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靳三针联合针刺治疗儿童智力障碍的机制研究

2021-07-10 150 上传者：管理员

摘要：目的:观察靳三针联合"通督调神"针刺对智力障碍患儿发育水平和日常生活能力的影响,并探讨其作用机制。方法:将60例智力障碍患儿随机分为观察组（30例,脱落2例）和对照组（30例,脱落2例）。对照组予康复训练及常规针刺,均治疗30min,每天1次,每周6次,共治疗3个月。观察组在对照组基础上予靳三针联合"通督调神"针刺,靳三针中四神针、智三针、脑三针及颞三针留针1h,手智针、足智针留针30min;"通督调神"针刺选取百会、神庭、水沟等穴,留针30min,每天1次,每周6次,共治疗3个月。分别于治疗前后记录两组患儿发育商（DQ）和日常生活能力（ADL）评分,并检测治疗前后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和单胺类神经递质[多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）]水平。结果:与治疗前比较,两组患儿治疗后DQ、ADL评分及血清DA、NE、5-HT水平升高（P<0.05）,血清NSE水平下降（P<0.05）;观察组治疗后DQ、ADL评分及血清DA、NE、5-HT水平高于对照组（P<0.05）,血清NSE水平低于对照组（P<0.05）。结论:在康复训练及常规针刺基础上,采用靳三针联合"通督调神"针刺可明显提高智力障碍患儿发育水平和日常生活能力,其机制可能与调节血清NSE及单胺类神经递质水平有关

关键词：
发育商
智力障碍
针刺
靳三针
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智力障碍（intellectualdisability,ID）即是智力低下，是智力功能和社会适应性显著受限的一种发育障碍（developmentaldisability,DD），具体表现为在概念、社交和实用等领域中的能力低下，缺陷发生在发育阶段，一般是指18岁以前[1]。根据世界卫生组织统计本病全球发病率约1%，我国两次全国性抽样调查[2]显示本病患病率为0.43%～0.96%。近年来，随着我国围生医学的进步，危重症儿童救治率得到提高，但不可逆脑损伤后遗症伴随智力障碍也相应增多，对智力障碍的康复治疗仍相对滞后。西医多采取药物、康复训练等治疗，康复训练主要包括言语、学习、认知以及社会适应能力的训练等；中医主要有中药、针灸、推拿等疗法[3,4,5]。但上述单一治疗方法均有一定局限性，智力障碍患儿康复治疗的趋势是强调综合干预。研究[6,7]表明，神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE）和单胺类神经递质等生化指标均与认知功能存在密切关系。本研究在康复训练及常规针刺基础上采用靳三针联合“通督调神”针刺治疗智力障碍患儿，观察其对发育水平、日常生活能力及血清NSE、单胺类神经递质水平的影响，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

2018年6月至2020年6月于安徽省儿童医院招募智力障碍患儿60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。本研究通过安徽省儿童医院伦理委员会审查批准（批件号：EYLL-2018-008）。

1.2诊断标准

参照美国精神病学会（AmericanPsychiatricAssociation,APA）修订的《神经病诊断和统计学手册》第5版（DSM-5)[1]制定诊断标准：(1)智力水平低于正常同龄儿童，智商低于均值两个标准差；(2)存在适应行为障碍，如语言、学习、认知、社会适应能力缺陷或损害；(3)处于18岁以下的发育年龄段，盖塞尔发育量表（Geselldevelopmentscale,GDS）评定发育商（developmentalquotient,DQ）评分在0～69分。

1.3中医辨证分型

参照《中医儿科学》[8]制定辨证分型标准。(1)肝肾不足型：头方、囟门大，头项萎软，齿发不生，筋骨痿弱，舌质淡、苔少，脉沉而细，指纹淡；(2)心脾两虚型：神情淡漠，面黄少华，发枯稀黄，咀嚼无力，流涎弄舌，肌松肢软，纳差便结，舌淡胖、苔少，脉细缓，指纹淡；(3)痰瘀阻滞型：肢体僵硬，不能随意动作，吞咽功能障碍，口流痰涎，或发作抽搐，痰鸣喉叫，舌胖有瘀、苔腻，脉滑或沉涩，指纹暗。

1.4纳入标准

(1)符合上述ID诊断标准；(2)年龄1.5～6岁；(3)DQ评分20～69分；(4)能完成本研究，且患儿家长签署知情同意书。

1.5排除标准

(1)有严重神经系统以外的疾病或癫痫抽搐发作；(2)有凝血功能障碍；(3)有先天性疾病或遗传物质代谢相关性疾病；(4)严重多动躁狂不能配合治疗。

1.6剔除及脱落标准

(1)不符合纳入标准而误入的病例；(2)试验中未执行本研究治疗方案或接受其他疗法者；(3)未能采集完整数据者；(4)因惧怕针刺或其他原因而主动要求退出者。

2、治疗方法

2.1对照组

(1）康复训练。由专业康复治疗师根据患儿病情制定相应的个性化训练项目，并一对一进行综合训练。感知能力训练：利用视、听、触觉，使患儿了解事物形状，分辨颜色、方位等。认知能力训练：设置小游戏，使患儿感知生活常识，了解概念知识，促进发育水平发展。语言与交往能力训练：面对面示教口唇活动，引导发音，提高患儿语言理解及应用能力。每次30min，每天1次，每周6次，共治疗3个月。若患儿在住院期间未完成疗程，嘱其于门诊继续完成余下治疗。

(2）常规针刺。针刺及辨证选穴参照《针灸学》[9]。主穴：印堂、率谷、风池、三阴交、足三里、内关。配穴：肝肾不足者配太溪、太冲；心脾两虚者配太白、神门；痰瘀阻滞者配血海、丰隆。操作：患儿取坐位，局部皮肤常规消毒，选用0.25mm×25mm一次性毫针，采用快速捻转进针法。率谷向丝竹空方向平刺，印堂提捏皮肤向下平刺，风池朝向鼻尖方向进针，均刺入15～20mm；其余四肢部穴位直刺，均刺入5～20mm。留针30min，每天1次，每周6次，共治疗3个月。考虑患儿依从性差，在留针期间不予行针。

2.2观察组

在对照组基础上加用靳三针联合“通督调神”针刺治疗。

(1）靳三针。取穴：四神针（四神聪各旁开0.5寸）、智三针（双侧本神、神庭）、脑三针（双侧脑空、脑户）、颞三针（耳尖直上2寸为1穴，其穴前后各旁开1寸为其余2穴）、手智针（神门、内关、内劳宫）、足智针（涌泉、泉中、泉中内，泉中位于足底第2、3趾蹼纹缘至足跟连线中点处，泉中内位于平泉中向内0.8寸处）。操作：患儿取坐位，局部皮肤常规消毒，选用0.25mm×25mm一次性毫针，采用快速捻转进针法。头部穴位平刺进针15～20mm；手智针、足智针穴位直刺5～10mm，行捻转平补平泻手法，留针期间不行针。手智针、足智针留针30min后起针，头部穴位继续留针30min，并于头部留针同时进行康复训练。

(2）“通督调神”针刺。取穴：百会、神庭、水沟、哑门、风府、大椎、至阳、腰阳关。操作：患儿取坐位，局部皮肤常规消毒，选用0.25mm×25mm一次性毫针，采用快速捻转进针法，均常规针刺，留针30min。

以上治疗均每天1次，每周6次，共治疗3个月。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1）发育商（DQ）评分：分别于治疗前后采用盖塞尔发育量表（GDS）评定患儿DQ评分。DQ评分70～85分为临界状态，50～69分为轻度智力障碍，35～49分为中度智力障碍，20～34分为重度智力障碍，低于20分为极重度智力障碍。

(2）日常生活能力（activityofdailyliving,ADL）评分[10]：分别于治疗前后进行评定，总分0～100分，0～40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

(3）血清生化指标：分别于治疗前和治疗后第2天取患儿空腹静脉血2管（各3mL），采用ELISA法检测血清NSE及单胺类神经递质[多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）]水平，均按照试剂盒说明书及检测标准操作。

3.2统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（s）表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较用两独立样本t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3结果

(1）两组患儿一般资料比较

观察组脱落2例（1例因患儿家长惧怕针刺，1例因出现呼吸道感染未能完成治疗），对照组脱落2例（1例因采取其他药物治疗和理疗，1例中途自行退出），最终两组各纳入28例。两组患儿性别、年龄及智力障碍严重程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1两组智力障碍患儿一般资料比较

(2）两组患儿治疗前后DQ及ADL评分比较

治疗前两组患儿DQ和ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。与治疗前比较，两组患儿治疗后DQ和ADL评分均提高（P<0.05）；观察组治疗后DQ和ADL评分均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2两组智力障碍患儿治疗前后DQ及ADL评分比较

(3）两组患儿治疗前后血清NSE、DA、NE、5-HT水平比较

治疗前两组患儿血清NSE、DA、NE、5-HT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。与治疗前比较，两组患儿治疗后血清NSE水平均降低（P<0.05），血清DA、NE和5-HT水平均升高（P<0.05）；治疗后，观察组血清NSE水平低于对照组（P<0.05），血清DA、NE和5-HT水平高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3两组智力障碍患儿治疗前后血清NSE、DA、NE、5-HT水平比较

4、讨论

智力障碍（ID）是指18岁以下的儿童智力明显低于同龄正常人群，即智商低于均值两个标准差，且伴有适应能力的缺陷或损害。ID的发病机制尚不明确，研究[11]表明ID可能与大脑血流灌注减少、大脑皮质受损、神经元突触损伤等有关；大脑血流灌注的减少尤其以额叶、颞叶、边缘系统为主，而这些部位又与人的认知功能密切相关。6岁以前的儿童神经系统、脑组织还未完全发育成熟，可塑性较强，故本研究选取学龄前智力障碍儿童进行干预治疗。

ID归属于中医“五迟”“五软”“胆怯”“呆病”等病范畴[12]。肾气不足、脑髓失养是其主要病因。治疗以补肾健脾、益髓开窍为主。笔者团队考虑儿童服用汤药依从性差，ID患儿服药更困难，故多使用针灸等疗法。

靳三针由靳瑞教授提出，对治疗儿童认知障碍有着积极疗效[13]。其中四神针位于督脉及膀胱经循行路线之上，督脉总督一身之阳，膀胱经与肾经相表里，肾主骨生髓通于脑，针刺之可激发全身气血津液的运行，调整脑部经气，填髓益智；脑三针属于督脉和足少阳胆经，可填精益髓、安神补脑；颞三针可调畅气机、调节阴阳；智三针亦是督脉和足少阳胆经腧穴，头为元神之府，诸阳经汇聚之处，而神庭是元神之居处，本神是诸神之本，可醒脑开窍、安神益智。现代研究[14,15]表明，以上诸穴均位于情感智力记忆功能区的顶叶、小脑、颞叶及额叶，刺激该功能区相应的大脑皮层穴位，一方面可加快血流速度，改善血液循环，促醒休眠的脑神经细胞，使脑细胞摄氧能力提高，促进受损神经元细胞的修复；另一方面还可促进脑细胞的发育成熟，提高认知功能。

“通督调神”针刺法通过疏通督脉及与其关联的经络，使气血运行通畅，以达通神调元之效[16]。督脉属络于脑，又系于心，脑即“元神之府”，心为“君主之官”。百会位于巅顶，协调百脉，有通督升阳、通络益智之用；神庭是督脉、足太阳和足阳明的交会穴，亦是“智三针”穴位之一，可通督养神、宁神开窍；水沟为手足阳明交会穴，可醒神开窍、解痉安神；风府为足太阳经和阳维脉的交会穴，可通关开窍；大椎为六阳经交会穴，可温经通络、安神定志；哑门可利咽开喑、通络安神；腰阳关能调经通络、补肾强腰髓。诸穴相配共奏通督调神、疏通气血及宁神益智之效。

常规针刺选用印堂、率谷、风池、足三里、三阴交、内关。率谷可疏风活络、平肝息风、镇惊定志；风池可疏调头颈部气机，亦能清利头目、调理气血；足三里具有健脾、益气活血之功，补益后天而益于先天之肾精，直中ID先天肾气不足之病机。常规针刺配合康复训练，通过视、听、触觉多方面反复传入刺激，可以促进神经突触的再生重构等作用，从而提高认知功能[17]。

本研究结果显示，观察组DQ、ADL评分的改善作用优于对照组。笔者认为，脑组织具有极强的可塑性，特殊针法刺激可增强感觉信息输入，促进神经侧支再生及神经轴突突触间联系建立，提高脑功能重塑。本研究于头部腧穴留针的同时进行康复训练，可产生协同作用改善认知功能。NSE是存在于脑神经元细胞内参与糖酵解途径的一种水解酶，可维持正常代谢生理功能，调控神经细胞的生长发育[18,18]。当脑部神经细胞膜破坏，NSE释放到脑脊液和血液中，在外周血可检测到NSE水平变化，并且其血清水平与脑细胞损伤程度呈正相关，是反映脑组织损伤以及评估预后的敏感指标[19]。研究显示，单胺类神经递质DA、NE和5-HT等参与调控中枢神经系统的认知学习功能，可调节睡眠及情绪，提高学习及记忆能力[20]；其水平降低提示神经毒性增加，不利于神经修复，阻碍脑部发育[21]。本研究结果显示，治疗后两组患儿血清NSE水平均较治疗前降低，血清单胺类神经递质水平均较治疗前升高，且观察组对血清NSE及单胺类神经递质水平的改善优于对照组，提示联合治疗可更有效地保护脑细胞、促进脑功能改善。

综上，在常规针刺及康复训练基础上，采用靳三针联合“通督调神”针刺治疗智力障碍，能更好地改善患儿发育水平及日常生活能力，其机制可能与调控血清NSE及相关单胺类神经递质水平，促进受损脑细胞的恢复和发育有关。

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文章来源：周陶成,童光磊,梁栋,苏薇,叶福玲,许金波,李飞.靳三针联合“通督调神”针刺治疗儿童智力障碍临床及机制研究[J].中国针灸,2021,41(07):751-755.