儿童变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR），是以喷嚏、鼻痒、鼻塞流涕为主要症状的儿童临床病症，与变应性鼻炎成年患者相比，儿童AR迁延不愈可能会伴随分泌性中耳炎、哮喘等疾病[1]，增加罹患多动症的风险，甚至引发焦虑、抑郁等心理疾病[2]。AR的实质是过敏反应引起的慢性炎症性黏膜病变，伴有嗜酸性粒细胞大量浸润。AR在中医学中属于“鼻鼽”范畴，发病外责六淫邪气，以风、寒、湿三邪为主；内责小儿脏腑不足，以肺、脾、肾为要。小儿多外感，邪中肌表，首损气络，且小儿AR病位在鼻，鼻为肺之窍，与肺之气络相关，后期久病入血入络，气滞血瘀，为气血之变。因此，本文从“气络-血络”理论角度，探讨小儿AR的证治，以期对本病的临床治疗提供帮助。

1、“气络-血络”理论

“络脉”的概念始见于《灵枢·九针十二原》。《灵枢·脉度》对经、络进行解析，直行者为经，横行者为络，经络横行交通，遍布全身，沟通内外，输布气血。脉络系统包括行气之气络和运血之血络，《类经·藏象类》云：“血脉在中，气络在外。”气络是行气与传感的通道，血络运行血液和濡养机体。两者以经脉为中心分支散叶，愈分愈细，弥散全身，这一生理结构易于气血的运行散布，但也导致气血运行趋于缓慢，易发生停滞，若病情迁延，气血久滞可结瘀血。清代叶天士提出了“久病入络”“久痛入络”的观点，他在《临证医案指南·卷四》中所表述的“初为气结在经，久则血伤入络”，促进了络病理论的发展。现代医家创立了“络病证治”体系，形成脉络学说与气络学说两大学科分支。吴以岭院士认为气络在维持生命活动、人体稳态机制等方面与“神经-内分泌-免疫”网络具有高度相似性[3]，血（脉）络与微小血管网络密不可分，认为血（脉）络与气络共主营卫气血的输布，且创新性提出三维立体网络系统，更加完善了“气络-血络”理论[4]。

2、基于“气络-血络”理论阐述儿童AR的病机

气络承载着卫气、营气、元气等，其功能的运转与肺之清气、脾之谷气、肾之精气的正常生发密不可分。小儿生理稚阴稚阳，形气未充，脉络常虚。鼻鼽发病以脏腑虚损为本，从络病而论，则以肺络虚弱、脾络失荣、肾络阳虚为主，导致卫外不固、营卫失和，易于外感邪气而反复发病。若邪气入里化热，炼津成痰，阻塞络脉；或脏腑络伤、气络虚损导致升降出入的气机失常，气滞水停，久而聚痰，成为小儿AR发展的主要病理环节[5]。张勤[6]认为，痰浊停于脉络，结而为瘀，血行不畅，血瘀阻碍津液，痰湿凝聚，形成新的病理因素损伤络脉。鼻鼽虚实夹杂，久病易造成气血之络双重受损，小儿机体失衡加剧，更易久病不愈。因此，早期干预是关键，辨治也不可从一而论，故下文从气络、血络分别探讨儿童AR的病因病机。

2.1 气络失调

2.1.1 肺络虚弱，固卫失职

小儿肺常不足，络脉失养；且肺为华盖，易感邪气，伤及气络，皆可致肺气不充。黄元御在《四圣心源·七窍解》表述：“涕者，肺气之熏蒸也。”上焦如雾，肺中清气如雾露般轻清弥散，如雨露般灌溉全身，络之肺气不能宣发，无力行津，津液停聚，熏蒸鼻窍，则鼻流清涕。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”卫气循于周身，固护肌表，肺络虚弱，肺气不充，宣发无力，使得卫气不能输送至肌表，腠理不够紧密，外邪易侵袭人体[7]。肺开窍于鼻，粉尘螨、花粉等毒邪之类从口鼻而入，刺激官窍，气机升降出入失常，出现喷嚏、流涕等症状[8]。《素问悬解·刺法》解“鼽”为：“表邪外束，肺气冲逆也。”小儿外感邪气，导致气络闭阻，内不能降，外不能泄，气逆行于鼻，冲发为喷嚏。《四圣心源·七窍解》曰：“肺逆则宗气壅阻而鼻塞。”只有肺气宣降正常才能清肃宗气，宣通鼻窍。气络阻滞则出现喷嚏，津停于气络则流涕。

小儿AR病性证素多为外感寒、热、风[9]。汪受传[10]认为小儿AR多为外感风邪发病，且认为小儿体内常有久伏之风。张介宾《景岳全书·杂证谟》提到：“凡由风寒而鼻塞者……经络壅塞而多喷嚏。”寒主收引，外感风寒之邪，气络受束，卫气被遏制，不能正常进行温养及防御，临床常见患儿突发喷嚏，清涕如水，同时伴眼、鼻瘙痒等症状；若寒邪内郁化热，或热邪夹风，热郁于肺，则可见流黄涕、咽干、烦热等症状。

2.1.2 脾络失荣，营卫失和

《灵枢·五癃津液别》认为“五脏六腑……脾为之卫”。卫出中焦，脾胃化生水谷精微生成卫气。脾在体合肉，《灵枢·五变》云“肉不坚，则腠理疏”，故脾络失荣，有损卫气固护肌表之功能。营气由脾胃运化水谷精微之精华所生，可调和五脏、养润机体。营卫相合，气血调和，各守内外，方能紧腠理、抵外邪。小儿脾络虚弱，不能输布水谷精微，营卫失和，则腠理疏松，玄府开阖不利，易于外感，发为鼻鼽。且营气不充，络脉失养，可及肺之病，《医学入门·外集》云：“所生受病者，由土弱不能生金……而清肃之气伤。”土不生金，肺无所养，气络受损，肺之卫气不能行挡邪之功，可发为嚏、痒等症。

《薛氏医案·外科心法》载：“若因饥饱劳倦所伤，脾胃生化之气不能上升，邪客孔窍，故不利而不闻香臭。”若小儿过食肥甘，脾胃不能运，内生痰湿，宿痰久聚于鼻，可致AR反复发作[11]；亦或脾络虚衰，土湿胃逆，胃气上逆，肺络宣降失常，水湿停聚于鼻而发病，甚至蕴酿痰浊，阻滞气机运动，久而凝为血瘀。

2.1.3肾络亏虚，固摄失职

小儿肾常不足，易受他脏影响，随着AR病情发展，脾虚导致后天不足影响先天之本，或肺病母病及子，损伤肾络。肾主水，患儿脏器阳虚，气络内元气不充，难以发挥蒸腾气化作用，使水液代谢障碍，如《冯氏锦囊秘录·儿科鼻病》云：“若平人而多涕……皆肾虚所致。”肾脏虚衰，阳气不足，不足以温化固摄水液，寒水上犯，以致清涕下注，如《医法圆通·卷一》载“肾络通于肺……不能收束津液，而清涕亦出”，可见清涕长流、鼻塞、鼻黏膜苍白等主症，兼嗅觉迟钝、怕冷、夜尿多、久病不愈等表现。肾主纳气，肾虚不纳，导致肺气升降失常，清气不得下行，逆行而上，发为鼽嚏。干祖望教授[12]认为，凡清涕量多者应考虑为元气不固所致，肾气不足，气络亦虚，元气温煦、固摄作用减弱，出现喷嚏、流涕等症状。

2.2 血络瘀阻

血络运行气血，脉络细小，易于受阻生瘀，血虚、血瘀为血络主要病理变化。小儿生理上稚阳未充，易寒邪袭络，阳气不足无力运血，血滞则络瘀；稚阴未长，热邪、燥邪伤络，灼血炼津，血凝或行于脉外，导致血瘀。若肺脾络脉虚衰，营气失于生血，“营血伤则血瘀”；亦或小儿先天禀赋不足，气虚血亏，不能行津，而生痰瘀。且小儿感病易夹痰夹瘀，临床上肺胃蕴热证患儿占较大比例[13]。李婧[14]在临床中发现，肺经伏热型鼻鼽患儿常兼有肠胃积热，多为儿童脾常不足，喂养不节制，以致食积化痰蕴热；或外感热邪，火热上灼太阴，发为鼻鼽。火热之邪易耗伤阴气，炼液为痰。《医门法律·卷一》载：“诸病为血、为气、为痰饮、为积聚……故经盛入络，络盛返经，留连不已。”痰瘀留于络内，影响津气运行，成为新的病理因素。血络之变常见于病情迁延之慢性鼻炎，小儿气络虚弱，正气无力与邪抗争，正邪相持，久病入络。清代吴瑭提出“邪气久羁，必归血络”，AR常于季节交替之际反复发病，王清任在《医林改错·瘀血证》中提到：“无论何病，交节病作，乃是瘀血。”病之本源来源于瘀血，血瘀导致脉络闭阻、气血津液停滞，而生痰饮，继而阻塞络脉，发病于鼻窍。痰、瘀既是病理产物，也是后期AR的主要病理因素，且痰瘀滞于颃颡，可继发腺样体肥大，加重AR病情发展。

3、辨证论治

儿童较成年人而言，气络之卫气更为匮乏而易感外邪；营气不充而水湿不运，湿邪易居；且纯阳之体易于化热，导致经络郁热，久而灼伤血络，由气伤至血伤。脏腑相兼，虚实夹杂，通补兼顾。对于AR的治理，应辨虚实寒热，眀气血之变。实则通络，虚则补络，在气络阻截邪气或扶持正气，预防病情迁延，延及血络则疏通血络瘀滞，兼顾补益幼体。

3.1 实则通络

3.1.1 辛宣通络，散气络之邪滞

AR患儿气络虚弱，风、寒、湿、火邪皆能致脉络壅塞[15]；亦或外感环境毒邪自鼻窍而入，邪损肺络。“络以辛为泄”，故应辛润通络、宣闭开窍。《素问·玄机原病式》载“辛热之药……宣统气液，润燥，气和”，是指辛味药物能行、能散、润和的特点。分邪之寒热，用药辛宣以通络，不能一味辛温、投寒或补益，辛开苦降，使气血流通，宣闭开窍为宜。

小儿外感时期症见鼻塞、连续性喷嚏，寒则见水样清涕、怕冷等，治以辛温通络；化热则见涕浊、咽干咽红等，治以辛凉清络。临证治以银翘散、苍耳子散、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、辛夷清肺饮等方加减为主[16,17]。临床小儿鼻鼽最常用解表药为辛夷、苍耳子组合，辛夷活性成分具有抗组胺、抑制炎症反应和促进免疫调节的作用，与苍耳子相配，能够通过多靶点、多途径、多通路调控生物分子网络治疗AR[18]。常以麻黄、桂枝、生姜、细辛、白芷等药辛温解表；以薄荷、柴胡、升麻等辛凉透表；鹅不食草解表通窍；辛夷辛温，散风寒、通鼻窍；常加陈皮、枳壳等以助理气通络；风邪为甚，则加蝉蜕、僵蚕等治风；夹痰者，加法半夏、胆南星等化痰；或加橘红行瘀，以防气血之变。

3.1.2搜风通络，逐血络之瘀滞

若病情迁延，小儿正气不足，邪亦留恋，肺脾失运或肾阳虚水泛，津液聚为痰阻；亦或肾阴虚，虚火灼津成痰，痰气胶着，瘀阻络脉。表现为鼻塞喷嚏、咳痰不爽、大便不爽、睡眠打鼾、苔腻、脉细等。因此，应以通调血络、祛邪逐瘀为法灵活变通。若病程较长，久病必瘀，虫类药善搜风剔络，“飞者走阳络，潜者走阴络”，具有飞灵走窜之性，是活血化瘀通络之要药，水蛭、全蝎、土鳖虫等尤善化瘀通络。地龙、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等最善搜风，针对久病不愈之顽邪，可以使用虫类药以搜剔逐邪，改善症状[19]。现代药理学研究证明，地龙、全蝎、蜈蚣可以显著减少嗜酸性粒细胞比例，缓解过敏炎性反应[20]。

干祖望教授[21]认为AR患者鼻部血络血瘀停滞，局部微循环受阻，可加入蝉蜕、僵蚕、地龙等活血通络。张隐庵在《本草崇原·卷中》中曰：“蝉蜕、僵蚕，皆禀金水之精……皆禀肺气以传化矣。”蝉蜕、僵蚕两药合用，宣肺化痰、疏风通络。血络瘀滞兼见腺样体肥大者，治以化痰通络之法，加入浙贝母、牡蛎消瘰，多用苍耳子散、玉屏风散、通窍活血汤、桂枝茯苓丸等方加减用药[6]。虫类药多耗气动血、伤阴，使用不当可能耗伤小儿正气，临床使用时应从小剂量逐渐增加，选用炮制虫药，适当配伍养阴、柔和滋润之物，中病即止，不可过用、滥用。

3.2 虚则补络

患儿脏络本虚，正气未复，病久未愈，更易耗伤正气，当AR病情处于缓解期时，治疗当以补络为要，“大凡络虚，通补最宜”。主症为遇冷易发喷嚏鼻塞、恶风、身体乏力、多汗、精神欠佳、舌淡，苔白等。治应补气养血，养络通脉。肺脾虚弱，可用党参、白术、茯苓等药；桂枝、黄芪、白芍补气；敛肺常加乌梅、五味子等。研究显示，在儿童鼻鼽补虚类用药中，多选用黄芪、白术、防风三味药[18]，取玉屏风散补脾益气之用。同时，现代研究表明，玉屏风散可以调节机体中的辅助性T细胞（heplper T cell 17,Th)1/Th2、Th17/调节性T细胞（ergulatory T cell,Treg）比例的平衡，起到调节免疫作用[22]。若患儿感寒邪，可加细辛温肺化饮、生姜温肺化痰。气络宣畅气机不利，则加麻黄开宣肺气；脾气不运，则加陈皮、法半夏、紫菀等化痰理气，郁金、皂角刺、川芎等祛痰通络；气络气机逆乱，患儿咳嗽不止，则加杏仁、款冬花降气止咳。肾为先天之本，金水相生，肾络虚弱，纳气不能，气逆而嚏；阳气气化不利，寒水上泛，可见流涕不止、畏寒肢冷、夜间多尿、脉沉细等表现，当补精养络，可适当选用牛膝、鹿角胶等血肉有情之品补益阳气；沙参、郁金、川芎通肺降逆[23]；蛤蚧、五味子纳肾定喘。针对元阳不足、寒水上泛的患儿，部分医家常使用麻黄细辛附子汤、真武汤、五苓散等方化裁治疗，效果甚佳[5]。病久伤阴，血络虚火炼津，或干咳潮热，可用藤类药物通畅血络、濡养气络，既可助辛药祛邪外出，又可防辛药散气伤阴。且现代研究发现，藤类中药有效成分具有镇痛、消炎、调节免疫等多重作用，可在选方中加鸡血藤养血通络[24]；亦可使用当归、生地黄、沙参、麦冬、玉竹、黄柏之类补益阴血，枸杞子、熟地黄补肾养阴，龟板滋阴潜阳。

4、验案举隅

患者，男，6岁。初诊：2022年10月12日。主诉：间歇性流清涕2年余，加重7 d。现病史：患者2年前无明显诱因出现间歇性鼻流清涕，早起时流涕明显，伴喷嚏，受凉后加重，近月来出现睡眠打鼾伴张口呼吸，7 d前因感冒出现大量清涕伴鼻塞。现在症：鼻塞、流清涕，早起喷嚏，家长代诉患儿精神差，懒言，注意力不集中，纳差，二便可，舌质淡胖，苔薄白，脉细。查体：鼻黏膜充血水肿，双侧鼻道前端可见分泌物干痂，中道可见清稀样分泌物，扁桃体Ⅱ°肿大，双耳道干燥，鼓膜完整。过敏原检查示：粉尘螨+++++，户尘螨+++++；血清免疫球蛋白E:425 IU/mL；电子纤维鼻镜示：鼻黏膜苍白水肿，中道可见大量清稀分泌物，腺样体堵塞后鼻孔约2/3。西医诊断：AR、腺样体肥大。中医诊断：鼻鼽（肺脾气虚、络脉郁滞证），治以通络祛邪、益气补络。方选玉屏风散合苍耳子散加减：苍耳子10 g，党参15 g，白芷12 g，蝉蜕6 g，川芎15 g，当归15 g，地龙10 g，补骨脂10 g，葛根20 g，肉苁蓉15 g，陈皮10 g，僵蚕10 g，山药15 g，辛夷10 g，诃子10 g，麻黄15 g，甘草10 g，黄芪20 g，白术10 g，防风12 g，细辛6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次，每次150 m L。

二诊：2022年10月19日。患者家长代诉，患儿鼻流清涕、鼻塞不适明显好转，早起时仍有喷嚏，以上午流涕、喷嚏为主，下午少发，睡眠仍有打鼾伴张口呼吸，食欲较前好转。予原方7剂，煎服法同前，嘱一周后复诊。

三诊：2022年11月26日。患者家长代诉，患儿偶有早起时喷嚏，少量清涕，余时鼻部症状少发，仍有睡眠张口呼吸。辨为肺脾气虚、脉络亏虚证，治以养络通脉。遂予定制中药制膏，处方：前方加醋莪术15 g、炒山楂15 g、陈皮12 g、鸡内金20 g、牡蛎25 g。共8剂，制膏，麦芽糖收膏，口服，早晚各一次。

2023年10月26日随诊，家长诉患儿鼻部症状控制良好，仅感冒时复发鼻塞流涕，偶有睡眠张口呼吸，不伴打鼾，纳食可，二便可。

按语：初诊时，因患儿从小多病体弱，脏腑虚弱，肺脾络虚，卫气不固，易于外感风寒，肺络亏虚，津气运行不畅，出现鼻流清涕；津液久滞而生痰瘀，瘀阻络脉，结于鼻咽而生腺样体肥大。患儿处于发作期，气络本虚，外感风寒袭表，收束气络，卫气失于温煦防卫则发鼻塞、喷嚏；气机失常，气不摄津，则发大量清涕，气络亏虚为本，致外邪阻络。初诊处方以通络散邪为主、益气补络为辅。方中苍耳子散主祛邪通络；蝉蜕、地龙、僵蚕搜风增通络之功，兼顾消除腺样体之力，助宣通之药祛邪通络；黄芪、党参、山药补脉络之气，玉屏风散益气固表；补骨脂、肉苁蓉补肾助阳、强肺脾肾之气络，使肺、脾、肾三气得充，则鼻窍自通，流涕自止。全方有攻有补，辅以虫药既加强祛邪通络之功，又使补而不滞。二诊时患者症状好转，但小儿体弱，无正气祛邪，仍需原方巩固治疗。三诊时，值霜降冬初，见患者邪退正衰、气络空虚，治以养络通脉为主，祛邪为辅。予中药制膏以增强补益扶正之力，方中加入醋莪术，合牡蛎软坚散结，加强行气活血通络之力；鸡内金、山楂、陈皮健脾气以助祛脾络之痰湿，共成养络通脉之效。全方兼顾扶正和祛邪、补气络和通血络的双重功效，临床疗效佳。

5、总结

络气虚衰是儿童AR的发病基础，外感实邪，亦或迁延至血络之实变促进AR的进一步发展，虚实夹杂、气血不调，气络、血络相互作用，共同影响患儿机体稳态。从络病角度探讨AR病因病机，辨寒热虚实，定病位深浅，将通络思维贯穿其中，以“实则通络，虚则补络”为基本治法，蕴含祛邪通气络、逐瘀通血络、补气血养络之理。但临床应灵活变通，结合小儿生理特征，顾护脾胃，标本兼治、内外兼顾，灵活选方用药，方能达到良好临床疗效。

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基金资助:湖北省卫生健康委员会科研项目(ZY2021Z001);

文章来源:周艺玥,邓可斌.基于“气络-血络”理论辨析儿童变应性鼻炎证治[J].湖南中医药大学学报,2024,44(05):863-867.