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盐酸特拉唑嗪片联合呋塞米注射液治疗ESWL后患者的病例分析

2024-05-28 76 上传者：管理员

摘要：体外冲击波碎石为输尿管上段结石重要的治疗方法，治疗过程中会发生排出的结石碎块刺激输尿管，使其黏膜水肿，导致结石碎块无法排出的情况。碎石后药物的应用是辅助结石排出的关键。本文对1例输尿管上段结石碎石治疗患者进行报道，分析实施盐酸特拉唑嗪片联合呋塞米注射液治疗的过程，讨论碎石后药物辅助排石效果。在碎石治疗效果不理想，结石无法完全排出时，临床药师协助临床医师在输尿管上段结石术后应用盐酸特拉唑嗪片联合呋塞米注射液治疗，缓解输尿管痉挛情况，减轻疼痛，促进结石碎块顺利排出。

关键词：
ESWL
呋塞米注射液
手术
盐酸特拉唑嗪片
输尿管上段结石
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代谢异常、慢性泌尿系统感染、泌尿系统梗阻等均是引发输尿管结石的重要原因[1]。目前，输尿管上段结石应用较广泛的治疗方法为体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL),虽然手术具有价格低廉、操作简便、治疗效果显著等优点，但排石过程中结石碎块会对输尿管产生刺激，可能导致其痉挛、水肿，影响结石的排出[2]。盐酸特拉唑嗪片的应用能够改善输尿管平滑肌痉挛，降低输尿管的壁张力[3]。而呋塞米为一种利尿药，可促进尿液产生，冲刷输尿管，利于结石碎块排出[4]。本研究通过分析1例输尿管上段结石术后患者应用盐酸特拉唑嗪片联合呋塞米注射液的治疗效果，旨在探讨临床药物对输尿管上段结石术后治疗的积极作用和意义，以期为临床相关治疗提供参考依据。

1、病例资料

1.1 主要症状

患者，男，52岁，身高179 cm, 体质量75 kg, 体质量指数23.40 kg·m-2。于2022-10-26因“左侧腰痛伴有血尿”入院治疗。就诊时主诉左腰位置胀痛，行走活动后表现为血尿，并伴有尿痛、尿急、尿频，症状较轻。在外院门诊就诊，对尿液进行检验，白细胞和红细胞水平异常，门诊医师进行抗炎药物治疗。1个月前因疼痛未减轻，再次行B超检查，影像显示左肾积水，遂来本院就诊治疗，行腹部平片检查，未见异常情况。行尿路造影检查影像表明左肾中度积水，肾盏形为囊状，并扩展，输尿管、右肾为正常状态。

1.2 主要化验及检查指标

入院后，血常规白细胞计数6.59×109·L-1、嗜中性粒细胞80%,其他血常规检查各项指标正常；生化项目检查：血清肌酸酐143 μmol·L-1、尿素氮8.82 mmol·L-1、尿酸597 mmol·L-1;尿常规：潜血++、尿蛋白++;高倍镜下红细胞计数(red blood count, RBC)4个、高倍镜白细胞计数(white blood cell, WBC)3个；B超检查：左肾盂扩张，皮脂厚度较薄，无结石影。膀胱镜检验结果：正常状态。对左侧腰部进行逆行造影检查，插管位置至第5腰椎水平，当感受到阻力时，注入造影剂，在受阻水平位置呈现大小为2.6 cm×1.5 cm充盈缺损影像，显示上段输尿管扩张明显。数字评分法(numerical rating scale, NRS):评分3分。

1.3 入院诊断

入院诊断为左输尿管中上段结石、左肾结石、左肾积水。

2、主要诊疗与用药过程

2.1 主要查体症状

入院时，检查患者体温：36.8 ℃,脉搏：73次/分，呼吸：23次/分，血压：127/78 mmHg。发育正常，营养状态良好，查体合作，神志清晰，口唇颜色正常，呈现急性痛苦面容，卷曲体位。检查全身皮肤状态良好，皮肤黏膜无黄染，未触及淋巴结肿大。头颅及五官正常无畸形，双侧瞳孔对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，眼睑无浮肿；鼻通畅，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛；耳廓外观正常，乳突无压痛，外耳道无脓血性分泌物；唇色正常，无发绀、苍白；咽部正常无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中位置，甲状腺正常，触及未出现肿大；胸廓无畸形且对称，肋间隙无变窄和增宽，一致性双侧呼吸动度，触诊双肺无语颤，无胸膜摩擦感，听诊两肺呼吸音清，下肺部位置无干湿啰音；心律齐，P2>A2,心率：73次/分，心前区未出现异常隆起，未闻及心包摩擦音和额外心音，未闻及各瓣膜听诊区域的病理性杂音。腹部正常，无隆起，无显著的腹壁静脉曲张，肠型及蠕动情况正常。肛门及外生殖器外观正常。四肢及脊柱无畸形，活动正常，存在生理性反射，未见病理反射，双下肢腿部无水肿。专科检查项目：腹肌软，左下腹部与脐平齐位置有压痛、无反跳痛、无腹肌紧张，未触及肝、脾肋下，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，左肾叩击痛阳性(+)。

2.2 用药过程

入院当日(手术当日),完善术前准备后，在X线片引导下进行ESWL治疗，效果良好，术后给予补液1 500～2 000 mL治疗；补液后静脉输注呋塞米20 mg, 另选取盐酸特拉唑嗪片2 mg口服；同时进行抗炎药物治疗。嘱患者摄入清淡饮食，保证每日饮水量在2 L以上。术后第1天，患者自诉腰部位置胀痛和下腹部疼痛仍存在，小便次数较多，无其他不适感受，持续进行呋塞米静脉注射联合盐酸特拉唑嗪片治疗，并持续给予抗炎治疗。术后第2天，患者自诉腰部胀痛程度仅为不适，下腹部疼痛显著缓解，小便次数仍较多，无其他不适，持续呋塞米静脉注射联合盐酸特拉唑嗪片治疗，并给予山莨菪碱肌内注射及抗炎药物治疗。术后第3天，患者自诉腰部仍存在不适感受，下腹疼痛相比昨日显著好转，小便次数较多，其他无不适。持续呋塞米静脉注射联合盐酸特拉唑嗪片治疗，并持续给予抗炎治疗。于术后第4天出院，患者自诉腰痛及下腹部疼痛及相应伴随症状完全消失，腹部无胀痛感受，小便次数恢复正常，其他情况均正常，嘱患者出院后持续应用盐酸特拉唑嗪片至1周，保持每日2 000 mL饮水量，每周复查结石排出效果，若2周后排石效果仍不理想应再次进行手术治疗。

2.3 治疗后检查、化验指标

白细胞4.38×109·L-1、嗜中性粒细胞68%;血清肌酸酐98 μmol·L-1、尿素氮6.05 mmol·L-1、尿酸412 mmol·L-1;泌尿系统X线片检查显示结石清除率为91.5%,尿路通畅情况较好；B超显示尿路解剖结构正常；尿液高倍镜下WBC:0个，RBC:2个；血清C反应蛋白(C-reaction protein, CRP):5 800 μg·L-1;尿常规潜血(-)、尿蛋白(-);NRS评分：1分。

3、讨论

输尿管上段结石ESWL因其费用低、创伤小、并发症少等优点在临床上被广泛应用[5]。虽然碎石效果较好，但多种因素会影响结石的清除效果，这不仅与碎石机、碎石操作及结石特征情况有关，还与输尿管狭窄和梗阻密切相关，导致结石的排出率降低，增加躯体疼痛感受，同时也会影响疾病治疗效果[6,7]。因此，在输尿管上段结石术后应用合理、有效的辅助结石排除药物是提升结石排出率的关键。

2022年《尿石症围手术期中西医结合诊疗专家共识》[8]中指出规范尿石症术后的中西医结合用药，能够缓解术后多种不良症状，促进术后的快速康复。

本研究报道的1例输尿管上段结石患者，在评估病情状态，完善术前准备下实施ESWL治疗后，联合盐酸特拉唑嗪片及呋塞米注射液治疗，在持续应用呋塞米注射液治疗3 d, 盐酸特拉唑嗪片口服1周治疗后，结石清除率达到91.5%,尿路通畅程度恢复良好，机体白细胞、嗜中性粒细胞、血清肌酸酐、尿素氮、尿酸水平均得到有效改善，高倍镜下尿液白细胞、红细胞，尿常规潜血、尿蛋白水平均恢复正常，疼痛显著改善。呋塞米为一种强有力的利尿药，其主要作用于髓袢厚壁段基底膜外侧Na+-K+/ATP酶，可抑制Na+和Cl-重吸收作用，有助于电解质和水的排泄，增大输尿管内结石梗阻位置以上压力，有效扩张输尿管，在促进结石碎块有效排出的同时，减少结石排石过程中对输尿管黏膜的损伤[9,10]。张武合等[11]在输尿管结石钬激光碎石术后联合盐酸特拉唑嗪和呋塞米治疗，可提升结石清除率，缩短结石排出时间，降低药物不良反应发生率，改善肾绞痛情况，提升生活质量。但呋塞米的使用应严格遵医嘱执行，若长期用药，会导致机体水、电解质的紊乱，尤其是在长期、大剂量用药后会出现乏力、低氯血症、低钠血症、低钾血症、体位性低血压等症状[12]。因此，本次研究在输尿管上段结石术后严格控制呋塞米的用药时间，在使药物发挥最大作用效果的同时，减少因药物作用产生的药物不良反应。

盐酸特拉唑嗪联合呋塞米目前已经广泛应用在输尿管结石术后辅助排石治疗中，但药物的应用时间、应用效果及产生的药物不良反应，均应充分考虑患者病情状态及个体存在的差异。在输尿管上段结石术后联合用药的过程中，应充分评估患者整体病情状态及基础情况，在用药的过程中充分进行药学监护，尤其临床药师对药物应用中的药物监护，协助临床医师用药的同时，提升输尿管结石术后联合盐酸特拉唑嗪联合呋塞米治疗用药的安全性、有效性，尽量减少用药过程中药物不良反应的发生，提升药物的作用效果。

参考文献:

[1]吴忠,王路加,高鹏,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室内结石疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2022,43(3):198—202.

[2]余华君,丁辉,赵瑾,等.输尿管结石CT征象与自发排出的关系[J].实用放射学杂志,2023,39(9):1478—1481.

[5]王雪强,曾显奎,吴齐,等.输尿管软镜与输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗老年输尿管上段结石对比[J].中国老年学杂志,2021,41(1):76—78.

[7]何海填,罗锦斌,曾灿,等.输尿管导管负压吸引辅助输尿管镜碎石术治疗输尿管结石合并感染的效果[J].中国内镜杂志,2023,29(11):86—90.

[8]中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会,广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会.尿石症围手术期中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合外科杂志,2022,28(4):447—450.

[10]刘君,宋昕,马际春,等.排石汤在输尿管结石湿热蕴结型患者术后的应用效果[J].辽宁中医杂志,2022,49(3):106—109.

[11]张武合,苏燕胜,蒋遥,等.输尿管结石钬激光碎石术后应用盐酸特拉唑嗪和呋塞米的疗效分析[J].现代泌尿外科杂志,2018,23(9):686—688.

文章来源:任晖英,焦海鑫,李大鹏.盐酸特拉唑嗪片联合呋塞米注射液治疗ESWL后患者的病例分析[J].中国临床药理学杂志,2024,40(10):1517-1519.