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HIV阳性腹腔浆母细胞淋巴肿瘤1例

2023-08-25 124 上传者：管理员

摘要：<正>1997年浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma,PBL)首次报道[1]，属于CD20(-)大B细胞淋巴瘤，与HIV高度相关，具有高侵袭性，化疗效果差，生存期短等特点[2]。本文报道1例HIV阳性PBL病例，并分析PBL的临床病理特征及预后，以提高对此类疾病的认知。1病例资料患者，男性，75岁，2021年3月25日无明显诱因突发头晕2 h伴视物旋转，入安庆市第一人民医院神经内科。

关键词：
化疗
浆母细胞淋巴瘤
淋巴瘤
细胞学
艾滋病病毒
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1997年浆母细胞淋巴瘤（plasmablastic lymphoma,PBL）首次报道[1]，属于CD20（-）大B细胞淋巴瘤，与HIV高度相关，具有高侵袭性，化疗效果差，生存期短等特点[2]。本文报道1例HIV阳性PBL病例，并分析PBL的临床病理特征及预后，以提高对此类疾病的认知。

1、病例资料

患者，男性，75岁，2021年3月25日无明显诱因突发头晕2 h伴视物旋转，入安庆市第一人民医院神经内科。既往病史：高血压病史20年，口服硝苯地平10 mg，一日一次，血压控制良好。确证HIV阳性后，于2017年1月开始HAART（方案为3TC+TDF+EFV）。2019年2月3日HIV-RNA<20copies/m L,CD4细胞计数350个/µL，之后患者自觉无症状自行停药。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa），神志清楚，言语切题。神经内科查体未见明显阳性体征，腹软，右中腹扪及一大小约10 cm×8 cm质硬包块，边界不清，活动度差，无压痛。3月27日腹部增强CT：腹膜后弥漫性占位，右肾动脉、右侧髂动脉及部分肠系膜血管包埋其中，见图1。予以眩晕灵颗粒改善头晕等对症处理。症状好转后转入肿瘤科。2021年3月29日经CT引导下腹部包块穿刺，病理：免疫组化CD20(-),CKpan(-),CD117(-),DOG-1(-),Vim(-),LCA部分（+），S-100(-),CD38弥漫（+），CD138弥漫（+），CD79a弱（+），Ki-67 90%（+）。原位杂交检测：EBER（+），见图2A，图2B。病理诊断：考虑浆母细胞型淋巴瘤。实验室检查淋巴细胞亚群：T淋巴细胞（CD3):26.7%（正常值59.4%～84.6%），辅助/诱导性T细胞（Th):2.0%（正常值28.5%～60.5%),B淋巴细胞：3.2%（正常值6.4%～22.6%）。CD4细胞计数150个/µL；白介素6>4.0 ng/mL（正常值0～0.15 ng/mL），降钙素原>100 ng/m L（正常值0～0.5 ng/mL）。诊断：1）腹腔浆母细胞淋巴瘤Ⅱ期（IPI评分3分，高中危，卡氏评分：70分）；2）后循环缺血；3）高血压病2级（中危）。

图1 2021年3月27日腹部增强CT扫描影像

2、临床治疗

2021年4月5日予以CHOP方案化疗：长春地辛+表柔比星+环磷酰胺+地塞米松。化疗第8天血常规：白细胞总数1.02×109/L，中性粒细胞数0.05×109/L，红细胞计数3.72×1012/L，血红蛋白126.00 g/L，血小板计数49×109/L。T 38.3℃，考虑粒缺伴发热，予以重组人粒细胞集落刺激因子升白，重组人血小板生成素升血小板，亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑、复方磺胺甲惡唑联合抗感染治疗。4月14日复查CT提示：两肺炎性病变，两肺下叶实变。腹腔内及腹膜后淋巴瘤较前缩小。见图3。经抗感染治疗患者发热减轻，但出现咳嗽、咳脓痰、心悸伴呼吸困难。心电图：房扑，1∶1下传，心室率200次/分。经药物转律，心律失常转正常。4月16日血常规：白细胞总数3.82×109/L，中性粒细胞数3.66×109/L，血小板计数15×109/L；继续联合抗感染，升血小板等对症处理，肺部感染症状无缓解。2021年4月17日呼吸心跳骤停，抢救无效后死亡，直接死亡原因为呼吸衰竭。

图2 PBL组织病理学及免疫组化染色

图3 2021年4月4日化疗后腹部CT平扫影像

3、讨论

PBL属罕见淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤3%左右，高侵袭性，同时表达B免疫母细胞和浆细胞的抗原[3]。常见于成年男性，多见于免疫缺陷者，如HIV感染者、移植受者，也可见于免疫功能正常者[4]。部分惰性淋巴增殖性疾病会转化为PBL，如慢性淋巴细胞白血病和滤泡淋巴瘤[5]；另外发现少见侵袭性淋巴瘤亦可向其转化，如急性淋巴细胞白血病和弥漫大B细胞淋巴瘤[6]。

PBL病灶以结外为主（95%），其中口腔（48%），胃肠道（12%），皮肤（6%），国内外也有颅内、支气管罕见部位病灶的报道[7,8]。肿瘤细胞呈现免疫母细胞样，大体积或浆细胞样形态。免疫表型与浆细胞相似，一般不表达CD20,PAX5，高表达浆细胞标志物，如CD38、CD138或Mum-1[9]。Ki-67指数普遍偏高，EB病毒多阳性[10]。HIV阳性者PBL与HIV阴性者相比，更好发于口腔、直肠、肛管[11,12]。

PBL患者预后差，中位总生存期为6～9个月[13]，提高化疗强度或采用硼替佐米联合化疗预后较好，但缺乏大样本的对照研究。国内外研究PBL一线首选CHOPE/CHOP/EPOCH等方案化疗[14]，也有尝试硼替佐米联合强化疗方案治疗[15,16]。除了高强度化疗，对于复发难治HIV相关淋巴瘤，目前治疗手段包括自体或异体干细胞移植及CAR-T细胞治疗[17]。有研究认为，浆母细胞淋巴瘤预后可能与HIV状态无关，而与年龄，分期、是否接受大剂量强化疗相关[14,18]。郭娜等[19]发现HAART联合化疗可以提高患者生存率。单纯HAART或单纯化疗，不能改善其预后。

化疗易导致艾滋病合并肿瘤患者CD4细胞数减少，增加机会性感染，延误抗肿瘤治疗时间，导致其缓解率低、生存期短[20]。CD4细胞，淋巴瘤分期，LDH升高以及HAART是影响无进展生存期（Progression Free Survival,PFS）独立预测因素[21]。化疗同时HAART，提高CD4细胞数，可改善PBL的总生存期[22]。

综上，本案例患者高龄，化疗前CD4细胞数偏低。化疗后短期内出现IV度骨髓抑制继发严重肺部感染，最终死亡。提示对于高龄的HIV阳性PBL患者，化疗方案应该考虑耐受情况进行个体化的选择，CHOP是有效的备选方案。然而，化疗期间应该注意监测CD4细胞水平，防治机会性感染，同时HAART可能也是必要的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献:

[1]郭娜,姜太一,汪露,等.44例艾滋病合并淋巴瘤患者临床特征及转归分析[J].中国病毒病杂志,2018,8(5):359-363.

[2]马台木热-艾则孜,哈力木拉提·阿布都沙拉木.高效抗逆转录病毒治疗对艾滋病合并淋巴瘤患者远期预后的影响][J]热带医学,2022.22(8)1074-1078.

文章来源:江昊,董龙科,陈立豪等.HIV阳性腹腔浆母细胞淋巴瘤1例[J].中国艾滋病性病,2023,29(08):924-926.