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观察研究糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的CTA特征

2020-07-03 725 上传者：管理员

摘要：目的：利用双源CT冠脉成像（DSCTA）分析合并糖尿病的冠状动脉粥样硬化患者冠脉斑块类型、分布及狭窄程度的关系。方法：98例行DSCTA检查的冠心病患者，其中50例合并糖尿病、48例非糖尿病，分析其冠状动脉粥样硬化斑块类型、分布、狭窄程度及主要临床表现的特点。结果：糖尿病与非糖尿病患者冠脉动脉粥样硬化病变分布及斑块类型具有统计学意义（X2=7.01,P=0.03；X2=6.75,P=0.03）；而冠脉狭窄程度及急性冠脉综合征、高血压、高血脂发生率差异无统计学意义（X2=1.86,P=0.60；X2=0.43,P=0.84；X2=0.52,P=0.47；X2=0.12,P=0.73）；糖尿病患者HbA1c≥6.5%为切点，临床并发症的发生率具有统计学意义（X2=8.79,P=0.003）。结论：糖尿病患者冠状动脉粥样硬化更容易出现钙化及混合斑块，双支及多支病变的发生率较非糖尿病组明显增加；糖尿病患者HbA1c≥6.5%时容易发生临床并发症。

关键词：
CT血管成像
冠状动脉粥样硬化
影像诊断
放射科
糖尿病
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着人民生活质量的提高，冠心病和糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，导致冠心病的危险因素包括年龄、性别、脂质代谢异常及糖尿病等，研究表明糖尿病是导致冠脉粥样硬化的重要因素之一[1]，而且合并糖尿病的冠心病患者的动脉粥样斑块常为不稳定型，易破裂，因此其死亡率高于非糖尿病患者[2]。CTA广泛应用于冠状动脉病变的诊断[3]，特别是双源CT具有较高的时间及空间分辨率，能更好地显示冠状动脉粥样硬化斑块的形态、分布、性质及冠脉狭窄程度，对冠心病危险程度及预后的评估具有重要的临床应用价值。国内外研究显示双源CT能较好区分稳定、非稳定斑块[4,5]，显示支架再狭窄[6]及评价心功能[7]。

本研究旨在应用冠脉DSCTA检查分析糖尿病与冠状动脉粥样硬化斑块类型、分布、狭窄程度及主要临床表现的关系，评估糖尿病对冠心病患者动脉粥样硬化斑块特点及预后的影响。

1、材料与方法

1.1临床资料

搜集2019年1月至7月梅州市人民医院行冠脉CTA检查的冠心病患者，其中男49例，女49例；年龄41～93岁，平均（68±11.86）岁。根据1999年WHO诊断和分析标准分为糖尿病组（50例）及非糖尿病组（48例）。排除标准：(1)碘对比剂过敏患者；(2)孕妇及哺乳期患者；(3)冠脉支架植入、冠脉搭桥术后患者。

1.2检查方法

患者仰卧位，连接心电门控。采用西门子双源ForceCT进行扫描，扫描参数：重建层厚0.6mm，间距0.3mm，自动管电压，自动管电流，心电R-R间距30%～80%采集。先使用双筒高压注射器注入370mg/L碘帕醇70mL，然后注入0.9%氯化钠注射液40mL，流率为5mL/s，使用手动触发扫描，触发监测层面定位左心室。扫描范围包括气管隆突肺动脉水平至膈下1cm。

1.3图像分析

原始数据导入Syngo.Via工作站心血管软件进行后处理分析。观察冠状动脉主干及其主要分支，即左主干、左前降支、左旋支及右冠脉。首选判断有无动脉粥样硬化病变，分为单支、双支及多支（三支以上）病变，然后分析粥样硬化斑块类型及狭窄程度，多发病变则取最严重的病灶进行分析。根据不同CT值，斑块类型分为非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。非钙化斑块CT值<60HU，钙化斑块CT值60～120HU，钙化斑块CT值≥120HU[8]。狭窄程度分为：轻度狭窄（≤50%）、中度狭窄（51%～75%）、重度狭窄（76%～99%）、闭塞（100%)[9]。由2名经验丰富的放射科主治及副主任医师进行独立阅片，测量3次，取平均值，结果不一致时讨论达成一致。

1.4临床诊断标准

1.4.1糖尿病诊断标准

根据WHO诊断标准，糖尿病症状+任意时间血糖>11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，口服糖耐量试验（OGTT）≥11.1mmol/L。

1.4.2高血压

按照《中国高血压防治指南》[10],SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg或有高血压病史。

1.4.3糖化血红蛋白（HbA1c)

美国糖尿病学会（ADA）、欧州糖尿病研究学会（EASD）和国际糖尿病联盟（IDF）组织的专家组提出[11]:HbA1c≥6.5%时可诊断糖尿病，需要重复检测一次HbA1c以证实诊断。

1.5统计学方法

应用SPSS16.0软件进行统计学分析。运用x2检验比较糖尿病及非糖尿病患者冠状动脉粥样硬化斑块类型、分布、狭窄程度及主要临床表现方面的差异。以P=0.05为检验水准。

2、结果

2.1概述

合并糖尿病的冠心病患者50例，分析冠脉共200条，其中有动脉粥样硬化斑块冠脉共142条；无糖尿病的冠心病患者48例，分析冠脉共192条，其中有动脉粥样硬化斑块冠脉共136条。

2.2糖尿病与冠状动脉粥样硬化病变的关系分析

由表1可知糖尿病与非糖尿病患者冠脉动脉粥样硬化病变分布及斑块类型具有统计学意义（x2=7.01,P=0.03；x2=6.75,P=0.03），可以认为糖尿病患者冠状动脉粥样硬化斑块以钙化及混合斑块为主（图1和图2），双支及多支病变发生率较无糖尿病者高；而冠脉狭窄程度差异无统计学意义（x2=1.86,P=0.60）。

表1糖尿病与冠状动脉粥样硬化病变的关系分析（%）

图1女，83岁，糖尿病患者冠脉CTA。冠状动脉三支病变，多发混合斑块，管腔中重度狭窄，远端分支纤细（a）和（c）或对比剂充盈欠佳（b)

2.3糖尿病与冠心病患者临床特征比较

由表2可知合并糖尿病与否与冠心病患者急性冠脉综合征、高血压及高血脂发生率的差异无统计学意义（x2=0.43,P=0.84；x2=0.52,P=0.47；x2=0.12,P=0.73）。

图2男，76岁，非糖尿病患者冠脉CTA。冠状动脉三支病变，多发混合斑块，管腔轻、中度狭窄，远端分支显影良好

表2糖尿病与冠心病患者临床特征比较（%）

2.4糖尿病患者HbA1c对冠状动脉粥样硬化病变的关系

由表3可知糖尿病患者HbA1c与冠状动脉粥样硬化病变发生及分布的差异无统计学意义（x2=0.48,P=0.49；x2=0.21,P=0.87），而临床并发症的发生差异具有统计学意义（x2=8.79,P=0.003）。

表3糖尿病患者HbAl对冠状动脉粥样硬化病变的关系（%）

3、讨论

我国冠心病的发生率和死亡率都呈上升趋势，冠心病相关的危险因素包含高血压、高胆固醇血症、糖尿病、超重、膳食、体力活动减少等，而糖尿病史是导致冠状动脉粥样硬化发生的关键因素之一[1]。糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病是冠心病的独立危险因素，也是最重要的危险因素[12]。

本研究显示糖尿病与非糖尿病患者冠脉动脉粥样硬化病变分布及斑块类型具有统计学意义。由统计数据可见糖尿病患者冠状动脉粥样硬化斑块以钙化及混合斑块为主，双支及多支病变发生率较无糖尿病者高。研究表明任一支冠状动脉狭窄或闭塞都可能导致急性心机梗死的发生[13]，造成的损害是不可逆的。临床上评估心脑血管危险分层时，把糖尿病作为冠心病的等危症[14]。

文献报道，无论是近段还是远段，糖尿病患者的冠状动脉及其分支的直径均比非糖尿病患者狭窄，可能原因是糖尿病可以引起冠状动脉张力增高和导致冠状动脉弥漫性粥样硬化[15]。分析糖尿病引起冠状动脉粥样硬化的发病机制有[16]:(1)高血糖，引起机体代谢产物增多，可改变血管壁结构和影响血管内皮功能，从而损伤血管内皮。(2)胰岛素抵抗及氧化应激，引起进行性内皮功能障碍、造成血管损伤。(3)炎症反应，通过破坏血管内皮组织功能，增加血小板粘附、聚集，促进血栓形成[2]。这些因素导致动脉内膜损伤、内膜中层增生、增厚，泡沫细胞聚集，从而促进斑块形成[17]，因此糖尿病患者更易发生钙化或混合斑块。

研究表明早期血糖控制达标可使心肌梗死相关危险减低15%，强化治疗可使糖尿病相关心肌梗死风险降低39%，死亡率降低42%[18]。因此早期筛查合并糖尿病的冠心病患者，密切关注其冠状动脉病变的发展，采取必要的干预措施，对预防发展为致命性的心血管事件具有重要的临床价值。但本研究显示糖尿病与非糖尿病患者冠状动脉狭窄差异无统计学意义，分析原因可能是糖尿病患者冠脉钙化发生率明显高于非糖尿病患者，而钙化是严重影响冠状动脉狭窄率评估的一个主要原因[19]。

本研究还显示糖尿病与非糖尿病患者急性冠脉综合征、高血压及高血脂发生率的差异无统计学意义，但HbA1c≥6.5%的糖尿病患者更易出现临床并发症。有文献显示合并糖尿病的冠状动脉患者更易发生外周血管疾病[20]。分析原因可能是糖尿病与高血压、高血脂都是冠心病的危险因素，是平行的关系，没有必然的因果关系。而且高血压与高血脂受其他因素的影响，但当HbA1c高于6.5%时应警惕临床并发症的发生。

综上所述，糖尿病是冠心病的独立危险因素，糖尿病患者冠状动脉粥样硬化斑块以钙化及混合斑块为主，以双支及多支病变多见，DSCTA可清楚地显示糖尿病患者冠状动脉粥样斑块的类型及分布，对其狭窄程度具有一定的参考价值。早期对糖尿病患者冠状动脉粥样硬化病变进行筛查可以控制冠心病的发生发展，具有重要的临床应用价值。

参考文献：

[3]王琦武,黄学成,张景昌.急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者冠状动脉病变特征分析[J].海南医学,2010(17):36-37.

[5]周迎,田峰,陈韵岱.冠状动脉易损斑块的影像学研究进展[J].中华心血管病杂志,2015,43(4):367-370.

[14]周雁,迟家敏.糖尿病是冠心病等危症的临床意义[J].中国心血管杂志,2007,12(4):241-243.

[16]胡欢欢,衡先培.糖尿病血管内皮损伤机制及防治研究进展[J].实用中医药杂志,2010,26(1):68-70.

[17]陈念桥,自秀梅,杨云涛.超声测量颈内动脉内-中膜厚度及斑块在2型糖尿病合并缺血性脑血管病中的应用价值[J].实用医学影像学杂志,2015,16(2):172-173.

[18]纪立农.二甲双胍:2型糖尿病一线核心治疗药物[J].中国全科医学(医生读者版),2010(2):27-28.

赖添福,邓君良,陈湘光,姚纯.糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的CTA特征分析[J].CT理论与应用研究,2020,29(03):347-353.