首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > 超声诊断论文 > 超声内镜细针穿刺术对非上消化道黏膜下肿物的诊断价值及误诊原因分析

超声内镜细针穿刺术对非上消化道黏膜下肿物的诊断价值及误诊原因分析

2020-08-27 420 上传者：管理员

摘要：目的：探讨超声内镜(EUS)引导下细针穿刺术(EUS-FNA)对EUS误诊的非上消化道黏膜下肿物(SMT)病变的诊断价值,分析误诊原因。方法：回顾性分析在我院就诊,并经常规胃镜初筛和EUS诊断为SMT,最后通过EUS-FNA取得病理组织确诊为非SMT的15例患者,比较EUS特征和最终诊断,分析误诊原因。结果：15例患者中肺腺癌2例、肺鳞癌2例、小细胞癌2例、恶性淋巴瘤1例、炎性团块1例、非特异度淋巴结炎2例、巨淋巴结增生病(Castleman病)1例、结核4例。所有患者均成功实施EUS-FNA并获取满意病理学标本,未发生穿孔及出血等并发症。结论：EUS下某些病变内部回声不均匀、上消化道层次不清晰、周围结构显示不清,易导致误诊,EUS-FNA能安全有效地鉴别肿物性质,从而避免误诊,指导治疗,具有较好的临床应用价值。

关键词：
误诊
超声内镜
超声内镜引导下细针穿刺活检术
黏膜下肿物
加入收藏

上消化道黏膜下肿物指生长于食管、胃和十二指肠黏膜下层,并被黏膜所覆盖的肿物,最常见为间质瘤和平滑肌瘤,血管瘤、脂肪瘤、异位胰腺、黏膜下囊肿也属于此类[1]。普通内镜仅能观察隆起部位表面情况,无法判断病变的性质和来源。超声内镜能较清晰显示上消化道管壁层次和病变大小,甚至判断病变性质和选择治疗方式,在SMT的应用价值得到临床肯定。然而,部分经消化道壁由外向内生长的病变,在未突破黏膜层前,与SMT的EUS特征相似,容易误诊为SMT[2,3]。EUS引导下的细针穿刺术(EUS-FNA)路径短、有效避免气体和脂肪等的干扰,能精准地钳取消化道病理组织,提高诊断准确率,进而指导临床治疗方案选择[4]。本研究回顾性分析我院EUS误诊为SMT、EUS-FNA确诊为其他疾病的病例资料,分析误诊原因,进一步提高此类疾病诊断的准确率。

资料与方法

1.研究对象

回顾性分析2014年5月至2019年5月我院收治的患者15例,均经内镜初筛及EUS诊断为SMT,最后通过EUS-FNA确诊为非SMT的其他疾病。其中男10例,女5例,年龄31～74岁,平均(55.4±16.5)岁,排除肿物突破黏膜层可常规内镜下取活检者。

2.仪器与方法

常规内镜采用Olympus公司GIFQ260内镜,EUS采用Pentax公司EPM-3500主机、EG-3830UT线阵超声内镜、UM-2R微探头(12MHz),FNA采用COOK的EUSN-22-GA穿刺针。所有患者按无痛胃镜检查行术前准备并签署知情同意书。术前半小时预防性使用抗生素,检查前给予二甲硅油散及盐酸达克罗宁胶浆局部麻醉,侧卧位行EUS,锁定病灶后插入穿刺针,以最短路径、避开大血管用负压吸引法获取组织样本,分别送组织学和细胞学检查。术后禁食24h,给予质子泵抑制剂、止血剂及补液支持等对症处理。

3.确诊方式

手术患者以术后病理结果为最终诊断;未手术者根据EUS-FNA病理及治疗随访结果进行综合判断确定最终诊断。采用病历系统记录或电话随访,时间至截稿。

结果

1.普通胃镜及超声内镜表现

15例患者中,常规内镜于食管发现病灶13例,包括食管中上段6例,中段5例,下段1例,于胃发现2例(残胃和胃底各1例);病灶最小0.8cm×1.5cm,最大3.3cm×4.0cm;所有病变内镜表现为局部呈圆形、类圆形及卵圆形隆起,黏膜面均光整,色泽正常,无溃疡及糜烂,弹性良好,触之质地硬或韧。EUS下以低回声或不均匀回声为主(共14例,包括1例局部无回声,3例局部高回声),1例为整体不均匀高回声;2例疑似起源于黏膜下层,4例疑似起源于固有肌层,1例疑似起源于浆膜层,7例因管壁结构紊乱、层次不清无法判断起源;6例消化道壁外探及肿大淋巴结;初诊平滑肌瘤7例,间质瘤6例(其中2例直径>3cm者初诊为恶性间质瘤),脂肪瘤1例,血管瘤1例。

2.EUS-FNA穿刺及病理结果

所有患者EUS-FNA穿刺过程顺利,每例病变取材1～2次,100%获得满意的标本,均无出血及穿孔等并发症,随访过程中无针道转移发生。

最终确诊恶性病变7例,良性病变8例。恶性以转移癌为主,包括腺癌2例(肺来源)、鳞癌2例(肺来源)和小细胞癌2例(肺来源1例,食管来源1例)(图1),恶性淋巴瘤1例。良性病变中炎性团块1例、非特异度淋巴结炎2例、结核4例、巨淋巴结增生病(Castleman病)1例。

图1内镜超声图和病理图

讨论

随着内镜检查的不断普及,SMT的发现率呈逐年上升趋势。由于多数SMT隆起部位表面黏膜完整连续,普通内镜无法取得满意的病理标本确诊。EUS能直观显示肿瘤的起源及与消化道管壁层次,是评估消化道肿物最准确的影像学检查。EUS下恶性特征包括低回声、边缘清、呈圆形、内部坏死及直径>3cm等,而良性病变可表现为高回声、中央钙化、边界不清、呈长卵圆形等[5]。研究表明,根据EUS的特点来诊断各种SMT特异度达80%。

目前,EUS对上消化道平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺的诊断准确率较高,但对神经鞘瘤、鳞腺癌、血管瘤、增生性息肉、炎性改变等病变难以确诊。对于没有突破管壁或无确切转移依据的病变,EUS更难诊断。多种原因均可导致EUS误诊:(1)病变起源的消化道壁层次对诊断SMT至关重要,由于EUS仅显示病变的某一个切面,可能导致层次判断偏差;(2)由于病变本身的特性(如直径较小、回声杂乱、边界不清、浸润生长方式等)导致消化道壁层次不清;(3)由于超声系统分辨率的限制以及各种超声伪像的干扰,使得EUS成像不稳定;(4)由于EUS较高的频率导致对远场周围结构显示不清;(5)另外,操作者主观原因(技术不熟练、不正确操作等)导致判断错误[6]。

EUS-FNA自1992年应用以来,已被广泛用于消化道及其周围病变的诊断,可实时获取消化道管壁及其周围器官疾病的样本进行病理学诊断[7]。本研究误诊的7例恶性肿瘤,EUS表现为不均匀低回声,层次不清导致误诊。其中,以肺转移癌为主,但临床上常以吞咽困难为首发症状就诊。这类病变病因复杂,通过EUS-FNA确诊,可避免创伤大的诊断方式(如胸腔镜/纵隔镜等),确定进一步治疗方案(如手术、放射治疗/化学治疗或分子靶向治疗)。

我国为结核病高发地区,本研究误诊的8例良性病变中,结核占4例,因此除恶性病变外,上消化道肿物还需警惕结核病[8]。在EUS下的典型结核为不均匀低回声背景下的散在点状及条索状高回声灶,主要由结核病变所处的不同病理阶段所决定,而同一病变又可同时存在多个阶段的表现[9]。本研究中误诊病例以吞咽困难、咳嗽/咳痰、上腹痛等入院,无潮热、盗汗等结核病典型表现,由于表面均被覆正常食管黏膜,且未见到典型的干酪样坏死和钙化灶的表现,部分层次不清,导致误诊。

此外,由于结核、转移瘤、淋巴结本身疾病(增生、炎症、淋巴瘤)均可出现肿大淋巴结,单纯依靠消化道外淋巴结肿大来鉴别非SMT病变非常困难。本研究病例中的2例病灶病检提示肉芽肿炎(抗酸染色阴性),γ-干扰素阴性,无陈旧性肺病变,行诊断性抗结核治疗后病变无好转,遂诊断为非特异度淋巴结炎。Casleman病[10]是一种少见的淋巴增生性疾病,生物学行为介于良恶性之间,通常与淋巴瘤难以鉴别,有报道该病回声较淋巴瘤高,且血供较少,本研究中的1例患者无特征性改变,因而出现误诊。

结论

对于内镜下怀疑SMT,但EUS又不能准确判断病变性质与起源时,EUS-FNA是一项安全且行之有效的诊断方法,不仅有效避免误诊,而且有助于指导治疗方案,具有较高的临床应用价值。

参考文献：

[1]中华医学会消化内镜学分会外科学组.中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(8):840-850.

[2]蒋婷,章粉明,俞静华,等.超声内镜诊断食管平滑肌瘤时的误诊分析[J].中华消化杂志,2019,39(6):402-404.

[4]薛倩,文娟,王晶桐.超声内镜下胃间质瘤的影像特征及随访研究[J].中国超声医学杂志,2015,31(11):41-43.

[9]郭瑾陶,孙思予,刘治军,等.超声内镜在食管结核诊断中的应用13例[J].中华消化内镜杂志,2012,29(2):111-113.

任春蓉,孙晓滨,周洋.超声内镜细针穿刺术对非上消化道黏膜下肿物的诊断价值及误诊分析[J].中国超声医学杂志,2020,36(09):859-861.