鼻鼽是儿科常见疾病,主要表现为鼻塞､鼻痒､喷嚏､流涕等局部症状,有多种分型,西医学的变应性鼻炎属于本病范畴｡本病或短期即愈,或反复发作,甚则伴随终生｡近年来,由于空气质量下降､气候多变等因素,小儿鼻鼽的发病人数逐渐增多,成为危害儿童身心健康的重要因素之一[1]｡故对于小儿鼻鼽,应引起足够重视｡

目前中药治疗小儿鼻鼽多从肺､脾､肾入手,证型以肺脾虚证为主,常采用益气固表､益气活血､温阳散寒､健脾补肾等治法,常用方剂有玉屏风散､温肺止流丹等｡此外,还有推拿､针灸等中医特色疗法,均展示出中医药治疗鼻鼽的独特优势[2]｡

纵然中医药治疗鼻鼽的疗效显著,却仍难以面面俱到｡笔者研读《傅青主女科》发现,带下病的病因病机与小儿鼻鼽的发作有相通之处,根据异病同治的理念,以带下方治疗小儿鼻鼽,临床疗效尚可,故认为小儿鼻鼽亦可采用带下方治疗｡现总结思路分享如下,以期为临床治疗小儿鼻鼽提供借鉴｡

1、湿邪———鼻鼽———带下

湿邪是带下病的主要致病因素,傅山云:“夫带下俱是湿证｡”湿邪弥漫三焦,在下表现为带下异常,在上则引起肺鼻症状,因此湿邪是诱发小儿鼻鼽的常见因素｡

1.1 取象比类,湿邪作祟 无论是带下病,还是小儿鼻鼽,从中医取象比类思维讲,都属于湿邪致病范畴｡从病理产物看,带下病表现为女子白带或多或少,白带过多较常见,伴随性质改变,而鼻鼽主症表现为涕流不止,呈水湿弥漫之状,故白带与涕在性状上均属于水湿之邪｡从发病病程看,带下病与小儿鼻鼽病程均较长,时作时止,缠绵难愈,具有湿邪致病的特点｡如《傅青主女科》描述白带:“故妇人有终年累月下流白物,如涕如唾,不能禁止｡”由此可见,湿邪是带下病与小儿鼻鼽发病的重要因素[3]｡《妇科心法要诀》曰:“色青者属肝,为风湿;色赤属心,为热湿;色黄属脾,为虚湿;色白属肺,为清湿;色黑属肾,为寒湿也｡”说明五色带下,不离乎湿｡《冯氏锦囊秘录》曰:“更有风湿之气,壅成内热,或因气疳,故鼻下两旁,疮湿痒烂,是名鼻疳｡”指出感受风湿之气,郁而化热,导致鼻疳｡湿邪易犯太阴,蒙上流下,侵袭三焦:下焦有湿,女子白带清稀,下注不止;中焦有湿,阻碍脾胃气机升降,水谷精微无从运化,带脉与清窍失于滋养,功能受限;上焦有湿,湿浊蒙蔽清窍,鼻窍不利,头昏沉重｡若湿邪郁闭化热,性质改变,则会出现黄带､赤带､黑带及鼻流黄涕｡1.2 内外之湿,合而致病 《金匮钩玄》云:“湿有自外入者,有自内出者,必审其方土之致病源｡”指出湿邪有内外之分,或外感而得,或体内水液代谢障碍,水停为湿｡如《素问病机气宜保命集》云:“赤者热入小肠,白者热入大肠,原其本也,皆湿热结于脉,故津液涌溢,是为赤白带下｡”指出湿热下注,导致赤白带下的产生｡诱发过敏性鼻鼽的过敏原通常有尘螨､湿冷空气等,可作中医“湿邪”理解｡接触此类湿邪,即发鼻鼽,表现为鼻痒､鼻塞､喷嚏不休､涕下不止｡鼻鼽反复发作,时发时止,缠绵难愈,必因于内湿作祟[4]｡湿性黏滞,附着于经络､脏腑,导致玄府闭塞,气机不畅,即可引起种种病端｡正如朱丹溪所言:“一有怫郁,诸病生焉｡”人体内有夙根,一经环境变化､外邪引动,症状瞬发｡因湿邪所在位置不同,导致带下病､鼻鼽等不同疾病｡表邪易祛,症状易解,而夙根难灭,病难根除,这就是小儿鼻鼽反复发作难以根治的原因｡

2、带脉———鼻鼽———带下

带脉起于季肋,环腰一周,是人体唯一横行的经脉[5]｡带脉功能失调也是引起带下病和小儿鼻鼽的重要因素｡2.1 带脉纵弛,失约束之功 带脉者,主司带下病也｡带下病因带脉不能约束是也｡然带脉约束之功,却不局限于带下｡带脉的约束之功依赖于其独特的循行路线｡诸经纵行,唯带脉环腰而走,恰似束腰,故发挥约束功能｡任脉､督脉与冲脉,一源三歧,皆起于会阴,上行分支｡带脉环腰约束,使人体精､血､津液正常排泄,故带脉为病,冲任二脉失于约束,精､血､津液下注于胞宫,反化为湿浊,则表现为异常带下｡《素问·骨空论》言:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚｡”又《傅青主女科》有“盖带脉通于任､督,任､督病而带脉始病……所以约束胞胎之系也”之说,可见带脉与任督二脉相互影响｡带脉不仅约束任､督､冲脉,人体经脉皆受其约束｡《奇经八脉考》指出:“带脉总束诸脉｡”唐·杨玄操注解《难经》曰:“带之为言,束也｡言总束诸脉,使得调柔也｡”一方面,鼻为肺之窍,涕为肺之液,肺经受带脉约束,肺运行津液的功能受带脉调控,带脉为病,可直接影响肺之津液代谢,诱发小儿鼻鼽｡另一方面,足三阳经与鼻窍直接相连,足三阴经与鼻间接相连,督脉循额至鼻柱,正如《灵枢·邪气脏腑病形》所曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅｡”故带脉纵弛,约束无力,诸经精气不固,则化为涕｡

2.2 带脉受阻,失转运之效 《素问·六微旨大论》曰:“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏｡”带脉不仅有约束之功,亦有中枢转运之效[6]｡一方面,从带脉循行位置看,带脉环腰走行,恰好位于人体中心,一身气机升降出入皆经过此处,此处为枢纽之地｡另一方面,带脉循行部位与脾､胃相近｡《素问·痿论》曰:“阴阳总宗筋之会……而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉｡”指出阳明经主润宗筋,与带脉相连｡脾胃者,治中央而灌四旁｡由此可见,带脉可协助脾胃的转运之能｡从上述可见,带脉还可发挥辅助中枢转运的作用｡若带脉松弛有度,气机运行通畅,则中焦受气取汁,变化而赤为血,以奉生身｡正如《杂病源流犀烛·带脉病源流》所曰:“是知一身上下,机关全在于带,带不能自持其气,其症皆陷下而不上矣｡”若带脉为邪所困,气机阻塞,则精微无以充分润养周身｡《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍｡”肺､脾本为母子,肺､鼻皆赖脾胃精气充养,且小儿脏腑娇弱,肺脾之气皆有所不足,带脉不能助脾胃转运之功,则清阳不升,肺气不利,鼻窍失养,易受侵袭,发为鼻鼽｡浊阴不降,不能正常排泄,蕴阻中下焦,化为带下｡

3、脏腑———鼻鼽———带下

小儿脏腑娇嫩,肺､脾､肾不足,肝气有余｡从脏腑论治小儿鼻鼽,亦与带下病有相合之处｡笔者从以下几个方面分析带下病与小儿鼻鼽脏腑病机的异同点｡

3.1 脾肾失权,水液停聚 《景岳全书·肿胀》曰:“凡水肿等证……其本在肾……其标在肺……其制在脾｡”可见,水液病产生的根源在于脾､肾二脏｡湿邪亦属水病,为带下病与小儿鼻鼽的共同致病因素,皆可从脾､肾论治｡《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾｡脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱｡水精四布,五经并行｡”在正常生理情况下,脾胃吸收饮食中的水分,是水液产生的源头;肾发挥气化功能,产生尿液通过膀胱排出体外,是水液排泄的终端｡脾､肾功能失调,则体内水液生成､代谢必然失调,其生也盛,其泄也少,水湿泛滥,湿浊内生,导致带下病与小儿鼻鼽的产生｡肾为先天之本,脾为后天之主,脾､肾二脏互相充养,后天补先天,先天养后天,形成良性循环｡小儿脾､肾俱弱,一经邪气侵扰,或喂养不当,脾､肾二脏必受损伤,则易产生湿浊,导致鼻鼽｡

3.2 肝失疏泄,开阖失度 叶天士有“女子以肝为先天”的说法,而肝主生气,与小儿旺盛生长之性相合,故肝对于女子与小儿有特殊意义,在带下病与小儿鼻鼽的发病中也起着重要作用｡肝属木,木性喜条达,恶抑郁,又肝为刚脏,其性刚强,不容阻碍｡故土湿水气,为肝所恶｡肝与脾相近,又与带脉相连,易受湿浊之邪的影响｡正如《傅青主女科》所言:“况加以脾气之虚,肝气之郁,湿气之侵,热气之逼,安得不成带下之病哉｡”并进一步提出:“气欲上升,而湿欲下降,两相牵掣,以停住于中焦之间,而走于带脉,遂从阴器而出｡其色青绿者,正以其乘肝木之气化也｡”阐述了肝经受邪,郁而化热,导致青带的产生｡又《素问·气厥论》言:“胆移热于脑,则辛鼻渊｡”肝经循行于鼻,肝经湿热循经上犯鼻窍,可致鼻鼽｡肝之所以能主导带下病与小儿鼻鼽的发病,正是由于肝主疏泄功能的异常｡肝主疏泄,一身气机升降出入皆为肝所主,张仲景言:“若五脏元真通畅,人即安和｡”湿性重浊黏腻,恰为肝所不喜,肝气不畅,则气机不畅,时行时止,气为津液之统帅,气行不畅,则津液运行不畅､开阖失度,使涕与带下疏泄不按常理而致病｡国医大师晁恩祥提出“风鼽”理论,认为鼻鼽与风相关,外风兼夹寒湿邪气,使津液停聚,引动肝之内风,导致肺､脾､肾功能失调,诱发鼻鼽[7]｡

3.3 脾为湿阻,气血不荣 脾胃乃后天之本,《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋｡食气入胃百脉,输精于皮毛｡毛脉合精,行气于府｡府精神明,留于四脏｡”可见,脾运化水谷精微功能正常,全身方得充养[8]｡清·张璐言:“试观草木无心,其皮干茎叶,皆有脉络贯通,以行津液;顽石无知,亦中怀脉理,以通山泽之气｡”草木顽石尚需脉络通畅,脾喜燥恶润,为湿邪所困,则水谷精微不能运化,脏腑经脉､筋骨肌肉､四肢九窍皆失于濡养｡脾胃为十二经之海,脾胃受邪,则带脉失养,松弛无力,无力约束而致带下病｡《医学正传》曰:“面为阳中之阳,鼻居面中,一身之血运到面鼻,皆为至清至精之血｡”故清阳上升,百窍乃荣｡《医学心悟》曰:“鼻准属脾土｡”《景岳全书》载:“鼻为肺窍……然其经络所至专属阳明｡”故脾胃运化无力,则鼻窍失养,易发生鼻鼽､鼻槁[9]｡

3.4 病机有别,求同存异 小儿鼻鼽与带下病在病机上虽有诸多相同之处,仍存在不少差异｡在病因方面,湿邪是二者共同的致病因素,然小儿鼻鼽亦可从风､寒等方面论治｡在病位方面,小儿鼻鼽病在上焦,带下病则隶属于下焦｡在脏腑方面,小儿鼻鼽与带下病虽可责之于肝､脾､肾三脏,然鼻为肺之门户,直接反映肺的状态,无论是脾肾之水液代谢､肝木之开阖疏泄或脾胃之气血荣养,终不可离乎肺脏,肺为小儿鼻鼽发病之本脏｡故从带下病出发,探讨小儿鼻鼽的病机,虽能为小儿鼻鼽的论治拓展新思路,亦需求同存异,不可忽略二者本质上的差异｡

4、病案分析

4.1 易黄汤案患儿,女,6岁,2022年4月10日初诊,居于四川成都,因流黄绿涕1周就诊｡患儿家长代述涕,患儿自幼患有过敏性鼻鼽,长期反复鼻塞､鼻痒､流｡询及患儿还伴纳差食少,大便不成形､黏腻稀溏,无头痛､发热､恶寒等症状,精神状况良好,睡眠可｡舌红,苔厚腻,脉细数｡此为湿热阻滞之象｡西医诊断::山药过敏性鼻炎｡中医诊断:鼻鼽｡予以易黄汤加减｡处方15g,当归10g,芡实15g,石榴皮10g,白果仁10g,盐黄柏10g,黄芩片10g,龙胆10g,滑石15g(先煎),青黛10g,生石膏15g(先煎),茵陈15g,金钱草15g,赤小豆15g,炒苍耳子10g,白芷10g,薄荷10g(后下),细辛3g｡2剂,水煎,2d服1剂｡

1周后复诊:患儿上述症状好转,有轻微咳嗽｡在前方基础上加减:炒苍耳子10g,白芷10g,黄芩片10g,龙胆10g,滑石15g(先煎),青黛10g,当归10g,茵陈15g,金钱草15g,赤小豆15g,白果仁10g,石榴皮10g,盐黄柏10g,山药15g,芡实15g,生石膏复来｡

按语:易黄汤源于《傅青主女科》,用于治疗湿热黄带｡成都中医药大学张丰华教授从事儿科临床多年,化裁使用带下方治疗小儿鼻鼽,收效甚著｡成都地区气候使然,湿气多较重,长居于此易受湿邪侵袭,本病乃是常见隐患｡小儿脏腑娇嫩,肺､脾､肾常不足,若为湿邪所困,则发为鼻鼽,故患儿长期反复鼻塞､鼻痒､流涕｡湿邪酝酿日久,化为湿热,故为黄绿涕｡此为脾肾虚弱,湿热阻滞带脉｡治宜健脾补肾､清热利湿以治本,宣肺通窍以治标｡方中黄芩､黄柏､白芷入带脉,能祛带脉湿热;山药､当归稍助脾肾之气;取芡实､石榴皮与白果仁收涩之性,用于止涕;龙胆､青黛､石膏清热,茵陈､金钱草､赤小豆､滑石利湿,共祛湿热邪气;辅以苍耳子､细辛､薄荷等轻灵之药以疏通鼻窍｡二诊时患儿鼻炎症状缓解,微咳,效不更方,去薄荷､细辛,稍加生姜以解表｡易黄汤本为傅青主治疗黄带之方,今异病同治,用于治疗小儿鼻鼽,亦取得良好的疗效｡4.2 龙胆泻肝汤案患儿,男,4岁7个月,2022年5月1日初诊,居于四川成都｡因感冒咳嗽前来就诊,服药1周后病情好转,遂于5月8日前来治疗过敏性鼻鼽｡患儿长期鼻塞､喷嚏､流涕,鼻翼反复抽动｡睡眠不佳,汗多｡舌红,苔黄,脉数｡西医诊断:过敏性鼻炎｡中医诊断:鼻鼽｡予以龙胆泻肝汤加减｡处方:龙胆藜10g,滑石15g(先煎),青黛10g,金钱草15g,炒蒺10g,茵陈10g,生地黄10g,白芍15g,酒川芎10g,煅龙骨10g(先煎),煅牡蛎10g(先煎),珍珠母10g(先煎),石决明10g(先煎),蜜桑白皮10g,地骨皮10g,天麻10g,全蝎10g,蜈蚣1条,炙甘草10g｡2剂,2d服1剂｡不复来｡

按语:龙胆泻肝汤出自《医方集解》,主治湿热下注引起的带下黄臭､阴肿､阴痒､阴汗等｡本案患儿为湿热阻滞肝经,热伤阴血兼有动风之象;湿热注于带脉,带脉约束无力,发为鼻鼽｡治当清利湿热以祛邪,镇肝息风以治标,方用龙胆泻肝汤加减｡该患儿肝阳亢盛,兼有湿热内扰,伤及营阴,易致动风,且已有鼻翼抽动等表现,故在清热利湿的基础上,加大量镇肝潜阳与祛风药,未病先防避免动风,治疗小儿盗汗､鼻翼抽动等兼症｡龙骨､牡蛎固脱带脉,可加强带脉的约束功能,以下治上用于治疗鼻鼽｡

此外,张丰华教授也用完带汤等治疗小儿鼻鼽,篇幅有限,不一一列举｡但窥一斑可知全豹,只要把握小儿鼻鼽与带下病的共同病机,即可应用带下方异病同治｡

5、小结

带下病与小儿鼻鼽虽上下异位,症状有别,然其病机则一,病邪以湿为要,在经脉上与带脉相关,在脏腑上与肝､脾､肾相联｡内外湿邪合而致病,蒙上流下,在鼻可引发鼻鼽,在妇人能导致带下｡带脉虽主治带下病,但其位于中焦,一身气机运动皆受带脉影响,且带脉又总束纵行诸经,既是气血枢纽,又有约束之功,对鼻窍起重要作用｡肝､脾､肾三脏功能失调与小儿鼻鼽发病密切相关,在妇人又导致带下的性质､疏泄异常｡带下病与小儿鼻鼽病有别而证实同,异病同治,故用带下方治疗小儿鼻鼽在理论上具有可行性,在临床实践中也颇有疗效｡

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基金资助:四川省科技计划项目(2021YJ0153);

文章来源:程相熊,张丰华.带下方在小儿鼻炎中的运用——基于带下病的小儿鼻鼽新解[J].中国民间疗法,2025,33(03):16-19.