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穴位埋线治疗儿童屈光性弱视临床观察

2021-07-10 96 上传者：管理员

摘要：目的:观察穴位埋线对屈光性弱视患儿视力与视网膜形态的影响。方法:将60例单眼屈光性弱视患儿随机分为观察组（30例,脱落2例）和对照组（30例,脱落1例）。对照组予遮盖健眼及家庭精细作业的综合疗法;观察组在对照组基础上予穴位埋线治疗,穴取肝俞、脾俞、肾俞、足三里、光明,每2周1次,均治疗2个月。分别于治疗前后观察两组患儿矫正视力及视网膜黄斑厚度、神经纤维层（RNFL）平均厚度改变,并评定临床疗效。结果:治疗后,两组患儿矫正视力均较治疗前提高（P<0.05）,且观察组矫正视力改善程度优于对照组（P<0.05）;视网膜黄斑厚度、RNLF平均厚度均较治疗前变薄（P<0.05）,且观察组视网膜黄斑厚度、RNLF平均厚度均薄于对照组（P<0.05）。观察组总有效率为92.9%（26/28）,高于对照组的79.3%（23/29,P<0.05）。结论:穴位埋线能有效提高屈光性弱视患儿的矫正视力,并对视网膜形态损害具有一定的改善作用。

关键词：
屈光性弱视
矫正视力
穴位埋线
遮盖疗法
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儿童弱视是指在视觉发育敏感期，异常视觉经验导致双眼相应的视皮层神经元的形态和功能未能够充分发育，通过光学矫正也较难恢复到相应年龄段正常视力水平的一类眼科疾病[1]。弱视的患病率为1.0%～5.5%，其中由屈光不正和屈光参差引起的屈光性弱视在儿童弱视中占绝大多数，若不及时治疗或治疗不当，可导致患儿视力残疾、视力减退，甚至致盲，严重影响患儿日常生活[2,3]。目前临床治疗屈光性弱视主要以精确的配镜屈光矫正和对优势眼的遮盖为主，并配合家庭精细作业、视刺激疗法及口服药物等方法，但因治疗时间长、费用昂贵、弱视患儿不配合等导致疗效不稳定或无效[4,5,6]。近年来，针灸治疗弱视的临床应用日益增多，疗效显著[7,8]。穴位埋线疗法具有治疗频次少、疗效持久等特点，已广泛应用于眼科疾病的治疗，并取得较好疗效[9,10,11]。故本研究以常规综合疗法作为对照，观察穴位埋线治疗儿童屈光性弱视的临床疗效，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

2018年6月至2019年12月于甘肃中医药大学附属医院针灸科门诊及普瑞眼科斜弱视门诊招募屈光性弱视患儿60例，均为单眼弱视。入组前对所有患儿进行验光配镜，然后将患儿按就诊顺序依次编号，采用Excel表格插入函数产生随机数，将所获随机数字分配给每位患儿，31–60号为观察组，1–30号为对照组，各30例。

1.2诊断标准

参照中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组《弱视诊断专家共识》[1]制定诊断标准。（1）眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主引起的最佳矫正视力低于相应年龄段正常视力下限者，其中3～5岁儿童视力正常值的下限为0.5,6～7岁儿童视力正常值的下限为0.7,8岁以上为0.8，或双眼视力相差2行以上。（2）按照弱视的程度分为3级：轻度弱视（矫正视力0.6～0.8）；中度弱视（矫正视力0.2～0.5）；重度弱视（矫正视力≤0.1）。（3）屈光性弱视：(1)屈光参差性弱视，双眼的屈光度相差较大（球镜≥1.5DS，柱镜≥1.0DC);(2)屈光不正性弱视，多是未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患儿，双眼视力相等或接近，远视≥3.00D，近视≥6.00D，散光≥2.00D。

1.3纳入标准

(1)符合上述屈光性弱视诊断标准；(2)年龄4～12岁；(3)能够配合检查及治疗，家长签署知情同意书。

1.4排除标准

(1)属于形觉剥夺性弱视或斜视性弱视或双眼弱视者；(2)有内眼手术或屈光手术史者；(3)有严重的全身性疾病者；(4)其他疾病引起的弱视；(5)试验期间同时接受可能影响本研究疗效的其他疗法（包括药物与其他外治法）者。

1.5剔除标准

(1)误诊、误纳者；(2)试验期间因不能耐受而中断治疗者；(3)不按本研究治疗方案治疗者。剔除病例记录原因，表格保留备查。最终不纳入疗效统计，但对于至少有1次治疗记录者，可纳入不良反应分析。

2、治疗方法

2.1对照组

采用常规综合疗法。遮盖疗法：轻、中度弱视患儿每天遮盖健眼2h，重度弱视患儿每天遮盖健眼8h；家庭精细作业疗法：在遮盖健眼同时予弱视眼行精细目力作业，即让患儿在家练习穿针、描画操作，每日2次，每次30min，治疗2个月。每月复查视力1次，根据视力恢复情况调整镜片度数、遮盖方式，防止发生遮盖性弱视。

2.2观察组

在对照组常规综合疗法的基础上结合穴位埋线治疗。操作：嘱患儿先取俯卧位，充分暴露背部皮肤，选取双侧肝俞、脾俞、肾俞穴，穴位及周围严格消毒。医者戴无菌手套，取9号一次性埋线针（0.7mm×34mm，江西格兰斯医疗器械有限公司），去掉针芯；将一段4-0高分子聚合物PGA放入埋线针的前端，使线在针尖内外的长度基本相等。采用“线体对折旋转”埋线法，左手指切辅助进针，右手持针，进针前先倾斜针身，使线体在针尖处受压而形成对折，再快速直刺入穴位，使针孔外的线体全部埋植在穴位肌层，患儿感觉到酸、麻、胀等针感后，捻转360°，退出针体，即完成1次埋线操作。按压针孔止血，查看线头有无外露，无外露贴医用胶贴便可。再嘱患儿取仰卧位，充分暴露双膝关节以下皮肤，选取双侧足三里、光明穴，施以同样的消毒及埋线操作。每2周1次，共治疗2个月。埋线后嘱患儿3d内勿进行剧烈活动，观察并记录患儿埋线后反应。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1）视力检查：采用国际标准E视力表5m距离测量矫正视力。

(2）视网膜黄斑厚度、神经纤维层（retinalnervefiberlayer,RNFL）平均厚度：采用德国蔡司公司的Cirrus3D光学相干断层（opticalcoherencetomography,OCT）扫描仪进行视网膜RNFL平均厚度及黄斑中心凹厚度的检测。使弱视患儿处于黑暗环境，扫描模式为“OpticDiscCube200200”，扫描速度为27000A扫描/s，以5μm为组织分辨率，以视盘为中心，直径为3.46mm的连续环形扫描为主，扫描结果由仪器自身携带的分析软件自动计算获得[12]。本研究选取视网膜黄斑厚度和神经纤维层厚度相关的比值和参数。

3.2疗效评定标准

参照《弱视诊断专家共识》[1]制定。基本痊愈：视力恢复到0.8及0.8以上者；有效：视力增加2行及2行以上者；无效：视力退步、不变或仅提高1行者。

3.3统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（s）表示，组间比较，若方差齐采用两独立样本t检验，若方差不齐则采用t'检验；组内比较采用配对样本t检验。等级资料采用秩和检验；计数资料采用检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4结果

(1）两组患儿一般资料比较

观察组脱落2例（均因自行退出研究），对照组脱落1例（因未能完全按照本研究治疗方案进行治疗），实际完成观察组28例，对照组29例。两组患儿性别、年龄、病程、发病眼别一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

(2）两组患儿治疗前后矫正视力比较

治疗前两组患儿矫正视力比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患儿矫正视力均较治疗前提高（P<0.05），且观察组矫正视力改善程度优于对照组（P<0.05）。见表2。

(3）两组患儿治疗前后视网膜黄斑厚度和RNFL平均厚度比较

治疗前两组患儿视网膜黄斑厚度及RNFL平均厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患儿视网膜黄斑厚度及RNFL平均厚度均较治疗前变薄（P<0.05）；观察组视网膜黄斑厚度及RNFL平均厚度薄于对照组（P<0.05）。见表3。

(4）两组患儿临床疗效比较

观察组总有效率为92.9%，高于对照组的79.3%(P<0.05），见表4。

表1两组屈光性弱视患儿一般资料比较

表2两组屈光性弱视患儿治疗前后矫正视力比较

表3两组屈光性弱视患儿治疗前后视网膜黄斑厚度和RNFL平均厚度比较

表4两组屈光性弱视患儿临床疗效比较例

4、讨论

儿童弱视属于中医“小儿青盲”“视瞻昏渺”“胎患内障”“能近怯远”等范畴，病位在目，涉及肝、脾、肾等[13]。笔者认为，本病的基本病机为“神气不足，目视不明”，目为十二经脉汇集之处，经脉之阳气和精气皆上行至目以濡养目系，若十二经脉之阳气和精气不足，则目之神气不足而目视不明。

本课题组前期研究[14]发现，针刺能有效改善弱视患儿视力。穴位埋线具有操作简便、刺激持续、作用持久、不良反应少等优点，每周或每2周进行1次，避免了长时间、高频次针灸治疗所带来的痛苦，更适合儿童。本研究选取肝俞、脾俞、肾俞、足三里及光明穴行埋线治疗，以达调气通经、濡养目窍、增强视力之效。脾俞、肾俞既为足太阳膀胱经腧穴，又为背俞穴，且膀胱经经脉循行始于目内眦，取此二穴既符合“经脉所过，主治所及”之理，又可达健脾益气、补肾益髓之功；肝俞为肝经之背俞穴，肝经直接与目窍相连，“肝受血而能视”，故取肝俞可养肝和血明目。足三里为足阳明胃经腧穴，胃经经脉循行过眼，且脾胃为气血精微物质生化之源，故足三里与脾俞合用可补益脾胃、生化气血。光明为足少阳胆经络穴，足少阳胆经始于目锐眦，故取光明可用以治疗眼相关病症；且肝与胆相表里，光明与肝俞相配，共奏养肝明目之效。

常规综合疗法在单一疗法的基础上，根据患儿弱视类型、严重程度和依从性，联合其他方法进行治疗，如常规配镜屈光矫正时采用遮盖疗法，辅以精细作业疗法等[15]。研究[16]证实，综合疗法可针对弱视的病因，通过刺激视网膜黄斑或兴奋视神经提高视力。

视力测试是眼病研究中最为直观、简便的评价方法之一，而矫正视力是儿童弱视的重要诊断指标[1]。本研究结果显示，治疗后两组弱视患儿矫正视力均较治疗前提高，且观察组视力改善优于对照组。现代医学认为弱视的发病机制主要有“中枢发生学说”及“外周发生学说”[17,18]，而弱视存在视觉中枢的损害已得到证实[19]。但弱视是否存在视网膜结构、功能的异常等“外周发生学说”仍有争议，一直是视觉研究的热点[20]。研究[21]发现，弱视的外周发病机制可集中体现在视网膜RNLF厚度和容积的变化上。在视网膜的发育期，因屈光问题导致视网膜神经细胞的代谢功能减退，进而导致视网膜黄斑中心凹以及RNLF的神经细胞接受光的刺激减小，造成大量神经细胞的凋亡，使视网膜厚度增加，光线无法到达视网膜正确位置就会发展为屈光性弱视。研究[22]证实，屈光性弱视患者RNLF层厚度及黄斑中心凹厚度均较正常眼增厚。OCT是近年来迅速发展起来的眼科新兴成像技术，与传统的视觉电生理检查、眼底造影等方法相比，能够反映出视网膜的形态学改变，清晰地分辨出视网膜的各层结构及RNLF厚度[23,24]，使定量检测弱视眼黄斑及视网膜RNLF厚度的微小变化成为可能，为屈光性弱视的发病机制及穴位埋线治疗弱视的干预机制研究提供了客观指征。本研究结果显示治疗后两组患儿黄斑厚度及RNLF平均厚度均变薄，提示两种治疗方法均能够使视网膜黄斑中心凹及视盘周围RNLF的形态出现一定的变化，而观察组的RNLF平均厚度薄于对照组，说明穴位埋线疗法能更好地改善屈光性弱视患者的视网膜形态损害。

穴位埋线能显著提高屈光性弱视儿童的矫正视力，并对视网膜形态损害具有一定的改善作用。今后应进一步完善试验设计以验证其疗效。

参考文献：

[1]中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组.弱视诊断专家共识[J].中华眼科杂志,2011,47(8):768-769.

[2]符竹筠,刘虎.2017年美国眼科学会弱视临床指南解读[J.中华实验眼科杂志,2019,37(7):566-568.

[3]董毅,边云卓,郭强强,等.弱视治疗研究进展[J].黑龙江医学,2019,43(12):1549-1550,1555.

[4]王俏,黄少兰,李静.儿童弱视中西医结合诊疗及护理干预新进展[J].中国医药导报,2016,13(6):62-65.

[5]魏聪,赵晓丽,洪萌,等.弱视治疗新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):132-134,139.

文章来源：安彩莲,周艳,严兴科.穴位埋线治疗儿童屈光性弱视临床观察[J].中国针灸,2021,41(07):747-750.