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CTA与DSA在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层中的诊断价值

2020-10-12 559 上传者：管理员

摘要：目的:探讨CTA与DSA在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层中的诊断价值对比。方法:回顾性分析2017年1月至2019年12月本院收治21例SISMAD的患者临床资料,所有入选患者均行CTA及DSA检查。计算CTA对SISMAD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率。比较两者在诊断SISMAD的准确率差异是否存在统计学意义。以DSA为金标准,CTA对SISMAD的检查结果进行一致性Kappa检验。结果:21例患者中,经CTA诊断20例为SISMAD,1例为肠系膜上动脉栓塞,CTA诊断SISMAD的准确率为95.23%,两者诊断SISNAD的准确率差异不存在统计学意义(P>0.05)。采用Yun分型方法,其中Ⅰ型8例,Ⅱa型5例,Ⅱb型7例,按Yun分型,对Ⅰ型SISMAD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为75%、84.61%、75%和84.61%;Ⅱa型SIAMAD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴形预测值分别为60%、87.5%、60%和87.5%;Ⅱb型SIAMAD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴形预测值分别为71.43%、85.71%、71.43%和85.71%。CTA对SISMAD检查结果与DSA的检查结果一致性较好(Kappa=0.738)。结论:CTA可快速准确诊断自发性孤立性肠系膜上动脉夹层,并能够准确分型,对临床下一步治疗具有重要指导意义,值得临床推广使用。

关键词：
CTA
体层摄影术
动脉夹层
肠系膜上动脉
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自发性孤立性肠系膜上动脉夹层指单独发生于肠系膜上动脉的动脉夹层，且非主动脉夹层累及SMA。SISMAD由Bauersfiel[1]于1947年首次报道，是一种临床非常少见的血管性疾病，尸检发现率只有0.06%[2]。SISMAD发病早期缺乏临床特异性[3]，以急性腹痛在临床较多见，占91.10%[4]，其病程凶险，死亡率高。近年来，随着CT血管造影的广泛运用，确诊SISMAD的病例逐渐增加。CTA因其简单、快速、无创等特点，越来越受到临床医师的青睐。

本文收集了21例SISMAD患者的病例资料，分析CTA的影像学征象，并对其分型，将结果与数字减影血管造影进行对比，探讨两者在SISMAD的诊断价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集本院自2017年1月至2019年12月共21例SISMAD患者。临床均以突发腹痛就诊，其中6例伴恶心、呕吐，3例伴腹泻，2例伴胸背部疼痛。其中男性16例，女性5例，年龄45～70岁，平均年龄（57.13±4.52）岁。所有患者均经CTA和DSA检查，两项检查时间间隔不超过24小时。本研究所有患者及家属均签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

1.2仪器与方法

1.2.1CTA检查方法

采用美国GE64排LightSpeedVCT螺旋CT扫描，扫描范围自膈肌水平至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120kV，管电流250mA，转速0.5转/s，探测器覆盖范围40mm，螺距0.984∶1，扫描层厚5mm，扫描间隔5mm，重建层厚0.625mm，重建间隔0.625mm，矩阵512×512，重建方式为标准重建，显示野35cm，扫描范围自膈肌水平至髂内、外动脉分叉处。采用德国欧力奇双筒高压注射器，造影剂用量1.5～2.0mL/kg，流速4.0～4.5mL/s，入针位置肘正中静脉。采用Smartprep自动触发扫描模式，监测层面与肾动脉水平腹主动脉处，触发阈值100HU，监测延迟时间10s，扫描间隔时间1s，诊断延迟时间5s后开始启动扫描。

1.2.2DSA检查方法

使用PhilipsAlluraXperFD501000mA悬吊式大型数字减影血管造影X线机，采集速度为13.5～25.5帧/s，矩阵512×512。大部分经过股动脉插管，少部分经过肱动脉插管，采用超选择方法，导丝缓慢向上进至SMA处，造影观察SMA的情况，使用单筒高压注射器，注射碘浓度为350mgI/mL碘佛醇对比剂，流率6～8mL/s,45～55mL/次，选择合适的投照体位采集图像。

1.3图像处理及评价

将扫描原始数据传至GEAW4.4工作站，使用Reformat软件进行图像三维后处理，采用容积再现（VR），曲面重建（CPR），多平面重建（MPR）等技术进行后处理[5,6,7]。由2位有经验的高级职称影像医师采用双盲法对原始图像及重建图像进行诊断评价，判断是否为SISMAD，并对其分型。本研究参考Yun分型[8]为标准：Ⅰ型为真假腔均通畅，可见假腔的入口和出口；Ⅱ型为真腔通畅，假腔无血流，分为两个亚型，Ⅱa型为假腔无出口，Ⅱb型为假腔内血栓形成，常伴真腔狭窄；Ⅲ型为夹层伴SMA栓塞。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0统计软件，计量资料以s表示，计数资料以例数表示，采用Fisher精确卡方检验进行数据统计分析，比较两种检查方法的准确率差异有无统计学意义，当P<0.05时认为差异具有统计学意义。以DSA检查结果为“金标准”，对CTA检查SISMAD的结果进行一致性Kappa检验，当Kappa值在0.8～1.0之间时，认为两者一致性很好；Kappa值在0.61～0.8之间时，认为两者一致性较好；Kappa值在0.41～0.6之间时，认为两者一致性中等；Kappa值在0.21～0.4之间时，认为两者一致性一般；Kappa值小于0.2时，认为两者一致性较差。

2、结果

本研究分析21例患者显示，CTA诊断SISMAD20例，1例误诊为SMA栓塞。CTA诊断SISMAD的准确率为95.23%，两者诊断SISNAD的准确率差异不存在显著统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1CTA与DSA在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层中诊断准确率比较（n=21)

采用Yun分型标准，Ⅰ型8例，Ⅱa型5例，Ⅱb型7例。Ⅰ型SISMAD的敏感性为75%(6/8），特异性为84.61%(11/13），阳性预测值为75%(6/8），阴性预测值为84.61%(11/13）；Ⅱa型SIAMAD的敏感性为60%(3/5），特异性为87.5%(14/16），阳性预测值为60%(3/5），阴性预测值为87.5%(14/16）；Ⅱb型SIAMAD的敏感性为71.43%(5/7），特异性为85.71%(12/14），阳性预测值为71.43%(5/7），阴性预测值为85.71%(12/14）（表2，图1～图4）。以DSA为“金标准”，CTA对SISMAD检查结果与DSA的检查结果一致性较好（Kappa=0.738）。

表2CTA与DSA在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层中分型比较（n=21)

3、讨论

SISMAD临床少见，症状不典型。绝大部分患者临床表现主要是急性腹痛，原因可能是肠管缺血导致病变周围发生炎症渗出，刺激周围内脏神经丛导致[9]。若延误诊断可导致小肠缺血坏死，严重甚至威胁患者生命。

SISMAD发病原因目前尚不明确，据文献报道，其发病的危险因素包括：动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、血管炎、高血压、动脉中膜囊性坏死等[10,11]。SISMAD的发病机制与血流动力学相关，SISAMAD开口近段血管走行迂曲，容易产生涡流，使得管腔内血流冲击力增大，造成血管内膜撕裂形成破口。

图1Yun分型Ⅰ型

图2Yun分型Ⅱa型

图3Yun分型Ⅱb型

图4Yun分型Ⅲ型

本组病例中，SISMAD破口多位于距SMA起始处1.5～3.0cm，夹层累及长度约1.0～12.0cm，与部分学者报道相近[12,13]。SISMAD在CTA上表现具有特异性，诊断准确率高。主要的CTA征象有：(1)SMA呈双腔结构，均可见造影剂进入。(2)SMA腔内可见内膜片。(3)SMA壁内有半月形结构，可伴有溃疡形结构与动脉腔相通。本组病例仅有1例CTA将SISMAD误诊为SMA栓塞，为SISMADⅢ型。复习文献[14,15],SISMADⅢ型为夹层伴SMA栓塞，好发于SMA近端，管腔规则增粗，被血栓弥漫性填充，CTA难以显示真假腔和破口，需要与单纯的SMA栓塞鉴别。SMA栓塞常位于距SMA起始处4～7cm处，表现为局限性充盈缺损，常不连续，分支中断及肠壁强化减弱。

SISMAD进行介入手术治疗时，选择穿刺入路途径和SMA与腹主动脉的夹角（θ）有关，当θ≥30°时，选择从股动脉入路；当θ<30°时，选择从肱动脉入路。CTA能清晰显示SISMAD破口的位置及腹主动脉和SMA的夹角，为介入治疗正确选择穿刺路径提供了重要的参考价值[16]。

DSA是诊断SISMAD的金标准[17]，具有诊断的同时进行治疗的优点，但DSA检查费用高，无法清晰显示完全血栓化的假腔及肠管情况，只能显示造影剂充盈的管腔情况，同时DSA属于有创检查，存在术后并发症风险。与DSA相比，CTA诊断SISMAD的优势：(1)检查时间段、费用低、无创安全、重复性好，可用于SISMAD治疗后随访；(2)CT后处理工作站具有强大的三维重建功能，可采用MPR、CPR、VR等三维处理技术，多角度、多方向清晰显示破口及真假腔，从而明确诊断并准确分型。但也有不足之处，对于SMA管腔较细或屏气不好的患者，夹层远端情况显示较差。

目前国内许多学者认为对SISMAD进行CTA检查并分型，无论是对后续选择保守治疗还是介入手术治疗具有重要参考意义。卢浩浩等[18]，徐娴等[19]学者根据Yun分型进行指导治疗，均获得成功。本文不足之处是只对SISMAD进行分型，未对分型治疗前及治疗后的患者变化情况进行分析研究。

总之，CTA对于诊断SISMAD具有很高的敏感性及特异性，能够及时明确诊断并准确分型，对临床下一步制定治疗方案提供了重要的影像学信息，是SISMAD的首选影像检查手段[20,21]，值得临床推广使用。

参考文献：

[2]栾景源,李选.孤立性肠系膜上动脉夹层国内现状及展望[J].中国微创外科杂志,2016,16(10):865-869.

[5]李辉安,华正权,龚娜.MSCT非增强扫描三维重建技术在诊断动静脉畸形的应用[J].实用放射学杂志,2017,33(3):460-462.

[6]李涛.MSCT三维重建在桡骨远端骨折自体骨移植中的临床应用价值[J].实用放射学杂志,2017,33(10):1569-1571.

[7]陈子敏,向子云,王毅,等.三维重建在孤立性肺结节血管集束征的诊断价值[J].CT理论与应用研究,2017,26(1):69-76.

[13]何聪,彭志毅,徐宏伟.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊疗分析[J].中国介入影像与治疗学,2016,13(11):669-673.

[14]黄列彬,李雪华,龙晚生,等.原发性肠系膜上动脉夹层的CT诊断[J].放射学实践,2014,29(2):177-180.

[16]张辉,于天池,汪弢,等.50例孤立性肠系膜上动脉夹层患者CTA特征及治疗效果分析[J].山东医药,2019,59(23):61-63.

祁冬,乔晓春,姚木子,沈艳,胡淑敏,施彪.CTA与DSA在自发性孤立性肠系膜上动脉夹层中诊断中的价值对比[J].CT理论与应用研究,2020,29(05):606-613.