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从经络角度思辨温经汤

2021-09-27 82 上传者：管理员

摘要：《金匮要略》温经汤常用以治疗冲任虚寒、瘀血阻滞所致月经失调或不孕症等妇科疾病。因《金匮要略》原文所述多种症状与"寒证"无关,故"寒"可能并非温经汤证的主要病机。首先,"下利数十日"的病因不拘于寒证,还包括实热积滞和湿阻气滞;其次,"暮即发热""手掌烦热"多责之阴虚火旺而非寒证;最后,"带下"泛指妇科疾病,非狭义寒湿带下。因冲任脉虚导致气机逆上,可引起呕逆、腹满、下利;冲任脉瘀可造成少腹里急、手掌烦热、口唇干燥,故温经汤的治疗重点在于调节冲任二脉之虚与瘀,与寒热关系不明显。

关键词：
《金匮要略》
任脉
冲脉
寒证
张仲景
温经汤
温经汤证
经络
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温经汤作为治疗妇科疾病常用方，首见于《金匮要略》,《方剂学》(新世纪第二版)将此方归于理血剂，功效为温经散寒、养血祛瘀[1],用以治疗冲任虚寒、瘀血阻滞所致月经失调或不孕症等妇科疾病。回溯本方原文：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰，此病属带下，何以故?曾半产，瘀血在少腹不去，何以知之，其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”原文所及多种症状与“寒”无密切相关性，“温经散寒，养血祛瘀”的功能主治由药物功效反推而得，但每味药物均具有四气五味、多重功效，现代研究者也提出“以方测证”可能并不完全准确[2,3,4]。故笔者思忖“寒”并非本方主要证治。而通过“唇口”与“少腹”的联系，提示我们可以从经络角度分析温经汤的主证、功效以及所用药物的归经。

1、从条文病候分析得出“寒”并非主要病性

仲景所列诸方，以方证相应为特点，《类证活人书》云：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减”。同时，以方测证是研究仲景学说的重要方法[5],因此可以先从条文分析温经汤的主证。

1.1“下利数十日”病因不拘于寒

首先，“下利数十日”中的“下利”有“下血”说，诸医家看法不尽相同。“妇人年五十所”,便可知患者已过七七之数而天癸绝，此时肾精及经脉亏虚，不能正常化生经血。若考虑出血为气迫而出，如傅青主所言“肝不藏脾不统……气郁甚而发龙雷之炎”或“气冲血室”,则条文之中又缺少相关依据。此外，方后按语：“兼取崩中去血，或月水来过多”,是又单独对“下血”之证进行阐述，故虽《千金方》等认为此处为“崩中下血，月经来过多”,且方药组成为调经止血，而非治疗下利。故此处应为“下利”。而针对“下利”一证，仲景将其分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞。《伤寒六书》对此描述也较为全面：“伤寒下利多属于热，热邪传里，里虚协热，亦为下利。三阳下利身热，太阴下利手足温，少阴厥阴下利身凉无热”,可知六经寒热均可导致下利，并非只可因“寒”而致。多医家在临床应用中也发现温经汤在治疗不同证型的“腹泻”方面具有良好疗效[6,7,8]。

1.2“暮即发热”“手掌烦热”多责之阴虚火旺

日暮而阳入于阴，阴不足以敛阳则热浮于外，故而发热。有学者[9]认为根据《伤寒论》辨证体系，此处应为阳明之气不降所致，“日晡所发热者，属阳明也”“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”。然而日晡所为午后15-17时，日暮则多已至黄昏，约为现代19-21时，故两者所处时间段阴阳消长情况略有差别，但不论如何，均无从推断寒证征象。“手掌烦热”为五心烦热之一，其病机可为阴虚、血虚、血瘀或火郁，若以冲任虚寒为主证，则阴脉之海与十二经脉之海无法温煦周身经络，畏寒肢冷当为其最明显的症状，而不应出现烦热相关症状。

1.3“带下”泛指妇科疾病，非狭义寒湿带下

“此病属带下”一句，结合本方前文：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝……此皆带下”,应明确此时带下泛指妇科疾病。“扁鹊过邯郸闻贵妇人，即为带下医”(《史记·扁鹊仓公列传》)亦为佐证之一，带下当为妇科疾病总称，而妇科疾病的病因可为寒热虚郁积，不单有寒，故需辨证而论。有医家认为带下与带脉相关，指腰带以下经血诸疾；另有医家认为因本方“带下”专指赤白之带。根据“带下”含义的发展变化，《黄帝内经》中专指带脉以下部位，《神农本草经》中“带下十二疾”泛指妇科病，自《诸病源候论》缩小含义至“血与白沃兼带一下”,至《备急千金要方》才出现“白带”“赤带”的名称[10]。在《金匮要略》时期，带下专指妇科疾病，非狭义寒湿带下，则亦无固定病性。

2、“唇口干燥”因“瘀血在少腹不去”应结合经络理论辨析

瘀血阻滞为本病另一主证，条文“瘀血在少腹不去，何以知之?其证唇口干燥，故知之”一句，提示了唇口干燥之证是辨别瘀血的重要指征，但仅考虑瘀血在“少腹”,则缺乏联系性。“脾者仓廪之本，营之居也，其华在唇。”(《素问·六节脏象论》),唇口与脾胃关系密切，参考《伤寒论》,未提及少阴经瘀血的症状表现，但当瘀血病位在阳明经时，症状表现为“但欲漱水不欲咽”,可由《伤寒论·辨阳明病脉证并治》的“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”,以及《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》的“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”体现。这与本方条文所述略有出入，不能很好阐释。

脏腑经络具有密切相关性，十二经脉“内属于脏腑，外络于肢节”。而《灵枢·经脉》通过“是动病”“所生病”详细描述了十二经脉病候，《素问·调经论》指出：“经络支节，各生虚实”。因此，通过分析临床表现辨别病候及病位是经络辨证的方法之一，而经络证候的辨识，是以经络循行及病候为主要依据的[11]。

2.1唇口与冲任脉在经脉循行上密切相关

原文在病证描述中，通过“唇口干燥”一证推及“瘀血在少腹不去”,却未明确此二者之间如何关联。根据《灵枢·经脉》经络循行，足厥阴肝经：“从目系下颊里，环唇内。”手阳明大肠：“还出挟口，交人中—左之右，右之左，上挟鼻孔。”足阳明胃：“还出挟口，环唇，下交承浆。”以及《灵枢·经别》“足阳明之正……上循咽出于口”或《灵枢·经筋》“足阳明之筋……上颈，上挟口”,提示以上经脉与口唇具有经络相关性。

冲任脉的循行则可直接将二者相连。任脉起于胞宫，而冲脉虽然在《黄帝内经》中有多种描述，但是不论是“肾下”“气街”“关元”或是“胞中”,均位于少腹部。《灵枢·五音五味》描述：“冲脉、任脉者，皆起于胞中……其浮而外者，循腹上行，会于咽喉，别而络唇口”直接把“少腹”和“唇口”联系起来，又有“侠口，统属冲任二脉”(《经络考》),故唇口与冲任脉在循行上密切相关。

2.2唇口与冲任脉在生理病理上存在关联

唇口与脾胃具有生理病理的对应关系，《黄帝内经》曰：“脾者主为胃，使之迎粮，视唇舌奸恶以知吉凶。故唇上下好者神端正，唇偏举者脾偏倾。揭唇者脾高，唇下纵者脾下。唇坚者脾坚，唇大而不坚者脾脆。脾病者唇黄，脾绝者四面肿”。又曰“唇者，肌肉之本也，脉不营则肌肉不滑泽，不滑泽则肉满，肉满则唇反，唇反者肉先死，甲曰笃，乙曰死”。其生理特点多气多血，经气旺盛则可蓄灌冲脉气血，进而濡养肌肤。

而冲脉隶属于阳明，其与阳明经在功能和循行上相互关联，不论从《素问·骨空论》的“谷气由阳明胃出，而会于气街也”,《素问·痿论》中“冲脉者，经脉之海……与阳明合于宗筋，会于气街”,或《太平圣惠方》中“冲脉者，起于气冲，并阳明之经，夹脐上行……”皆有说明。且冲脉“血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛”(《灵枢·五音五味》),又从冲脉功能出发，说明血气充盛，冲脉所过之处，肌肤可得到濡养；反之，则可能出现干燥等表现。同时，任脉作为阴脉之海，汇集足三阴经及冲脉，可调节全身阴气，任脉充则冲脉旺。若有余于气，不足于血，则“任冲并伤……不营其口唇，故髭须不生”(《圣济总录》)。

由此可知，唇口的症状可由冲任脉循行及其与阳明经隶属关系解释，进而推断，唇口干燥是因冲任脉的“瘀”甚至“虚”引起。临床亦有通过温经汤治疗剥脱性唇炎者，收效良好。

3、温经汤证与冲任脉瘀虚关系密切

冲脉与任、督同源，上可达头，下能至足，向上者“出于颃颡，渗诸阳，灌诸精”,向下者“注少阴之大络，出于气街……并少阴之经，渗三阴”。冲脉能储存并灌溉全身气血，具有调节十二经气血、调节气机升降、主生殖的功能；任脉主生殖，为阴脉之海，具有调节阴经气血之功。唇口干燥可因冲任脉瘀虚而成，温经汤证也可用冲脉的虚、瘀进行解释。

3.1冲任脉虚导致气机逆上，可引起呕逆、腹满、下利

妇人常有余于气而不足于血，不足于血则冲任易虚。其中冲脉虚更易造成气机失调，继而引发相关症状。冲脉与足少阴经相并，又隶属阳明，通于足厥阴及足太阳经，其经气与多条经脉相通，具有调节气机的生理功能。张锡纯根据冲脉与肾、肝、胃之间的化生关系，提出了肾虚、肝郁可造成冲脉之气失调的观点。其在书中写到：“冲脉与任脉相连，与肾脏气化相通”“盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横……更助冲胃之气上逆”。冲脉易于上逆，“稍有不调，必逆而上僭”(《杂病源流犀烛·冲脉病源流》)、“冲气上冲之病甚多”(《医学衷中参西录》),《素问·骨空论》中有“冲脉为病，逆气里急”“此生病，从少腹上冲心而痛”。因此，冲脉虚易引起逆气里急等相关病理表现。

胃以通降为顺，结合冲脉病证特点，冲气上冲则胃气可因之上逆，从而引起“腹满”之证。《脉经》曰：“脉来中央坚实径至关者，冲脉也。动苦少腹痛，上抢心，有瘕疝，绝孕，遗矢、溺，胁支满烦也”。提示了冲脉上冲可以导致“下利”之证。因此，呕逆、腹满、下利等均可由冲脉虚，经气上逆而成。

3.2冲任脉瘀可造成少腹里急、手掌烦热、口唇干燥

冲脉是“十二经脉之海”“五脏六腑之海”“血海”;任脉是“阴脉之海”。气血的虚实变化会对冲任二脉产生影响。

原文中“少腹里急”之证，即由气血虚瘀导致。在《伤寒论》及《金匮要略》中曾分别记载：由瘀导致者，则“少腹急结者……宜桃核承气汤”“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满……瘀热在里故也”(《伤寒论》);由虚导致者，则“无寒热，短气里急……少腹满，此为劳使之然”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”(《金匮要略》)。因此，气血的或“虚”或“瘀”均可导致少腹里急。至于“手掌烦热”之证，妇人年五十余，先天之精渐尽，且后天之气不足，此时太冲脉衰少，气血渐虚。女子以血为本，精枯血少无以制阳，故自觉“热”“燥”,与“寒”无较大关系。

虚、积、冷、结气、半产等均可导致少腹瘀血。瘀血既成，冲脉气血因而运行不畅，“气为血之帅，血随之而运行”(《血证论》)。气少则推动瘀血无力，瘀血无所去，新血不得生，故冲脉、任脉循行所过，濡养作用无法正常发挥。陈修园在《金匮要略浅注》中提到“冲任脉虚，则少腹里急，有干血亦令腹满”“盖瘀久者荣必衰”。尤在泾言：“血结在阴，少腹里急腹满者，血积不行，但去其瘀，而利自止”。提示我们，“少腹里急”“手掌烦热”“口唇干燥”等症状可因冲脉虚瘀而生，与“寒”关系不显。《素问·举痛论》明确提出冲脉有寒时以喘为主：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之故喘动应手”,这些症状表现与本条所指有所不同。

4、温经汤所用药物具有调节冲任的作用

《金匮要略》中温经汤组成为：吴茱萸三两，川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬(去心)一升。这些药物在《神农本草经》中的作用以及在《中药学》[13]中的药性归经如表1所示：

温经汤所治妇科疾病涉及脏腑为肝、脾、肾、心。表1中的药物归经基本不离肝经、脾经、心经、肾经。药物归经是由药物在发挥作用时具有特定选择性及亲和性而成，正式提出源自张元素的《珍珠囊》。药物归经不同，治疗作用和范围亦有不同[14]。从经络角度及疾病特性出发，妇科病的病位为胞宫及冲任二脉，故本方用药亦能调节冲任二脉。

4.1养血下气以调冲任

现行方义分析中，吴茱萸和桂枝是温经汤的君药。《方剂学》[1]中，对君药的定义为：针对主病或主证起治疗作用的药物。吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉，二者凸显了古人对于寒证的重视，但也说明了本方调摄冲任脉的功效处于被忽视的状态。丹波元坚言，温经汤证有呕逆之证，同时妇人下焦寒时多兼见呕逆之证，故温经汤证主证有寒[15],亦未考虑经络之辨。

《神农本草经》中吴茱萸除温热作用外，还可下气。《脾胃论》曰：“秋冬之月，胃脉四道，为冲脉所逆……宜调中益气汤，加吴茱萸五分”。《德配本草》曰：“吴茱萸主冲脉逆气里急”。《本草衍义》曰：“吴茱萸下气最速，肠虚人服之愈甚”。进一步说明当冲脉不调，逆气而上时，吴茱萸具有降逆之效，故此处取其下气之义更为契合。《神农本草经》中言桂枝主“上气咳逆”,《医学衷中参西录》言桂枝能“升大气，降逆气，散邪气”,常于奔豚气中使用。《张氏医通》中记载：“奔豚，气上冲胸，腹痛……虽曰肾积，而实冲脉为患……即使有水气凌心，不过桂、苓之类。”均对桂枝的平冲降逆之功进行了描述。通过上文探讨可知，本证无明确寒证症状，反有阴亏血少的趋势，若以吴茱萸、桂枝发挥辛温大热之功似有不通。综合病证和药物特性，本方中吴茱萸、肉桂可能更多地作用于冲任脉，而发挥平冲降逆之功。

4.2补虚降逆及化瘀导滞调节冲任

胡希恕先生认为，温经汤由吴茱萸汤与麦门冬汤加减变化而成。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”《血证论》曰：“仲景治血，以治冲为要，麦门冬汤主之”,可知麦门冬汤能降冲脉逆气，半夏亦有相似功效。《医学实在易》中论述：“冲脉不治，取之阳明，仲景以半夏降冲脉之逆……”张锡纯也提出半夏“味辛，禀秋金收降之性，故力能下达，为降胃安冲之主药。因其能降胃安冲，所以能止呕吐”[16]。盖麦门冬汤与半夏均通过补中焦脾土之虚，调节阳明胃气并达到降冲脉之气的作用。

至于对瘀血的治疗，本方所涉及病证以虚为主，非下药所宜，故以川芎、白芍、甘草、生姜温散冲脉坚积之瘀。吴茱萸、桂枝、牡丹皮也有入血散寒化瘀之功，合而用之，可助瘀血去而新血生。冲任气血调和，则能正常濡养所过之处的腠理肌肤，亦无气逆之虞。

4.3对本方相关药物归经的思辨

通过从经络角度对温经汤方证的思辨，考虑在治疗病位明确为胞宫及冲任二脉的妇科疾病时，所用之药应当有一味或多味归经冲脉或任脉，但检索《中华医典》[17]中吴茱萸、桂枝二药，无明确说明归为冲任二脉者。如表2、表3所示。

吴茱萸归经为肝经的条目频次最多，有16次，其次为脾经15次、肾经12次、胃经6次以及大肠经和肺经各1次；桂枝归经为膀胱经的频次最多，为10次，其后为肺经7次、肝经2次以及心经1次，均不涉及冲、任二脉。历代医家在治疗妇科疾病时虽重视调节冲任二脉，但多考虑久病累及肝肾引起奇经病变[18]。叶天士在《临证指南医案》中提出“八脉隶属肝肾”“肝肾损伤，八脉无气”。因此，在解释药物调节冲任脉时仍需借助脏腑之间的相关关系，多从补肾调冲、疏肝解郁、健脾益气、活血化瘀入手。

5、结语

在以往对温经汤证的理解中多突出“寒”的作用，认为其主证为“寒”,“瘀血”亦由寒凝导致，方药是通过“温通”达到散寒及祛瘀的作用。通过经络角度，对本方所主疾病及药物进行分析，可知温经汤的重点在于调节冲任二脉之虚与瘀，与寒热病性关系不明显，但君药的归经并未包括冲任脉，也说明了药物归经仍有需要完善的地方。故理解方药时不可拘于脏腑气血相关，经络理论亦非常重要，而药物若能根据经络本身特点及其对疾病的治疗作用进行归经补充，会使其治疗作用更加直观，为临床选方用药提供思路和便捷性。

参考文献：

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[2]李奕，沈照波.从逻辑关系角度考察"以方测证"法[J].中医学报，2019,34(4):714-716.

[3]唐仕欢，杨洪军，黄璐琦."以方测证"方法应用的反思[J].中国中西医结合杂志，2007,27(3):259-262.

[4]刘明，谢鸣.关于"以方测证"方法的思考[J].中医杂志，2007,21(5):459-461.

文章来源：程璐,张旭东,侯学思,杜钟名,米淑琦,韩冠雄,杜世豪,赵吉平.从经络角度思辨温经汤[J].中医学报,2021,36(10):2063-2068.