新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)是由新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)所致的呼吸道传染病，经呼吸道飞沫(咳嗽、喷嚏)和接触传播，人群普遍易感。多数患者预后良好，但是严重患者会导致急性呼吸窘迫综合征、甚至多脏器功能衰竭而死亡[1,2]。截止2022年11月，全球超过6亿患者确诊，死亡人数超过600万。COVID-19在影像学上表现为双肺间质性炎症，约30%～60%的患者出现不同程度的肺间质改变[3,4]。重症新冠病毒性肺炎一般会经历病毒复制期、肺部炎症期、肺纤维化期3个阶段。针对这3个阶段，分别要进行抗病毒、抗炎和抗纤维化治疗[5,6]。有研究报道：吡非尼酮对危重型新冠肺炎患者肺纤维化有一定的治疗作用[7]。本研究旨在探讨吡非尼酮对重型新冠肺炎患者肺纤维化的预防作用。

资料与方法

一、一般资料

选择2023年1月～2023年3月在上海市浦东新区浦南医院呼吸科病房住院的重型新冠肺炎患者为研究对象，均符合国家制定的《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》的重型新冠肺炎标准[2],所有入组患者均签署知情同意书。本研究经浦南医院伦理委员会批准通过[(2023)医伦第(008)号]。新冠肺炎重型标准：成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释：出现气促、呼吸频率≥30 次/分；静息状态下、吸空气时指氧饱和度≤93%,动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)、临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展>50%。本研究入选重型新冠肺炎患者80例，分为两组，每组40例。两组患者抗病毒、抗感染、抗凝、激素抗炎、祛痰、氧疗等治疗手段、方案相同。A组在肺部出现肺间质纤维化口服吡非尼酮(北京康蒂尼药业有限公司生产，规格 100 mg/粒，初始用量 200 mg/次、3 次/天，1周后调整为 400 mg/次，2周后调整为 600 mg/次，均为3 次/天);B组在肺部出现磨玻璃渗出阶段口服吡非尼酮(同A组),A、B 组患者均连续口服药物3个月。如果患者出现严重不良反应，则停用相应药物并进行对症处理，停药时间不超过 1 周可以继续参加本研究。A组患者中男性20例，女性20例，年龄48～83岁，年龄中位数平均67.2岁，B组患者中男性19例，女性21例，年龄50～82岁，年龄中位数平均70.3岁；两组患者年龄、性别之间的差异均无统计学意义(t=0.986,P=0.332;χ2=0.335,P=0.546)。通过动态测定(患者入院时、入院2周、1月后、3月后)重型新冠肺炎患者外周血与肺纤维化形成有关的炎症因子表达水平，包括血清涎液化糖链抗原KL-6(Krehs Von den Lungen-6)、血浆IL-6(interleukin-6)、TGF-β1(tumor growth factor-β1)和TNF-α(tumor necrosis factor-α)、动脉血气、胸部HRCT、肺功能、6分钟步行距离、呼吸困难评分，比较两组之间的差异、以及两组治疗前后不同时间点各指标之间的差异。

二、研究方法

1. 血清KL-6、血浆IL-6、TGF-β1和TNF-α测定

所有研究对象入院时、入院2周、1月后、3月后留取静脉血，于-80℃冰箱保存待测。血清KL-6测定：直接化学发光法试剂盒(湖南永和阳光生物科技股份有限公司生产);血浆IL-6、TGF-β1和TNF-α测定：酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)试剂盒(上海酶联生物科技有限公司生产),依照说明书操作方法对血样进行检测。

2. 动脉血气测定

留取5mL动脉血，应用Roche cobas b123型血气仪测定动脉血气。

3. 胸部HRCT

以主动脉弓上缘、气管隆突、膈肌上方1cm 为兴趣层进行强化扫描。采用骨算法重建并展现图像细节，选择合适窗宽记录，将诊断结果进行优化，由放射科医师及呼吸科医师进行检查分析记录结果，并进行 HRCT评分，根据兴趣层面影像的纤维化征象面积占对应肺野比例进行评分，其中无纤维征象为0分，占比1%～25%为1分，占比26%～50%为2分，占比51%～75%为3分，占比76%～100% 为4分。分数越高，纤维化征象越严重，按照上述评分评估纤维化程度[8]。

4. 肺功能测定

应用意大利产COSMED肺功能仪测定肺功能，观察指标为用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、一氧化碳弥散量(carbon monoxide diffusing capacity, DLCO)占预计值的百分比。

5. 6分钟步行距离测定

在病房内用米尺事先测定30米距离，标明起始点位置，每5米标注数字，记录患者6分钟所行走的距离。在6分钟内患者如果出现疲乏、头晕、心前区疼痛、呼吸困难、出冷汗、面色苍白则停止实验。试验前后记录患者血压、心率、呼吸频率。6分钟步行距离分4个等级，≥350米为轻度、250-349米为中度、150-249米为重度、≤149米为极重度，级别越低说明心肺功能越差[9]。

6. 呼吸困难评分

改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)呼吸困难评分共分5级：0级(剧烈活动时出现呼吸困难),1级(平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难),2级(由于呼吸困难，平地行走时要比同龄人慢或需要停下来休息),3级(平地行走100米左右或数分钟即需要停下来喘气),4级(因严重呼吸困难而不能离开家，或是在穿衣脱衣时即出现呼吸困难)。建议mMRC用于COVID19引起的肺间质病变患者的病情评估[4]。

三、统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件，计量资料结果以表示，比较采用重复测量设计的方差分析，率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

采用重复测量设计资料方差分析，发现药物分组和测量时间不存在交互作用(F=0.072,P>0.05),因此可以分析现两组的主效应。

一、两组研究对象血清KL-6、血浆IL-6、TGF-β1、TNF-α、动脉血气结果的比较。

经重复测量设计方差分析，表1结果显示：两组入院时、入院2周、1月后、3月后的血清KL-6比较：(1)两组患者在不同时间点的血清KL-6浓度有差异(P均<0.001),两组血清KL-6浓度逐渐下降，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组血清KL-6浓度有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后血清KL-6浓度均明显低于A组(P均<0.05)。 (3)两组血清KL-6浓度变化趋势有差异(P<0.001),B组血清KL-6浓度下降更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的血浆TGF-β1比较：(1)两组患者在不同时间点的血浆TGF-β1浓度有差异(P<0.001),两组血浆TGF-β1浓度逐渐下降，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2) 两组血浆TGF-β1浓度有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后血浆TGF-β1浓度均明显低于A组(P均<0.05)。(3)两组血浆TGF-β1浓度变化趋势有差异(P<0.001),B组血浆TGF-β1浓度下降更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的血浆IL-6比较：(1) 两组患者在不同时间点的血浆IL-6浓度有差异(P<0.001),两组血血浆IL-6浓度逐渐下降，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2) 两组血浆IL-6浓度有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后血浆IL-6浓度均明显低于A组(P均<0.05)。 (3) 两组血浆IL-6浓度变化趋势有差异(P<0.001),B组血浆IL-6浓度下降更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的血浆TNF-α比较：(1)两组患者在不同时间点的血浆TNF-α浓度有差异(P<0.001),两组血浆TNF-α浓度逐渐下降，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组血浆TNF-α浓度有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后血浆TNF-α浓度均明显低于A组(P均<0.05)。(3)两组血浆TNF-α浓度变化趋势有差异(P<0.001),B组血浆TNF-α浓度下降更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的PaO2比较：(1)两组患者在不同时间点的PaO2有差异(P<0.001),两组PaO2逐渐升高，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组PaO2有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后PaO2均明显高于A组(P均<0.05)。(3)两组PaO2变化趋势有差异(P<0.001),B组PaO2升高更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的氧合指数比较：(1)两组患者在不同时间点的氧合指数有差异(P<0.001),两组氧合指数逐渐升高，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组氧合指数有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后氧合指数均明显高于A组(P均<0.05)。 (3) 两组氧合指数变化趋势有差异(P<0.001),B组氧合指数升高更明显。

二、两组研究对象胸部HRCT评分、肺功能、6分钟步行距离、呼吸困难评分的比较

经重复测量设计方差分析，表2结果显示：两组入院时、入院2周、1月后、3月后的胸部HRCT比较：(1)两组患者在不同时间点的胸部HRCT评分有差异(P<0.001),从入院2周开始，两组胸部HRCT评分逐渐下降，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组胸部HRCT评分有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后胸部HRCT评分均明显低于A组(P均<0.05)。 (3)两组胸部HRCT评分变化趋势有差异(P<0.001),从入院2周开始，B组胸部HRCT评分下降更明显。

表1 2组研究对象血清KL-6、血浆IL-6、TGF-β1、TNF-α、动脉血气结果比较

表2 两组研究对象胸部HRCT评分、肺功能、6分钟步行距离、呼吸困难评分的比较

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的DLCO预计值比较：(1)两组患者在不同时间点的DLCO预计值有差异(P<0.001),两组DLCO预计值逐渐升高，两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组DLCO预计值有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后DLCO预计值均明显高于A组(P均<0.05)。(3)两组DLCO预计值变化趋势有差异(P<0.001),B组DLCO预计值升高更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的FVC比较：(1)两组患者在不同时间点的FVC有差异(P<0.001),两组FVC逐渐升高，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2)两组FVC有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后FVC均明显高于A组(P均<0.05)。 (3)两组FVC变化趋势有差异(P<0.001),B组FVC升高更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的6分钟步行距离比较：(1) 两组患者在不同时间点的6分钟步行距离有差异(P<0.001),两组6分钟步行距离逐渐增加，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2) 两组6分钟步行距离有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后6分钟步行距离均明显长于A组(P均<0.05)。(3)两组6分钟步行距离变化趋势有差异(P<0.001),B组6分钟步行距离增加更明显。

两组入院时、入院2周、1月后、3月后的呼吸困难评分比较：(1)两组患者在不同时间点的呼吸困难评分有差异(P<0.001),两组呼吸困难评分逐渐降低，组内两两比较均有统计学差异(P均<0.05)。(2) 两组呼吸困难评分有差异(P<0.001),B组在入院2周、1月后、3月后呼吸困难评分均明显低于A组(P均<0.05)。 (3) 两组呼吸困难评分变化趋势有差异(P<0.001),B组呼吸困难评分降低更明显。

讨论

SARS CoV-2导致肺泡上皮反复损伤启动肺纤维化的发生[10],损伤发生后肺泡上皮不能完成正常的再上皮化、修复延迟，并且分泌大量促纤维化细胞因子，启动组织异常修复，肺成纤维细胞和肌成纤维细胞增生，合成大量细胞外基质， 导致肺纤维化。肺纤维化是一个连续缓慢的过程，可分为三个阶段，急性期早期机体启动Ⅰ型免疫反应，机体产生大量炎症因子，如 TNF-α、IL-1α、IL-1β、IL-6等导致急性炎症和肺部损伤；急性期晚期是辅助T细胞2(helper T cell2,Th2)依赖性的2型免疫反应被激活，机体产生大量的促纤维化因子，如TGF-β1、IL-4、IL-13等导致进入机体慢性炎症期；最后进入慢性纤维化期，此时机体产生大量促纤维化的细胞外基质[4,11]。KL-6在正常肺组织和终末细支气管上皮细胞只有极少量表达，在退变的Ⅱ型肺泡上皮细胞表达增强，外周血KL-6水平可敏感地反映肺泡上皮和间质的损伤程度[12,13]。

吡非尼酮可通过独特的抗炎和抗凝血特性减弱新冠肺炎后肺纤维化，可能的机制是吡非尼酮抑制炎症细胞的募集、抑制纤维母细胞增殖、抑制TGF-β1和促炎细胞因子诱发的细胞外基质沉积；此外，吡非尼酮可抑制TGF-β1转化酶激活剂Furin的活性、调节一系列参与新冠肺炎后肺纤维化的信号通路，如Wingless/Int(Wnt/β-catenin)、Yes-Associated Protein(YAP)/转录辅激活物PDZ结合基序(TAZ)和Hippo信号通路[5]。

本研究显示：入院时，A、B 两组重型新冠肺炎患者血清KL-6、血浆IL-6、TGF-β1、TNF-α、PaO2、氧合指数、胸部HRCT评分、FEV1、FVC、6分钟步行距离、呼吸困难评分之间的差异，均无统计学意义，说明两组重型新冠肺炎患者入院时，病情严重程度无统计学差异。两组患者入院时两肺以弥漫性磨玻璃渗出为主、纤维化表现不明显，2周后纤维化表现明显，胸部CT表现为小叶间隔增厚、胸膜下线、牵张性支气管扩张、肺结构扭曲或蜂窝样改变[4],同时胸部HRCT评分较入院时明显增高。经过积极治疗后、入院2周时，B组患者上述各指标与A 组患者之间的差异，均有统计学意义，说明B组患者在入院时肺部出现磨玻璃渗出阶段，即关口前移、开始口服吡非尼酮，显示出早期应用吡非尼酮具有良好的抑制重型新冠肺炎患者血中与纤维化形成有关的炎症因子(血清KL-6、血浆IL-6、TGF-β1、TNF-α)、改善氧合、肺功能、延长6分钟步行距离、降低呼吸困难评分、预防纤维化的作用。治疗1月后及3月后，B组各观察指标与A组患者之间的差异均有统计学意义，一方面说明早期口服吡非尼酮有预防肺纤维化的作用，另一方面说明早期口服吡非尼酮对重型新冠肺炎患者抗纤维化作用优于出现肺纤维化时口服吡非尼酮的临床疗效。A、B组患者分别进行组内比较，入院时、入院2周、1月后、3月后不同时间段两两比较，上述各指标之间的差异均有统计学意义，患者血液中炎症因子逐渐降低、氧合逐渐改善、肺功能及体力逐渐恢复、胸部CT所示的肺纤维化逐渐在吸收、好转，说明两组重型新冠肺炎患者经过积极治疗，患者病情均得到良好控制、预后良好。

综上所述，在肺部出现磨玻璃渗出阶段口服吡非尼酮可以有效抑制重型新冠肺炎患者血中与肺纤维化形成有关的炎症因子、改善氧合、肺功能、延长6分钟步行距离、降低呼吸困难评分，对重型新冠肺炎患者肺纤维化具有一定的预防作用。本研究不足之处是单中心研究，样本量较小，需要以后进行多中心和大样本研究。

参考文献:

[2]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药局综合司.关于印发新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)的通知[EB/OL].[2023-01-05].

[4]中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会,北京中西医结合学会呼吸病分会.新型冠状病毒感染引起的肺间质病变诊断和治疗专家建议[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(10):827-833.

[8]庞惠荧,林俊杰.16 排 MSCT 中 HRCT 和常规扫描在特发性肺间质纤维化患者诊断中的临床应用对比及预后评估[J].现代医用影像学,2021,30(8):1495-1497.

基金资助:上海市浦东新区卫生系统临床特色学科建设资助(No.PWYts2021-04);上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助(No.PWZxk2022-24);上海市浦东新区科委课题资助(No.PKJ2023-Y89);上海市浦东新区卫生系统优青附带课题(No.PWRq2021-42);

文章来源:张青,李玉,刘明等.吡非尼酮对重型新冠肺炎患者肺纤维化的预防作用研究[J].临床肺科杂志,2024,29(01):53-58.