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高频超声探测(牙合)板治疗颞下颌关节紊乱病效果的临床研究

2024-10-25 137 上传者：管理员

摘要：目的:应用高频超声测量双侧咬肌的平均厚度及关节囊宽度，探测再定位(牙合)板治疗颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders, TMD)的效果。方法:随机入选23例因颞下颌关节激发性疼痛及关节弹响就诊于我科的TMD患者作为实验组，同时选取20例健康志愿者作为对照组，实验组采用再定位(牙合)夹板治疗，分别在治疗前、治疗1月、2月及3月后采用实时高频超声对咬合状态及非咬合状态下双侧咬肌厚度及关节囊宽度进行客观测量，与对照组进行对比，同时记录实验组治疗前后症状的变化。结果:实验组在(牙合)板治疗前非咬合状态下双侧咬肌高频超声平均厚度为9.42 mm,咬合后为13.04 mm,对照组非咬合状态下双侧咬肌平均厚度为8.48 mm,咬合后为10.27 mm,两组治疗前咬合状态及非咬合状态下双侧咬肌高频超声厚度差异均有统计学意义(P<0.001),且实验组治疗后每个月咬肌厚度变化均与实验组治疗前存在统计学差异(P<0.001)。关节囊宽度在(牙合)板治疗前两组差异无统计学意义(P>0.05),治疗后疼痛及弹响症状明显改善，治愈率为52.2%。结论:TMD患者咬肌平均厚度增宽，关节囊宽度无明显变化，(牙合)板治疗后较治疗前咬肌厚度每月均明显减低，效果显著，高频超声可作为评估(牙合)板治疗效果的一种有效的工具，为临床诊断及评估治疗TMD的临床效果提供依据。

关键词：
临床问题
关节囊宽度
咬肌厚度
颞下颌关节紊乱
高频超声
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颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders, TMD)是一系列临床问题的总称，涉及咀嚼肌、颞下颌关节或两者兼有[1],其病因是多因素的，包括咬合关系紊乱、肌肉紊乱、关节紊乱、错牙合畸形、磨牙症等。TMD通常伴有咀嚼肌疼痛和关节压痛的症状。这些症状归因于在咀嚼或磨牙过程中咀嚼肌的过度活动。因此，国外学者认为肌肉的过度活动是导致关节运动功能障碍的重要因素[2]。对于TMD患者的治疗，一类是不可逆的方法，如手术治疗和下颌骨髁突重建等，一类是保守的和可逆的方法，如“再定位牙合板治疗”,易于调整厚度及髁突与关节窝的稳定关系，其机制是利用蜡堤烤软后置于患者牙列牙合面待咬合时疼痛症状减弱或消失时制作的再定位咬牙合板，可以降低下颌牙合平面从而增大髁突与关节窝之间的距离，减轻关节盘压力更有利于关节盘前移位的恢复，是许多专家推荐用于TMD治疗的一种保守治疗方法[3],其治疗效果主要通过症状改变进行评估，但临床缺少有效的评价手段。近年来有研究发现高频超声测量咬肌厚度及关节囊宽度是一种简单、准确和可重复的方法[4,5],可直观显示肌肉和关节运动过程中结构变化，因此本实验通过对TMD患者进行再定位牙合板治疗，并采用高频超声技术检测患者治疗前后咬肌厚度及关节囊宽度变化，研究再定位牙合板的治疗效果，探讨高频超声对牙合板治疗TMD的效果评价。

1、对象与方法

1.1一般资料

结合既往研究，应用PASS软件测算样本量，选取2021年1月～2022年12月在承德医学院附属医院口腔科的患者，所有患者至少有一种TMD临床症状，例如颞下颌关节激发痛(张闭口疼痛)或弹响等。依据双轴诊断标准[6]初步诊断为TMD患者共40例，再经颞下颌关节MRI检查诊断为颞下颌关节盘前移位，包括可复性及不可复性盘前移位患者共23例作为实验组，同时随机入选20例健康志愿者作为对照组，实验组均接受再定位咬牙合板治疗，其中男9例(39.1%)、女14例(60.9%);平均年龄(31.3±7.58)岁；病程2～20个月。纳入标准：(1)以关节区自发疼痛或弹响为主要临床表现，经临床及MRI临床初步诊断为颞下颌关节盘前移位患者；(2)年龄18～40岁；(3)经我院伦理委员会批准(伦理审批号：CYFYLL2023417),签署知情同意书同意参加本研究。排除标准：(1)合并其他疾病或因意外伤害引起的疼痛；(2)有精神障碍；(3)近期发生重大生活事件者。

1.2板的制作

(1)本研究采用上颌板固定。(2)板高度的确定：正中咬合时，利用蜡堤烤软后置于牙列牙合面，嘱患者咬合待疼痛症状减弱或消失时咬紧蜡片，冷却后取出，制作再定位板。

1.3戴用方法

初期每天24 h戴用，症状好转后夜间戴用，根据患者情况1～2周复诊1次，调整牙合板高度，并记录患者症状是否改善，疗程为3个月。

1.4高分辨率超声

采用迈瑞公司的Resona R9s彩色高频超声仪进行直接超声检查，探头为高分辨率15 MHz的高频线阵探头。

1.5观察指标

(1)咬肌的平均厚度：患者侧躺于治疗床，检测时探头置于下颌骨升支外侧距下颌骨下缘1.5 cm处，呈横状面与皮肤接触与耳屏鼻翼平面呈60°,所有受试者均于治疗前、治疗1月、2月及3月后测量双侧咬肌最宽宽度，即下颌骨至皮肤筋膜层距离，每侧分别测量3次，取其平均值作为最终结果，如图1。(2)关节囊宽度：患者侧躺于治疗床，检测时探头置于耳屏前方，髁突外侧，颧弓下方，呈横状面与皮肤接触，与耳屏鼻翼平面呈60°,所有受试者均在治疗前、治疗1月、2月及3月后测量双侧关节囊的最宽宽度，即髁突至关节囊外侧缘宽度值，每侧分别测量3次，取其平均值作为最终结果，如图1。(3)疼痛：采用VRS疼痛分级，将其分为轻度：有疼痛，但可以忍受，不影响正常生活和睡眠；中度：疼痛明显，不能忍受，睡眠受到干扰；重度：疼痛剧烈，不能忍受，需镇痛药物，睡眠受到严重干扰。

1.6统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk方法检验定量资料是否符合正态分布，定量资料符合正态分布，采用

表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布，采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以“例(%)”表示，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

图1颞下颌关节咬肌厚度和关节囊宽度超声图像

2、结果

2.1实验组年龄及病程

实验组与对照组年龄差异无统计学意义，但实验组年龄多于31～40岁(表1)。实验组有52.2%的患者耳前区自发疼痛或弹响病程持续11～20个月，39.1%的患者病程持续10个月，0.87%的患者病程持续>20个月。

表1两组受试者年龄分布

2.2两组咬肌的超声厚度

实验组治疗前咬合状态下咬肌高频超声厚度为13.04 mm,非咬合状态下为9.42 mm。对照组咬合状态下咬肌平均厚度10.27 mm,非咬合状态下为8.48 mm,差异有统计学意义。实验组治疗后每个月与治疗前相比在两种状态下差异均有统计学意义(P<0.001,表2、表3)。

2.3两组关节囊的超声厚度

实验组关节囊的超声宽度在咬合状态下为(1.07±0.88) mm,非咬合状态下为(0.91±0.08) mm,对照组咬合状态(1.08±0.10) mm,非咬合状态(0.92±0.10) mm,两组对比差异无统计学意义(P>0.05,表4)。

表2治疗前实验组与对照组咬肌的高频超声厚度比较

表4治疗前实验组与对照组关节囊宽度的高频超声厚度

2.4实验组治疗前后效果

在23例患者中，91.3%的患者在板治疗前有关节区激发痛，8.7%存在关节弹响。在牙合板治疗3个月后，52.2%患者没有关节区激发痛，弹响症状消失，并且观察到57.1%的疼痛缓解程度(表5)。

3、讨论

TMD是包括颞下颌关节疾病和咀嚼肌群紊乱的一组疾病的总称[7]。TMD的最常见临床表现为口颌面部疼痛和关节弹响。本研究发现，实验组人群有91.3%的患者在板治疗前有关节区激发痛，8.7%存在关节弹响，与Simoen等[8]的研究结果相似。

Olchowy等[9]的研究发现，在咀嚼过程中咬肌的运动总是快速、短暂的，咬肌和翼外肌在咀嚼过程中参与大部分工作，是咀嚼运动中的主要运动肌肉，因此咬肌压痛的发生率更高。Blicharz等[10]认为咬肌的过度活动、关节盘移位及炎症均会影响咬肌的力学平衡，进而引发咬肌厚度变化。本研究发现，实验组治疗前咬合状态下咬肌厚度高频超声探测为13.04 mm,非咬合状态下咬肌高频超声厚度为9.42 mm与对照组(咬合状态下10.27 mm,非咬合状态下8.48 mm)相比，差异均有统计学意义，可见咬肌厚度的变化可能是关节区疼痛的原因之一。

表3实验组牙合板治疗前后咬肌厚度比较

表5实验组牙合板治疗前后的效果评价

目前临床上对于关节囊宽度的研究主要通过MRI和关节造影检查，因价格贵及有创性，限制其临床广泛应用。超声有无创、安全等特点，可广泛应用于临床。Díaz等[4]利用超声测量髁突至关节囊外侧缘的距离作为关节囊宽度，对比有无TMD症状的两组，发现两组间关节囊宽度差异无统计学意义，这与本研究发现TMD患者咬合状态下超声探测关节囊宽度为(1.07±0.88) mm,非咬合为(0.97±0.08) mm,与对照组咬合状态下为(1.08±0.10) mm,非咬合为(0.92±0.10) mm,差异无统计学意义相同。同时Kim等[11]利用超声对伴有疼痛的TMD患者的关节囊宽度进行对比研究，仍不能证明疼痛程度与关节囊扩张存在相关性，可见超声测量关节囊宽度如作为间接诊断和评价治疗效果的一种手段，仍需要进一步研究。

TMD的治疗方法很多，主要包括非保守和保守治疗，而牙合板治疗是目前许多专家推荐的治疗方法。Al-Moraissi等[12]认为板通过增加咬合的垂直距离和下颌姿势位的空间变化，缓解关节盘压力，从而缓解关节区疼痛。Zhang等[13]的研究结果表明，牙合板在缓解患者以肌源性为主的TMD症状和体征方面最有效，认为牙合板可以调节神经肌肉功能，减轻TMD的机械负荷，而且对包括咀嚼肌疼痛在内的各种口腔颌面部肌肉相关症状也有显著影响。因此本研究利用“再定位牙合板”,初期每天24 h戴用，症状好转后夜间戴用，根据患者情况1～2周复诊1次，调整牙合板高度，结果显示板治疗后TMD患者的疼痛及弹响症状显著减轻，其中52.2%的患者关节疼痛得到改善，表明板治疗是一种有效的治疗方法。

目前临床主要从疼痛减轻程度、功能改善程度、生活质量提升以及解剖结构改善等方面，对TMD的板治疗效果进行评估。张玲阁等[14]的研究证实牙合板治疗对关节区疼痛的缓解作用短期效果显著，长期效果有待进一步研究，本研究采用牙合板治疗，同时对患者治疗前后疼痛及弹响情况进行采集，再次证明了牙合板对关节区疼痛的缓解效果。目前国内外仍缺乏直观、直接地评估患者治疗效果的影像学手段。近年来Azlag Pekince等[15]研究发现超声可用于清晰显示咬肌内部结构和关节结构的变化，且频率越高影像越清晰。本研究采用高频超声测量咬肌厚度、横截面积，发现TMD患者的咬肌平均超声宽度增厚1～2 mm,而关节囊宽度无明显变化，与Díaz等[4]的研究结果一致。超声可以清晰，直观地观察板治疗前后肌肉及关节结构的动态改变，可以作为一种直观的评估手段。

总之，经高频超声检测可以明确TMD患者的咬肌厚度显著增宽，经板治疗后咬肌厚度得以恢复，同时患者临床症状减弱或消失，可见高频超声可以作为一种有效的TMD治疗效果评价工具，但本实验存在样本量少等缺点，仍需不断扩大样本量，建立和完善标准的超声检查方案。

参考文献:

[6]傅开元,胡敏,余强,等.颞下颌关节常规MRI检查规范及关节盘移位诊断标准的专家共识[J].中华口腔医学杂志,2020,55(9):608-612.

[14]张玲阁,龙星,蔡恒星,等.2种不同牙合垫治疗颞下颌关节紊乱病的临床疗效分析[J].口腔医学研究,2017,33(6):614-617.

基金资助:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:20240886);

文章来源:张磊,刘锐,卜海伟,等.高频超声探测(牙合)板治疗颞下颌关节紊乱病效果的临床研究[J].口腔医学研究,2024,40(10):885-889.