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子宫平滑肌瘤病的临床分析及影像学特点

2021-04-21 219 上传者：管理员

摘要：目的：深入分析子宫平滑肌瘤病的临床及MRI特点。方法：收集近2016年1月至2018年12月间在我院治疗的6例子宫静脉内平滑肌瘤病患者的临床影像学资料,分析肿瘤形态、位置、大小、信号及强化方式、DWI信号及ADC值,将研究结果与病理诊断结果进行对比。结果：大体观察,所有患者均有子宫形态的改变,多数表现为子宫增大,多数病灶仅局限在子宫内。免疫组化实验显示平滑肌分化标志物全部呈现阳性,多数激素受体、血管源性标记物阳性。6例均有病灶蠕虫样改变,均发现病灶内流空信号,仅病例3的影像学诊断与病理诊断相符。T1WI呈等信号3例,等高信号3例；T2WI呈高低混杂信号2例,稍高信号2例,混杂高信号1例,等高信号1例。6例肿瘤内部或肿瘤旁可见多发迂曲血管。肿块强化方式均为快进慢出,强化程度除病例2为管状强化,其余均为明显强化。DWI呈高信号2例、稍高信号4例,磁共振ADC值处于正常水平。结论：子宫静脉内平滑肌瘤病的临床特异性较差,术前检查的诊断正确率较低。T1WI信号为等或等高,T2WI信号为高或稍高,肿瘤内部或肿瘤旁可见多发迂曲血管。

关键词：
MRI
子宫
平滑肌
静脉
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子宫静脉内平滑肌瘤病发病隐匿，无典型性临床表现，手术前很难和一般子宫平滑肌瘤鉴别，并且由于病例样本较少，临床医生对其认识不足，极易漏诊和误诊[1]。MRI对人体无辐射，在妇产科疾病诊断中应用范围较广，而近几年弥散加权成像(DWI)也逐渐应用于妇产科病变诊断中，对良恶性肿瘤具有鉴别作用[2]。临床上，对子宫静脉内平滑肌瘤病的影像特征分析的研究较少，本研究只收集到了2016年1月至2018年12月间在我院治疗的6例子宫静脉内平滑肌瘤病患者的临床影像学资料，现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

研究对象为2016年1月至2018年12月在我院接受治疗的6例子宫静脉内平滑肌瘤病患者，所有患者具有完整临床和MRI资料，年龄38～47岁，平均年龄(44.3±2.6)岁。6例患者均在我院实施手术治疗，并通过病例活检确诊为子宫静脉内平滑肌瘤病，其中4例患者在近几年内通过检查发现子宫增大，1例患者在子宫肌瘤剥除2年后又出现盆腔肿块，1例患者在体检时显示宫腔肿块。在本组研究开展前，研究目的、影像学检查方法均被患者及其家属了解，知情同意书均已签署，所有患者均能充分配合相关检查。患者相关临床资料均不公开，充分保证患者隐私性。本研究6例患者基线资料见表1。

1.2方法

6例患者均给予1.5T超导型全身磁共振扫描仪(西门子，德国)，采用腹部相控阵体线圈，在扫描前将子宫内节育器取出，患者保持仰卧体位，维持呼吸均匀。从脐孔开始扫描，水平向下一直到达耻骨联合，基础扫描项目：(1)横断位T1WI:TR/TE600ms/10ms，视野350mm×350mm，矩阵320mm×320mm，层厚4mm至6mm不等，层间距1.2mm至1.4mm不等；(2)横断位T2WI:TR/TE:5000ms/83ms，视野250mm×250mm，矩阵320mm×320mm，层厚4mm至6mm不等，层间距1.2mm至1.4mm不等；(3)横断位、矢状位T2WI脂肪抑制：TR/TE5000ms/83ms，视野350mm×350mm，矩阵320mm×320mm，层厚4mm至6mm不等，层间距1.2mm至1.4mm不等；(4)冠状位T2WI:4000ms/98ms，视野320mm×320mm，矩阵250mm×250mm，层厚4mm至6mm不等，层间距1.2mm至1.4mm不等，4次激励数。

表16例子宫静脉内平滑肌瘤病患者基线资料

增强扫描：对比剂采用Gd-DTPA，以0.1mmol/kg剂量、2～3mL/s速度注射。(1)横断位VIBET1WI抑脂：分3期进行扫描，时间分别为30、60、90s；另外加一次120s的延迟扫描，TR/TE4.89/2.38ms，层厚4mm，层距1.2mm，视野320mm×320mm;(2)矢状位TSET1WI:TR/TE651ms/12ms，层厚、层距、视野同横断位VIBET1WI抑脂。采用单次激发平面回波成像(EPI)进行DWI，扫描附件区肿块，b值分别为0、800s/mm2,TR3100ms,TE81ms，视野320mm×320mm，矩阵250mm×250mm，层厚4mm，层间距1.2mm，扫描1min。

由我院2名具有多年临床经验的影像医师共同分析MRI图像，分析内容主要为肿瘤部位、大小和形态；肿瘤质地、信号强度(低信号、等信号：类似于子宫肌层信号；高信号：接近于子宫内膜信号，并且出现混杂信号)，信号单一记为均匀信号，不止一种信号记为不均匀信号；强化模式及程度：参考子宫肌层，程度分为轻度、中度或明显强化；是否合并盆腔静脉增粗、腹水、远处转移等异常情况。放射科医师在后处理工作站对表观弥散系数值(ADC)进行测量，重建DWI数据，在肿瘤中心放置感兴趣区(ROI)选择工具，面积要均等，以防人为因素导致的误差。对病症3个不同区域的ADC值进行测量，计算出平均值。如果2名影像医师的诊断结果有差异，应共同讨论并最后做出决定。

1.3统计学方法

数据采用SPSS20.0软件分析，用表示连续性变量，非参数(Mann-Whitney)检验不同组别成分、信号和DWI信号的统计学差异，P<0.05为差异具有统计学有意义。

2、结果

2.1子宫平滑肌瘤病病理检查结果

大体观察，所有患者均有子宫形态的改变，5例表现为子宫增大，病灶显示单个或多个，阔韧带静脉内呈现子宫平滑肌瘤组织，瘤组织水肿。6例子宫静脉内平滑肌瘤病病灶中有1例位于子宫峡部前方，另外5例位于子宫肌壁间或宫旁；4例患者实施腹腔镜下子宫切除术，2例患者实施经腹全子宫切除术。术中病理切片证实子宫静脉内平滑肌瘤病，5例肿块只出现在子宫，1例穿出子宫浆膜面侵犯周围组织，镜下证实病灶均由良性平滑肌瘤细胞组成。免疫组化实验显示6例Caldesmon、desmin平滑肌分化标志物全部呈现阳性，5例雌激素或孕激素受体阳性，4例血管源性标记物CD31阳性。

2.2子宫平滑肌瘤病的MRI特点

6例均有病灶蠕虫样改变，均发现病灶内流空信号；术前经MRI检查病例1(图1A-1C)诊断为子宫浆膜下多发肌瘤和/或阔韧带肌瘤，病例2(图1D-1F)诊断为子宫内膜异位症，病例3(图1G-1I)诊断为平滑肌瘤病，病例4诊断为平滑肌肉瘤，病例5诊断为子宫间叶源性肉瘤，病例6诊断为肉瘤，仅病例3的影像学诊断与病理诊断相符。病例2由于病灶在子宫峡部前方位置，与峡部相连处见出血信号，增强后病灶呈管状强化，与周围肠管相混淆，将病灶误诊为肠管，因此考虑子宫内膜异位症，将MR进行深入分析后发现，管状强化实际是肿瘤侵犯子宫周围静脉后的表现。病灶大小：病例1:17.5cm×8.2cm；病例2:7.5cm×4.9cm；病例3:24.6cm×14.5cm；病例4:19.4cm×7.1cm；病例5:13.4cm×12.5cm×15.6cm；病例6:13.0cm×9.8cm×13.3cm。T1WI呈等信号3例，等高信号3例；T2WI呈高低混杂信号2例，稍高信号2例，混杂高信号1例，等高信号1例。6例肿瘤内部或肿瘤旁可见多发迂曲血管。肿块强化方式均为快进慢出，强化程度除病例2为管状强化，其余均为明显强化。DWI呈高信号2例、稍高信号4例，ADC值：病例1、病例2、病例3、病例4、病例5、病例6分别为1.775×10-3、2.042×10-3-3、1.841×10-3、2.086×10-3、1.972×10-3、2.115×103mm2。详情见表2。

3、讨论

表2子宫平滑肌瘤病的MRI特点(n=6)

子宫静脉内平滑肌瘤病是一种特殊的子宫平滑肌瘤，发病类型罕见、生长方式典型，患者具有明确子宫肌瘤病史[3]。虽然子宫静脉内平滑肌瘤病的组织学表现为良性，但却有和恶性肿瘤相似的侵袭性生长方式，手术治疗的不彻底极易复发。子宫静脉内平滑肌瘤病不仅可以只局限在子宫静脉内生长，还能顺着子宫内静脉延伸到子宫外静脉，甚至侵犯心脏和肺部动脉而造成机械性阻塞[4,5]。入侵下腔静脉，表现为腹胀、下肢水肿、腹水等；入侵心脏及肺动脉，表现为右心充血性症状[6]。子宫静脉内平滑肌瘤病发病早期不具有典型临床表现，病灶入侵盆腔外血管时，可引发一系列临床症状，由于临床表现多种多样，因此极易误诊和漏诊[7]。

大体观察，子宫静脉内平滑肌瘤病患者的子宫均不同程度增大，病理切片可见到子宫肌壁间和受累血管中有结节出现，结节可为多发，也可为单发[8]。和一般子宫平滑肌瘤相比，子宫静脉内平滑肌瘤质地较软，其间用血管壁明显分隔开[9]。子宫周围血管被发现存在条索状、蠕虫样肿物，不同程度大小，切面灰白，软硬不等[10]。本研究免疫组化发现，平滑肌分化标志物Caldesmon、desmin全部呈现阳性，血管源性标记物CD31多数为阳性，5例雌激素或孕激素受体阳性，CD10和黑色素细胞标志物基本不表达，ki-67增殖指数低，这些有利于鉴别该病与平滑肌肉瘤、低度恶性子宫内膜间质肉瘤的鉴别。MRI信号的特异性较差，但其软组织分辨良好，可多方位、多平面成像，提供的解剖信息较为全面，静脉内肿块可以清楚地呈现出来[11,12]。子宫静脉内平滑肌瘤病肿块信号和普通子宫肌瘤信号类似，子宫静脉内平滑肌瘤盆腔静脉迂曲、增粗改变更为明显[13]。本研究6例患者，T1WI呈等信号3例，等高信号3例；T2WI呈高低混杂信号2例，稍高信号2例，混杂高信号1例，等高信号1例。6例肿块强化方式均为快进慢出，多为明显强化，DWI呈高信号或稍高信号，肿瘤内部或肿瘤旁可见多发迂曲血管，这是该病的特征性影像学表现。由于本疾病影像学研究较少，发现症状时多数患者病灶已侵犯下腔静脉或右心房。术前子宫静脉内平滑肌瘤病多数容易误诊为子宫肌瘤伴变性，本研究6例仅有1例患者的影像学诊断与病理诊断相符，因此要特别注意其与其他子宫疾病的鉴别。子宫静脉内平滑肌瘤与正常肌层没有明显的分界，其他子宫恶性肿瘤通常呈现巨大肿块且与子宫边界清晰，内部常伴出血或坏死，T2WI多为中等高信号，DWI多为高信号，ADC值明显降低，内部出现无强化坏死区[14]。子宫内膜癌内膜明显增厚，增强后肿瘤强化明显低于正常肌层。如果肿块在阔韧带的位置，则可能诊断为卵巢肿瘤。卵巢良性肿瘤多呈囊性，但多数没有增多、迂曲的子宫动脉，DWI多呈高信号、ADC值明显降低，可以鉴别[15]。

总之，子宫静脉内平滑肌瘤病的临床特异性较差，术前检查的诊断正确率较低。术前进行MRI检查，仔细分析病灶形态及其信号特征，有利于与盆腔其他肿瘤进行鉴别，提示临床存在该病的可能性。

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