白内障是眼科常见病及多发病，好发于老年人群，常有晶状体混浊伴视物模糊的症状，且部分白内障患者常伴有睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction, MGD)[1]。超声乳化联合人工晶状体植入是临床治疗白内障的常用手段，但该手术有可能会损伤患者角膜上皮、破坏泪膜的稳定性，易使患者出现眼睛干涩、烧灼、畏光等干眼症状。MGD是导致干眼的危险因素之一，白内障患者伴有MGD,极易增加术后干眼发生风险，加重干眼带来的不适症状[2]。治疗干眼临床上通常使用人工泪液、眼部热敷、湿房镜以及手术治疗等方式，但不能完全缓解症状。临床实践已证实进行睑板腺按摩有助于缓解干眼。近年强脉冲光(intense pulsed light, IPL)疗法因具有操作简便、安全性高等优势，被越来越多的患者接受，缓解干眼状效果比较明显。将两者结合治疗伴有MGD的白内障术后干眼患者的研究较少。因此，本研究将IPL联合睑板腺按摩治疗伴有MGD的白内障术后干眼患者，观察临床疗效，现报告如下。

1、对象和方法

1.1对象

回顾性分析。纳入2022-06/2023-06我院诊治的伴有MGD的白内障术后干眼患者100例100眼。纳入标准：(1)符合MGD诊断标准[3];(2)符合干眼判断标准[4];(3)年龄>60岁；(4)参与本研究前未使用免疫抑制剂及其他治疗干眼的药物；(5)单眼病变；(6)白内障术后1 mo出现干眼症状者。排除标准：(1)合并其他眼部病变；(2)有严重精神病史；(3)依从性差；(4)近期接受其他眼部手术。本研究已经医学伦理会审批。所有患者对本研究知情且自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1样本量计算方法

本研究采用Cohen's d公式进行样本量计算，参数设定如下：预期效果大小为0.5,显著性水平(α)为0.05,检验功效(1-β)为0.8,计算结果显示每组需要至少50例患者，考虑到可能的脱落率，实际纳入患者数为每组50例，总共100例。

1.2.2对照组治疗方法

对照组采取睑板腺按摩治疗，患者在进行按摩之前清洁面部，使用加热眼贴热敷眼部10 min,眼表麻醉用浓度为0.4%盐酸奥布卡因滴眼液，减少眼部不适，然后进行按摩。嘱患者注视上方，使用睑板腺按摩夹对下睑进行按摩，力度以挤出睑酯为宜，同时上提眼睑以保护角膜，上睑按摩时眼睛注视下方，按摩上睑[5];当分泌物排出后，使用消毒棉签轻轻擦去，每次3-5 min,至分泌物变少后结束按摩；按摩后清洁眼睑，清洁结膜囊用左氧氟沙星滴眼液，然后结膜囊内和睑缘涂抹氧氟沙星眼膏。每周按摩1-2次，持续治疗2 mo。平时可使用热毛巾热敷眼部后按摩，每天2次。

1.2.3观察组治疗方法

观察组采取IPL联合睑板腺按摩治疗，治疗前嘱患者清洁面部，不得使用脸部护肤品，清洁后保持面部干燥。使患者处于仰卧位，双眼戴上护目镜后闭眼，将超声波凝胶均匀涂抹于面部，区域包括眼眶周围以及鼻部区域[6]。操作者戴护目镜，使用第四代光脉冲睑板腺功能障碍治疗仪进行治疗，在患眼内眦下端至外眦下端取4个治疗位置，将治疗头放于涂抹超声波凝胶的位置，按下开关开始使用，输出能量为5-15 J/cm2,待4个位置治疗完毕后，擦去超声波凝胶，及时进行睑板腺按摩，方法同对照组。IPL每疗程共治疗4-5次，每次治疗间隔2-3 wk,持续治疗3 mo。

1.2.4观察指标

两组患者在治疗前，治疗1 wk, 1、3 mo后检查：(1)泪膜破裂时间(tear break-uptime, BUT):将浓度为1%荧光素钠溶液滴入结膜囊中，指导患者眨眼3-5次，在裂隙灯钴蓝光下观察泪膜，记录从最后一次瞬目后睁眼到角膜出现第一个干燥斑、黑斑时间，即为BUT[7],BUT<10 s即泪膜不稳定；(2)泪液分泌试验(SchirmerⅠtest, SⅠt):将泪液分泌测试滤纸在折线标记处折返，于患者下睑中外1/3交界处的结膜囊内置入折叠端，其余部分悬置眼睑之外，患者可睁眼或正常瞬目，保持5 min,将滤纸条取出，测定泪液浸湿长度，≤5 mm/5 min即干眼，≥10 mm /5 min即正常；(3)眼表染色评分(ocular staining score, OSS):于结膜穹窿部滴入1滴浓度为0.5%荧光素钠，指导患者闭眼，擦去多余染料，等待1 min,指导患者反复眨眼，于钴蓝光照射下透过Wratten12黄色滤光片对角膜上皮高荧光点数量、分布及形态进行观察。OSS判断标准：无着染点计0分，可见着染点1-5个计1分，可见着染点6-30个计2个，可见着染点>30个计3分[8];(4)眼表疾病指数(ocular surface disease index, OSDI)评分[9]:使用OSDI调查问卷，评分项目包括12项，包括眼睛干涩感、眼睛灼热感、眼睛畏光、眼睛酸胀感、视物模糊、看电视时是否感到不适、阅读时是否感到不适、夜间驾驶时是否感到不适、使用电脑或ATM时是否感到不适、在风吹时是否感到不适、在空调房间内是否感到不适、在干燥环境中是否感到不适。每项计分按照症状发生频率计算，无即0分，少部分时间即1分，一般时间即2分，大部分时间即3分，全部时间即4分；(5)睑板腺分泌物评分：行睑板腺挤压试验，评估两组患者睑板腺分泌物情况。色泽正常、清亮透明为0分，混浊为1分，伴有碎屑或颗粒物为2分，质地浓稠如膏状为3分；(6)MGD程度评分：MGD程度评分=睑板腺开口阻塞程度评分+睑板腺分泌物的质量评分。其中睑板腺开口阻塞程度分为0-3级，0级表示无阻塞，1级为轻度阻塞，2级为中度阻塞，3级为重度阻塞，分别对应0-3分。

疗效判定标准[10]:痊愈：眼部无烧灼、异物、干涩感；睑板腺开口无堵塞，分泌物为透明状态，无颗粒或膏状物；BUT>10 s,角膜无染色，SⅠt>10 mm/5 min。有效：眼部烧灼、异物、干涩等感觉显著减轻，睑板腺堵塞有所缓解，分泌物稍微混浊，但无颗粒或膏状物；BUT<10s但时间较前延长，角膜染色阴性，5 mm/5 min<SⅠt<10 mm/5 min。无效：眼部症状无缓解；睑板腺堵塞无改善，分泌物黏稠或有颗粒碎屑；BUT<5 s,角膜荧光染色，SⅠt<5 mm/5 min。总有效率=(痊愈+有效)眼数/总眼数×100%。

统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料使用表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料使用n(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者治疗前一般资料比较

本研究共纳入白内障术后干眼患者100例100眼，根据不同治疗方法分为观察组50眼采取IPL联合睑板腺按摩治疗；对照组50眼采取睑板腺按摩治疗，两组患者治疗前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2两组患者治疗前后BUT比较

两组患者治疗前后BUT比较差异有统计意义(F组间=3.051,P组间=0.012;F时间=4.246,P时间=0.009;F时间×组间=4.735,P时间×组间=0.007),进一步两两比较结果见表2。

2.3两组患者治疗前后SⅠt比较

两组患者治疗前后SⅠt比较差异有统计意义(F组间=5.856,P组间=0.004;F时间=4.985,P时间=0.008;F时间×组间=5.985,P时间×组间=0.005),进一步两两比较结果见表3。

2.4两组患者治疗前后OSS评分比较

两组患者治疗前后OSS评分比较差异有统计意义(F组间=4.263,P组间=0.008;F时间=5.432,P时间=0.005;F时间×组间=5.579,P时间×组间=0.004),进一步两两比较结果见表4。

2.5两组患者治疗前后OSDI评分比较

两组患者治疗前后OSDI评分比较差异有统计意义(F组间=4.612,P组间=0.006;F时间=6.875,P时间=0.002;F时间×组间=6.564,P时间×组间=0.003),进一步两两比较结果见表5。

2.6两组患者治疗前后睑板腺分泌物评分比较

两组患者治疗前后睑板腺分泌物评分比较差异有统计意义(F组间=4.535,P组间=0.006;F时间=3.228,P时间=0.013;F时间×组间=5.588,P时间×组间=0.004),进一步两两比较结果见表6。

2.7两组患者治疗3 mo后临床疗效比较

观察组总有效率86.0%,对照组总有效率68.0%,差异有统计学意义(χ2=4.574,P=0.032),见表7。

2.8典型病例分析

患者，男，67岁，治疗前检测睑板腺开口堵塞，见图1A;治疗3 mo后，睑板腺增生明显减轻，基本恢复至正常水平，且睑板腺开口通畅，临床效果显著，见图1B。

表1两组患者治疗前一般资料比较

表2两组患者治疗前后BUT比较

表3两组患者治疗前后SⅠt比较

表4两组患者治疗前后OSS评分比较

表5两组患者治疗前后OSDI评分比较

表6两组患者治疗前后睑板腺分泌物评分比较

表7两组患者治疗3 mo后临床疗效比较

图1典型病例影像图片

3、讨论

随着我国老龄化程度不断加深，伴发MGD的白内障患者也逐年增加。临床上白内障常使用手术方法治疗，但由于手术可使眼部发生炎性充血反应，眼表正常结构受损，泪膜表面张力增加，会导致泪膜稳定性遭到破坏[11]。另外术后部分患者用药不当，使用具有腐蚀性成分药物破坏眼表细胞，也可引起泪膜稳定性受损，导致白内障患者术后常出现各种干眼的不适症状。同时，MGD也是加重干眼症状的因素之一，正常人睑板腺含有许多腺泡细胞，可分泌脂质，当出现MGD时，会导致腺体分泌脂质减少或导管不畅，脂质无法正常排出。长期腺管阻塞会引发慢性炎症，炎症刺激可加重腺管及周围充血、形态变化等损伤，导致睑板腺功能进一步受损，由于睑板腺分泌出的脂质可以防止泪水蒸发，维持泪膜稳定性，当脂质分泌减少或排出不畅后，泪膜稳定性降低，从而增加泪液蒸发量，患者易出现干眼症状[12]。如果白内障术后患者伴发有MGD,两种因素共同作用会引发明显的干眼症状。传统治疗方法如使用抗生素缓解炎性反应，使用人工泪液或具有泪膜稳定功能的药水维持泪膜稳定，减轻干眼症状，通常治疗效果难以达到患者要求。有研究表明进行睑板腺按摩可缓解白内障患者术后干眼[13]。另有研究表明IPL治疗干眼具有良好疗效。因此，对伴有MGD的白内障术后干眼患者应用睑板腺按摩联合IPL治疗，对改善患者预后，有着重要意义。为了确保研究结果的纯粹性和可比性，本研究特别排除了曾使用免疫抑制剂的患者。免疫抑制剂(如地夸磷索钠眼液)在缓解MGD方面具有一定效果，如果入组患者在研究前使用过这些药物，可能会影响对睑板腺功能和干眼症状的评价，从而影响研究的准确性和可靠性。免疫抑制剂的使用可能掩盖IPL联合睑板腺按摩治疗的独立效果，无法真实反映其疗效。

本研究中观察组采用IPL联合睑板腺按摩方式治疗，结果显示，观察组的治疗有效率为86.0%,显著高于对照组68.0%,提示IPL联合睑板腺按摩治疗伴MGD的白内障术后干眼患者，相较于单一睑板腺按摩，可促进疗效提高。任亚男[14]纳入80例MGD干眼患者开展研究，发现对照组给予睑板腺按摩治疗有效率仅有80.00%,而观察组联合IPL治疗有效率提高至95.00%,与本研究结果一致。分析原因，睑板腺按摩是通过机械作用，将阻塞在睑板腺的分泌物排出，疏通睑板腺。但单一采用睑板腺按摩，实际操作中易受到多方面因素影响，如操作者水平差异、按摩力度差异等，可能损伤患者角膜，且该种治疗方法会引起疼痛感，患者舒适度降低，导致依从性下降，进而影响治疗效果。IPL是利用闪光灯产生的具有能量且连续性的强复合光作用皮肤组织的一种治疗方法，具有抑制血管增生，减少睑缘炎症反应，热效应促循环、杀菌除蠕形螨等作用，不仅可减少泪液蒸发，还可改善睑板腺功能，达到治疗干眼效果。其次，IPL也可使眼睑在安全范围内快速升温至40℃以上，睑板腺内的分泌物达到熔点后溶解，可减少睑板腺阻塞，使分泌物更易排出。此外，IPL可减少细菌以及螨虫的生长，消除细菌以及螨虫引发的组织炎性反应，缓解睑板腺阻塞。有研究表明，对干眼患者采用IPL可改善MGD患者的睑板腺功能，促进脂质分泌，减少泪液蒸发，稳定泪膜状态，明显减轻患者不适症状[15]。

李勇等[16]研究结果表明，对MGD型干眼患者使用IPL可明显提高睑板腺分泌能力，减轻患者干眼症状，但其未分析IPL治疗干眼患者对泪膜稳定性的影响。为进一步分析IPL联合睑板腺按摩对泪膜稳定性的影响，本研究将OSS、BUT、SⅠt等多项评分纳入观察指标，SⅠt是眼科临床用于判断泪液分泌量的重要指标，BUT则用于判断泪膜稳定性，两项指标均可间接反映泪膜稳定性；OSS可直接判断角膜损伤情况，对判断干眼病情有着重要价值。本研究发现，观察组治疗1 wk, 1、3 mo后BUT、SⅠt明显高于对照组(均P<0.05),OSS、OSDI、睑板腺分泌物评分明显低于对照组(均P<0.05),结膜充血及不适症状均减轻。部分疗效明显患者，睑板腺增生和萎缩症状明显减轻，基本恢复至正常水平，且睑板腺开口通畅。分析原因，IPL是一种以脉冲方式发射的多色性强光，其光源为惰性气体闪光灯，激发后经汇聚、过滤后形成400-1 200 nm波长的光，可通过截止滤波片获取不同区间的光，相较于传统光脉冲技术，IPL更为安全有效，可准确控制照射时间及能量，输出更为均匀，且可依据患者耐受程度选择适宜的能量输出，在确保疗效的同时，可减轻疼痛，以提高患者舒适度。其次，IPL联合睑板腺按摩具有快速加热和疏通睑板腺阻塞作用，可控制眼部炎症，以减轻眼部充血，从而显著提高睑板腺分泌功能，有助于延长BUT,增加泪液分泌量，减少泪液蒸发，改善因角膜干燥导致的角膜着染，干眼治疗效果显著。此外，IPL可将特定波长光波作用于睑板腺，光的热效应可杀灭睑板腺细菌，对促炎性因子释放产生抑制作用，以减轻炎症反应，改善睑板腺功能，同时，IPL可对睑酯液化产生促进作用，以改善睑板腺管堵塞情况，并增加泪膜脂质成分，进而提高泪膜稳定性。但本研究的观察时间较短，IPL联合睑板腺按摩的长期疗效及稳定性尚不明确，在观察结果时，可能存在一些其他因素对结果造成影响。在未来的研究中，如何优化治疗次数和间隔时间需进一步观察验证。

综上所述，在伴有MGD的白内障术后干眼患者中应用IPL联合睑板腺按摩治疗，可促进泪液分泌量增加，延长患者BUT,降低OSS、OSDI、睑板腺分泌物评分，显著提高白内障术后干眼治疗有效率。

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基金资助:秦皇岛市科学技术研究与发展计划项目(No.202301A190)~~;

文章来源:万美琳,符俊达,朱海萍,等.强脉冲光联合睑板腺按摩治疗伴有睑板腺功能障碍的白内障术后干眼[J].国际眼科杂志,2024,24(12):2007-2011.