。手术切除是瘢痕疙瘩最常用的治疗方法，但复发率高达50%以上[1]，故单纯手术治疗瘢痕疙瘩目前已不被认可。SXRT治疗瘢痕疙瘩作用机制可能为控制成纤维细胞增殖、阻滞细胞周期和诱导细胞早衰来预防瘢痕疙瘩的复发[2]，同时放射治疗也可诱导血管内皮细胞凋亡及抑制新生血管的过度生成从而抑制瘢痕的生长[3]。目前SXRT联合手术越来越多地被国内外学者应用于瘢痕疙瘩的临床治疗，具有疗效确切、安全性好、复发率低等优点，被广泛认为两者联合是治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩有效的治疗方案。Li等[4]报道55例患者70处瘢痕疙瘩术后行SXRT后，皮损均恢复良好，但是82.9%的皮损表现为放疗诱发的色素沉着，其中四肢多为重度色素沉着，躯干均表现为轻中度色素沉着，除此之外，切口长度越长，色素沉着的严重程度越高，故作者认为依据皮损部位和切口长度可预测色沉的发生率和严重程度。

手术联合SXRT较单纯手术治疗瘢痕疙瘩明显降低复发率，但有学者发现两者联合的复发率仍可达到23%[5]。为降低复发率，目前有学者认为对于瘢痕疙瘩术后放疗再联合一种辅助治疗的三联治疗方法复发率（7.7%），显著低于手术后放疗的复发率（18.7%)[6]。Bu等[7]将瘢痕疙瘩完全切除后24 h内进行SXRT，每5 d接受5Gy辐射，累积辐射剂量为20 Gy，随后每个瘢痕疙瘩平均分为两部分，只有一半随机给予5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolaevulinic acid photodynamic therapy,ALA-PDT）治疗，结果显示术后效果显著减少瘢痕疙瘩体积，改善颜色，抑制瘢痕疙瘩复发，而PDT进一步改善疗效和症状。但PDT治疗瘢痕疙瘩的疗效尚需大样本的随机对照临床试验进一步验证，考虑到PDT对非黑色素瘤皮肤癌（non-melanoma skin cancer,NMSC）及其他癌前皮肤的影响，联合PDT治疗瘢痕疙瘩是否可以降低放疗的癌变风险需要进一步探索。Jones等[8]报道对于瘢痕疙瘩患者采用手术联合术中富血小板血浆和术后SXRT，随访3～11个月，95.5%的患者无复发，不良反应为所有患者表现为治疗后色素沉着。李莉等[9]在瘢痕疙瘩切除术中进行曲安奈德冲洗，术后行SXRT，结果显示皮损复发率仅为13.0%，提示该联合疗法可降低瘢痕疙瘩的复发率。

对于瘢痕疙瘩的非手术治疗，我国指南建议以药物注射为主，激光、硅胶制剂和压迫治疗为辅[10]。有学者采用非手术方式联合SXRT也取得了一定的疗效。Yuan等[11]对瘢痕疙瘩厚度大于1 mm的患者每月注射倍他米松注射液与5-氟尿嘧啶联合SXRT照射，所有患者经病灶内注射治疗后改善率>75%。我国学者采用曲安奈德联合玻璃酸酶注射辅助SXRT治疗多发性瘢痕，显效率为21.54%，明显高于单独曲安奈德联合玻璃酸酶注射组显效率2.63%[12]。

二、NMSC

基底细胞癌（basal cell carcinoma,BCC）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma,SCC）在NMSC中所占比例为90%以上。NMSC主要由紫外线照射、慢性炎症、化学致癌物质、电离辐射、遗传及免疫抑制等相关因素导致。手术切除为NMSC治疗的首选方案，但对于一些年长、部位特殊、无法耐受手术的患者可采用光动力疗法、药物治疗、免疫治疗及放射疗法等。放射疗法适合表浅部位的NMSC，较手术相比创伤性小、易耐受，但是不足之处为周期较长、缺少病理信息、复发率及扩散率较高等风险[13]。

SXRT治疗NMSC原理可能是利用电离辐射杀伤细胞，正常组织修复能力要显著强于肿瘤，故通过分次给予放射线，使正常组织有充分的时间进行修复，而肿瘤组织来不及修复而被灭活[14]。放疗对患有NMSC的年轻患者不是理想的选择，因为一个疗程的放疗不能在同一（或附近）区域重复，需要4～5周分次治疗，而且可能会影响美观（如色素减退、毛细血管扩张和表皮萎缩）。故有学者建议可在4～5周内按每日2～2.5 Gy的放射疗法分级治疗年轻患者，采用2～3周内每日3～4 Gy分级治疗老年患者[15]。

对于无法手术治疗的患者，SXRT仍然为NMSC患者较为理想的可选方法。国外一项SXRT治疗1 012例头颈部NMSC患者（720例BCC、242例SCC、59例原位SCC）的大型研究中显示BCC 5年局部控制率为96%,10年局部控制率为94%;SCC相应的局部控制率分别为92%和87%；结果还显示每天>2.0Gy的分割疗法可以明显提高局部控制率[16]。国外学者[17]回顾分析了1 715例经SXRT治疗的BCC和SCC患者，总照射剂量为35 Gy。其中BCC 2年和5年的复发率为2.0%和4.2%;SCC相应的复发率为1.8%和5.8%，复发率与年龄、肿瘤部位和分型并无相关性，皮损直径>2 cm的男性患者可能有更高的复发率。单晓峰等[14]应用SXRT治疗BCC和SCC共27例，总剂量45.6～53.2 Gy，治愈率100%，随访2年，仅1例患者复发。

三、婴幼儿血管瘤

婴幼儿血管瘤是一种血管内皮细胞增生为主的良性肿瘤。目前临床治疗婴儿血管瘤的方法多为激光、液氮冷冻、硬化剂注射、外科手术等，但以上疗法可能容易留有瘢痕且患者多有疼痛感。SXRT治疗血管瘤治疗过程短暂且无疼痛感，也不会继发损容性瘢痕，故其对于婴幼儿血管瘤治疗具有独特优势，其作用机制可能与射线使瘤体中增殖血管内皮细胞的有丝分裂延迟、凋亡及细胞功能紊乱等因素有关[18]。张洪辉等[19]报道SXRT治疗72例婴儿血管瘤，管电压50 k V，剂量150 c Gy,1次/周，共3次，结束后外涂卡替洛尔滴眼液，3次/周，随访1年，有效率为94.4%，可达到较好的美容外观，不良反应仅2例患儿局部皮肤出现暂时性色素沉着。唐丽娜等[20]根据患儿年龄、血管瘤的类型、部位、最长直径等因素对161例婴幼儿颌面部血管瘤患者进行分组，均采用SXRT治疗，总量3.75～8.5Gy，随访12个月后，治愈率93.8%，显效率97.5%。临床疗效与患儿治疗开始年龄及血管瘤类别有关。治疗剂量与血管瘤直径、类别、治疗开始年龄有关。直径≥4 cm、混合型或深在型、患儿年龄>12个月的血管瘤组照射总治疗剂量更大。

四、病毒疣

病毒疣多为人乳头瘤病毒感染引起的。传统治疗多采用冷冻、激光、手术以及局部外用细胞毒性药物等方法，但容易形成溃疡、瘢痕、继发感染等。近年来，SXRT已越来越多地被国内外学者应用于病毒疣的临床治疗。SXRT治疗病毒疣的作用机制可能为破坏人乳头瘤病毒线粒体，抑制潜伏的病毒增殖，并有抗炎和免疫调节生物学效应。Xu等[21]采用SXRT治愈了1例老年人面部巨大疣患者，得到了满意的效果，该治疗对皮下组织造成损伤小、安全性高，适合无法耐受其他治疗的健康状况差的高龄患者，但需要随访观察是否有诱发皮肤癌的发生。有学者将24例甲周疣患者进行单独SXRT，将41例患者采用SXRT联合维A酸乳膏治疗，结果显示联合组治愈率（92.7%）高于单纯SXRT组（75%），联合组皮损恢复时间（16 d）明显短于单纯治疗组（19.9 d），所有患者的指甲没有受到损伤或永久性变形，该研究提示外用维A酸联合SXRT治疗甲周疣是一种有效的治疗方法，且不良反应小[22]。

五、Haily-haily病

Haily-haily病是一种常染色体显性遗传性皮肤病，其发病是由ATP2C1基因的突变所致[23]。临床表现为皮肤褶皱部位瘙痒性红斑、水疱，水疱破裂后可见糜烂面和结痂。SXRT治疗Haily-haily病的机制可能为X线能破坏双链DNA，在局部释放大量能量，使正在复制、分裂的细胞发生死亡或者导致细胞功能紊乱，细胞死亡造成表皮细胞过度增殖被抑制或者造成免疫抑制[24]。柴泽民等[25]对5例Haily-haily病患者进行SXRT治疗，每周1次，共3～4次，累积放射量9～12 Gy，结果显示3例患者皮疹完全消退，2例部分改善，不良反应主要为色素沉着。Roos等[26]却认为SXRT虽然可暂时缓解Haily-haily病的症状，但患者是否获益是不确定的。饶朗等[27]报道1例Haily-haily病合并尖锐湿疣患者采用了手术刮除Haily-haily和切除尖锐湿疣的皮损后联合SXRT，疗效较好，但放射治疗对于生殖器部位仍存在较大风险，临床上仍不是治疗首选。故对于Haily-haily病是否推荐SXRT还需要长期更严谨的大样本临床研究。

六、蕈样肉芽肿

蕈样肉芽肿是原发于皮肤T细胞淋巴瘤最常见的亚型，病因及机制尚未阐明，可能与遗传、环境、免疫因素有关。根据不同分期，临床治疗蕈样肉芽肿可采用局部外用药物、光疗、干扰素、维A酸、放射治疗及靶向治疗等。蕈样肉芽肿对放疗有高度的敏感性[28]。Jiang等[29]采用甲氨蝶呤每周10 mg加SXRT(100 k V,400～500 c Gy，总剂量40 Gy，共9个周期）联合治疗1例嗜滤泡性蕈样肉芽肿，患者症状明显改善，作者认为甲氨蝶呤加SXRT可能是难治性蕈样肉芽肿，尤其是嗜滤泡性蕈样肉芽肿的可行治疗方案。Feng等[30]采用干扰素联合SXRT治疗1例儿童肉芽肿性蕈样肉芽肿患者，效果显著，但是治疗4个月后，患者出现放射性皮炎、色素沉着、色素脱失。目前SXRT治疗蕈样肉芽肿多为个案报道，未来仍需要更大样本的临床研究支持。

七、其他

深部硬斑病是一种罕见的硬斑病，发病机制不清，临床可用糖皮质激素、免疫抑制剂、青霉胺等治疗，但疗效不一。Li等[31]采用羟氯喹联合SXRT治疗1例深部硬斑病患者，疗效较好，除短暂色素沉着外未见其他不良反应。

Jepsen等[32]报道采用低剂量SXRT(16～20 Gy,3～5次）照射治疗10例皮肤间变性大细胞淋巴瘤，可达到理想的治疗效果，中位随访时间25个月，只有1例患者局部复发。

SXRT也被成功应用于腋臭治疗，原理可能为腺体结构被射线破坏而萎缩，从而减少和抑制腺体分泌并改变分泌成分。常高杰[33]回顾分析了42例腋臭患者，其中22例接受平行双切口剪除术，21例接受SXRT，治疗后随访6个月，显示两组改善率、并发症、复发率差异无统计学意义，SXRT患者满意度及治疗后生活质量差异具有统计学意义。

国内学者采用SXRT治疗掌跖脓疱病疗效显著，与口服阿维A胶囊相比可降低远期复发率，且未累及肝功能及血脂。治疗原理可能为X线对皮肤组织有较强的穿透性，能够延长核分裂间期，延缓细胞分裂速度，抑制异常细胞生长，有脱敏和促进炎性浸润消散的作用[34]。

SXRT不良反应

SXRT不良反应多表现为红斑、色素沉着、脱毛、脱屑、皮肤溃疡、萎缩、毛细血管扩张以及致癌等。较常见的不良反应仍以色素沉着为主要表现。对于半年内有生育计划者、孕妇、低于1月龄婴儿、眼眶等特殊解剖部位及胸腺、腮腺等腺体区皮损者应避免应用[20]。暴露于电离辐射可能会增加致癌的可能性，但因放射致癌的潜伏期较长且收集到的病例较为稀缺，致癌的风险评估仍存在不确定性[35]。但评估SXRT对良性疾病的致癌可能性具有较大临床价值，尤其是对预期寿命较长的年轻患者。

2、结论

SXRT具有抑制成纤维细胞增生、杀伤肿瘤细胞、抑制腺体分泌、止痒、消炎、血管闭塞等作用，在皮肤科领域广泛应用于瘢痕疙瘩、NMSC、婴幼儿血管瘤、病毒疣、Haily-haily病、蕈样肉芽肿等多种皮肤良恶性疾病，并取得一定的疗效，但其治疗皮肤病的具体作用机制仍需进一步明确。SXRT在治疗皮肤疾病中所带来的不良反应也需要关注，进一步研究其作用机制，开拓新的治疗适应证，也为SXRT的使用提供了新的方向。在未来的研究中，进一步进行剂量研究对于提升疗效、降低不良反应也很重要。同时需要通过开展更多的大样本研究，并制定相应的指导方针，可为临床医师提供更加明确和准确的治疗建议。

参考文献:

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基金资助:河北省医学适用技术跟踪项目(GZ2020092);

文章来源:周萌,赵莲英,于海洋,等.浅层X线在皮肤科中的应用进展[J].中国激光医学杂志,2024,33(03):171-175.