胎儿畸形是胎儿在子宫内由于染色体出现异常等因素引起外形结构或脏器功能异常的现象，是孕中早期孕检中的重要检查项目[1]。目前国内外诊断胎儿畸形常用的方法包括羊水穿刺、绒毛活检、血清标志物检测及超声检查等，但羊水穿刺和绒毛活检的操作复杂，且属于有创性检查，孕妇接受程度偏低[2,3]。随着高分辨率超声和产前超声诊断技术的迅速发展，妊娠18～24周进行的超声检查，可以发现一些明确的胎儿结构异常和超声软指标。这些超声软指标包括颈项半透明增厚、脑室增大、鼻骨缺如、肠高回声、脉络丛囊肿、股骨短小、心内回声灶、轻度三尖瓣反流、肾盂扩张及单脐动脉等。超声软指标可提高对胎儿染色体异常风险的检查率。然而，超声软指标大多为非特异性指标，并不能完全反映胎儿的结构异常，也可能是正常的变异。有研究[4]发现，孕中早期超声软指标阳性与胎儿畸形紧密相关，超声软指标能对潜在的结构畸形或染色体异常进行风险预测，却不足以定性。检测羊水中甲胎蛋白(AFP)也可用于胎儿畸形筛查。然而，影响羊水中AFP检测的因素较多，可能导致较高的假阳性和假阴性率。此外，经常用于检测羊水中AFP的羊膜穿刺术是一种侵入性检查，可能会导致损伤、感染及自然流产等并发症。相比之下，孕妇血清学分析是一种相对非侵入性的方法，使其适用于广泛的产前筛查。检测孕妇血清甲胎蛋白(AFP)、游离绒毛膜促性腺激素β亚基(F-β-hCG)及游离雌三醇(uE3)水平对胎儿畸形筛查具有较高的价值，但准确性低于羊水筛查。孕中期孕妇血清AFP可以检测到75%的胎儿畸形，而孕早期孕妇血清AFP筛查只能检测出50%的胎儿畸形，并且有10%的假阳性率。母体血清AFP、F-β-hCG及uE3水平检测可用于筛查胎儿畸形，但单独应用仍存在一定漏诊、误诊风险[5]。因此，寻找更特异和灵敏的母体血清生物标志物是非常重要的。本研究对永康市妇幼保健院1 537例孕中早期孕妇的超声软指标及母体血清AFP、F-β-hCG及uE3水平筛查结果进行综合分析，比较不同诊断方案的诊断效能，旨在为今后临床筛查提供新的参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2018年1月—2021年10月在永康市妇幼保健院进行正常产检的1 537例孕中早期孕妇为研究对象，回顾性分析其临床资料。孕妇年龄22～41岁，平均(28.15±3.02)岁，体质量指数17.5～27.5 kg/m2,平均(22.45±2.01)kg/m2;孕次1～4次，平均(2.26±0.62)次；初产妇862例，经产妇675例。纳入标准：①孕妇年龄22～41岁；②孕妇进行相关检查时的孕周为11～18+6周；③孕妇均为自然受孕，且超声确诊为单胎妊娠；④临床各项检查资料完整；⑤孕妇和家属知情并签署同意书；⑥无嗜酒、作息不规律等不良生活习惯。排除标准：①精神、认知功能损伤者；②存在家族遗传性病史者；③依从性较差者；④合并肺、肝、心及肾等多器官障碍者；⑤多胎妊娠者；⑥合并妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病及其他妊娠期并发症者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1超声软指标检查

使用美国GE公司生产的Voluson E8型超声诊断仪对孕中早期孕妇进行检查。检查前向孕妇和家属讲解胎儿畸形相关知识，包括胎儿畸形产生的原因和危害性，改善孕妇和家属对胎儿畸形的认知水平，提高孕妇检查配合度；同时告知孕妇检查注意事项和可能出现的不良反应，使孕妇做好心理准备。孕妇取仰卧位，使用3.5～5.0 MHz二维凸阵探头对羊水、胎盘及胎儿进行常规扫描，着重检查胎儿脉络丛囊肿、颈后透明层、肠管强回声、心室、长骨及肾盂。①脉络丛囊肿：脉络膜丛出现液性暗区为阳性征象；脉络膜位于侧脑室、第三脑室及第四脑室，是产生脑脊液的场所。脉络丛囊肿即出现在脉络膜丛内的囊肿，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的褶皱，内含脑脊液和细胞碎片，可单发或多发，如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。②颈后透明层：≥3.0 mm为阳性。正常早期妊娠胎儿的后颈部常见薄层低回声区，某些胎儿该区域因水囊状淋巴管瘤或间质水肿增大，称为颈项透明层。此类胎儿出现结构异常和非整倍体的风险增加，尤其是唐氏综合征(21-三体)风险增加。③肠管强回声：肠管回声增强，强度与骨组织相似；肠管强回声不是一种疾病而是一种声像图表现，指胎儿肠管回声增强，其强度接近或高于骨回声，常见于中孕期胎儿的小肠和晚孕期胎儿的结肠。在中晚期妊娠的发生率为1%。多数胎儿随访结果最终正常，但也有相当一部分胎儿证实存在异常，如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血及宫内感染等。④心室强光斑：心内带状或斑点状强回声结构；心室强光斑为心脏四腔心图像上、在一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，其回声强度近似于胎儿骨骼。可单发也可多发，左室最多见，随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚及钙化有关，本身无碍健康和心脏功能，属正常变异。⑤长骨短小：股骨小于相应孕周的第5百分位数；长骨短被认为是染色体异常的特征之一，而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第5百分位数而其他生长指标正常，则需要高度重视。⑥肾盂扩张：以≥4 mm为阳性。尿路梗阻导致肾盂肾盏内尿液潴留，超声表现肾盂前后径扩张。严重的肾积液可造成肾实质萎缩、肾脏体积增大。⑦透明隔间腔：在胎儿一般视透明隔间腔宽度>10 mm为异常，需要密切监测。透明隔是两侧侧脑室前角中间的间隔，由灰质细胞和神经纤维薄膜组成。在胎儿4个月时原始透明隔内形成一条中缝，然后发展为分离的2个小叶，2小叶之间的间隙即透明隔间腔。⑧单脐动脉：正常脐带内含有2条脐动脉和1条脐静脉。单脐动脉指脐动脉只有1条，发生率约1%,左侧缺失较右侧缺失多见。单脐动脉发生心脏畸形、肾脏畸形的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。

1.2.2母体血清AFP、F-β-hCG及uE3水平检测

于清晨取孕妇空腹静脉血约4 ml,离心后取上清液，存于-20℃环境待用。使用美国贝克曼公司生产的Access2化学发光免疫分析仪和配套试剂对血清AFP、F-β-hCG及uE3水平进行检测，中位数倍数(MOM)值使用产前筛查风险计算软件计算，正常值范围[6]:AFP(MOM)为0.65～2.50,F-β-hCG(MOM)为≤2.50,uE3(MOM)为0.50～2.00,其中一项MOM值异常即为阳性。

1.2.3观察指标

①以随访结果为“金标准”(随访至引产或分娩，对胎儿染色体情况进行遗传学检查),记录胎儿染色体异常情况。②比较不同年龄孕妇胎儿畸形检出阳性率。③比较超声软指标和母体血清三联指标对孕中早期胎儿畸形的诊断结果和诊断效能。

1.3统计学分析

运用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析超声软指标联合母体AFP、F-β-hCG及uE3水平对胎儿畸形的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1超声软指标筛查结果和胎儿染色体异常情况

超声软指标诊断发现，28例胎儿畸形。1 537例胎儿中，引产和分娩后追踪结果显示，共有35例胎儿染色体异常，胎儿染色体异常发生率为2.28%(35/1 537),其中19例胎儿21-三体异常，占1.24%(19/1 537);6例18-三体异常，占0.39%(6/1 537);4例13-三体异常，占0.26%(4/1 537);4例45X异常，占0.26%(4/1 537);2例染色体片段异常，占0.13%(2/1 537)。

2.2不同年龄孕妇胎儿畸形检出阳性率比较

年龄≥35岁孕妇超声软指标和血清三联指标胎儿畸形检出阳性率(9.89%、9.13%)均高于年龄<35岁孕妇(1.41%、1.49%),差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1不同年龄孕妇胎儿畸形检出阳性率比较[例(%)]

2.3超声软指标、母体血清三联指标及两者联合对孕中早期胎儿畸形的诊断结果

以随访结果为“金标准”(随访至引产或分娩),引产和分娩后追踪结果显示，1 537例孕妇中，35例胎儿畸形；超声软指标诊断发现，28例胎儿畸形；母体血清三联指标诊断发现，27例胎儿畸形；超声软指标联合母体血清三联指标诊断发现，34例胎儿畸形。见表2。

2.4超声软指标、母体血清三联指标及两者联合对孕中早期胎儿畸形的诊断效能比较

由ROC曲线可知，超声软指标联合母体AFP、F-β-hCG及uE3水平诊断孕中早期胎儿畸形的AUC为0.980,高于两者单独诊断的0.895、0.880;超声软指标联合母体AFP、F-β-hCG及uE3水平诊断孕中早期胎儿畸形的特异度为97.14%,高于两者单独诊断的80.00%、77.14%。见图1、表3。

表2超声软指标、母体血清三联指标及两者联合对孕中早期胎儿畸形的诊断结果[例(%)]

图1超声软指标、母体血清三联及两者联合诊断孕中早期胎儿畸形的ROC曲线 

表3超声软指标、母体血清三联指标及两者联合对孕中早期胎儿畸形的诊断效能

3、讨 论

相关研究[7,8]报道，我国胎儿畸形发生率约占活产儿的3%,胎儿畸形不仅会增加出生后残疾发生率，也是造成死胎的主要因素，严重威胁患儿的生命安全，对患儿家庭幸福感造成影响。现阶段临床关于胎儿畸形的病因尚未完全明确，多数学者认为与外界环境、母体因素及自身遗传等因素密切相关。近年来随着研究深入，发现胎儿结构畸形时，存在染色体异常或基因分子缺陷的可能性也增加，应进一步评估遗传病因学。在畸形胎儿中，染色体异常的发生率各有不同，在某些畸形中发生率较高，有多发畸形时也较高。多项回顾性研究分析了产前经超声检查发现的胎儿畸形，这些异常提示应行基因检查；研究结果显示，有单一胎儿畸形的病例中，胎儿染色体异常占2%～18%,而有多种畸形的病例中，胎儿染色体异常占13%～35%。因此，在孕中早期通过技术手段筛查对诊断染色体异常、降低胎儿畸形具有重要的临床价值。对于超声检查显示存在胎儿结构畸形的患者，临床医师应积极建议孕妇接受诊断性检查，目的在于确定是否存在导致异常的遗传原因，以便能够提供关于预后、生育选择、产科处理及畸形风险的更完善评估。

本研究结果显示，1 537例胎儿中共有35例胎儿染色体异常，胎儿染色体异常发生率为2.28%,低于国内有关研究[9]报道。在不同染色体异常中，21-三体异常检出率最高，这一结果提示胎儿畸形发生21-三体异常的风险更高。目前最新的一代的母血游离DNA(cfDNA)测序技术，可对21-三体、18-三体、13-三体及性染色体非整倍体进行产前筛查。母血中的游离DNA既来自母体，也来自胎儿胎盘，并会在分娩后快速从母血中清除。游离DNA可提供良好的检测效能，对21-三体妊娠的检出率约为99%。然而，由于存在少数假阴性和假阳性结果，cfDNA检测仍被视为一种筛查性检测，在未来的临床实践中，能否通过进一步推进cfDNA检测技术提高对染色体相关畸形胎儿的筛查能力有待检验。

目前，一般以35岁定义高龄产妇，随着辅助生殖技术的进步和国家生育政策放开，高龄产妇在我国呈逐年递增趋势，与此相关的母婴健康问题也越来越突出。但高龄产妇妊娠分娩对新生儿的影响目前尚无定论[10,11]。本研究发现，年龄≥35岁孕妇超声软指标和血清三联指标胎儿畸形检出阳性率均高于年龄<35岁孕妇(P<0.05),提示年龄≥35岁孕妇存在胎儿畸形的风险较高。有报道[12]显示，胎儿畸形发生率随着孕妇年龄的增加而逐渐升高。朱端荣等[13]研究结果显示，年龄≥35岁孕妇羊水早破、流产、早产及血清学筛查高危等发生率均高于年龄<35岁孕妇，也佐证了本研究结果。女性随着年龄增加生育力明显下降，尤其在35岁以后，此时孕妇出现妊娠并发症的风险更大。分析原因为：①孕妇卵巢功能随年龄的增加而逐渐发生退化，使卵细胞逐渐老化，经外界环境进入体内的有害和有毒物质较多，会对卵细胞造成严重损伤，进而影响卵细胞分裂过程，导致纺锤体聚合检验点蛋白缺陷，造成胎儿畸形。②高龄产妇的配偶年龄往往也较大，胚胎的发育质量与男性的精子质量关系也非常密切。流行病学调查研究发现，男性超过40岁，精子DNA碎片率高的风险就会明显增加，胚胎停止发育、流产及胎儿畸形的发生率就会大大升高。

超声检查也是孕中早期高危孕妇进行产前筛查的主要手段之一，具有经济实惠、操作简单及无创等特点[14]。超声软指标是孕妇进行超声检查时发现胎儿微小结构的改变，但胎儿处于生长发育中，这些结构改变可能具有一过性，导致超声软指标在胎儿畸形的筛查中存在局限性。现阶段临床认为，超声软指标的局限性主要表现在两个方面，一是阳性预测值不高，超声软指标阳性病例中存在较多正常胎儿；二是测量超声软指标时需要注意孕期，脉络丛囊肿测量应在孕16～24周，超过孕28周可能消失，颈项透明层厚度的测量一般在孕早期[15]。

目前，国内通常联合血清学指标对胎儿畸形进行评估，其中AFP、F-β-hCG及uE3是较为常用的血清指标。AFP是胎儿卵黄囊分泌的糖蛋白，可通过胎盘和胎膜到达母体血液，随着妊娠时间的增加，母体血清AFP水平逐渐升高。胎儿畸形会影响胎儿发育，导致AFP分泌量降低。有研究[16]发现，胎儿畸形母体血清AFP水平远低于正常胎儿，临床常通过检测母体血清AFP水平筛查和预测胎儿畸形。F-β-hCG是受精卵形成滋养层后合成的糖蛋白，是hCG的亚结构特异分子，其母体血清水平过高与胎儿畸形、胎儿染色体异常等密切相关[17],是检测妊娠和妊娠相关疾病的重要生物标志物，同时也是常用的肿瘤标志物，尤其在滋养细胞疾病和生殖细胞肿瘤的诊断中。uE3是一种性激素，是雌二醇和雌酮的代谢产物，可从孕妇尿或血液中检出，是体内雌二醇的代谢物。非妊娠期其表达水平较低，主要由肝脏合成；妊娠期主要由胎儿胎盘合成，合成后通过母体血循环，在肝脏代谢，与硫酸或葡萄糖醛酸结合形成结合型E3,从尿排出。随着孕周增加，胎儿胎盘功能逐渐增强，所合成的uE3也随之增加，至分娩后锐减。E3在调节胎儿宫内发育的过程中起重要作用，并能影响妊娠子宫对催产素的敏感性。由于胎儿畸形会影响胎盘发育，影响uE3合成，使母体血清uE3水平降低[18]。因此，测定孕妇血清uE3水平，是判断胎盘功能、预测胎儿状态及监护胎儿安全较可信的方法。本研究结果显示，母体血清AFP、F-β-hCG及uE3联合诊断胎儿畸形的特异度相对较低，仅为77.14%。因此，需要将血清三联指标诊断与超声软指标诊断相结合，以排除假阳性病例。本研究采用ROC曲线分析可知，超声软指标联合母体AFP、F-β-hCG及uE3水平诊断孕中早期胎儿畸形的AUC和特异度均高于两者单独诊断(P<0.05),提示超声软指标联合母体AFP、F-β-hCG及uE3水平具有较高的诊断效能，与既往研究[19]结果相似，这可能是因为两者联合诊断胎儿畸形可发挥互补作用，提高诊断效能有关，这也有利于临床根据诊断结果尽早实施处理手段。

综上所述，超声软指标联合母体AFP、F-β-hCG及uE3水平对孕中早期胎儿畸形的诊断价值较高，两者联合有助于提高孕中早期胎儿畸形筛查效率。本研究仍存在一定不足，本研究为单中心、回顾性研究，后续需要对不同中心进行大规模的前瞻性研究，以验证本研究结论。

参考文献:

[1]庄二宝.系统B超联合四维彩超在产前胎儿畸形筛查中的临床研究[J].贵州医药,2020,44(6):982-983.

[2]龙喜贵,覃婷,莫伟英,等.1875例孕妇产前遗传学诊断结果与产前诊断指征分析[J].实用医学杂志,2019,35(10):1630-1634.

[3]刘晓霞.高龄孕妇孕中期胎儿DNA无创产前筛查对妊娠结局的预测价值[J].中国医师杂志,2018,20(12):1903-1905.

[4]南钰,刘宗谕,张剑,等.妊娠16~18周超声软指标与胎儿染色体异常的关系[J].中华医学杂志,2018,98(41):3320-3323.

[6]张连香,贾秋桦,孙美英.核磁共振联合超声及母体血清筛查在胎儿中枢神经系统畸形中的诊断价值[J].中国优生与遗传杂志,2020,28(7):882-885.

[7]庞珅,冯利,焦红萍,等.彩色多普勒超声在孕妇产前胎儿畸形诊断中的效果分析[J].中国医学装备,2020,17(6):92-95.

[8]王海玉,伍颖恒,樊绮云.胎儿畸形的产前超声征象特点及其诊断价值分析[J].广州医科大学学报,2019,47(6):37-39,43.

[9]杨岚,唐叶,郭彩琴,等.产前诊断与血清学筛查在高龄孕妇唐氏综合征中的应用比较[J].南京医科大学学报(自然科学版),2015,35(3):414-416.

[10]邢薇,符爱贞,史春,等.475例高龄初孕妇产前筛查及妊娠并发症发生情况调查分析[J].宁夏医科大学学报,2019,41(8):827-829.

[11]王润锦,罗富强,徐彩炎,等.北京市妊娠危险因素及妊娠结局分析研究[J].医学研究杂志,2019,48(7):103-106.

[12]杏玲芝,冯淑娴,赵振普.四维彩超标准化超声在西北地区孕中期胎儿结构畸形筛查中的应用研究分析[J].西北国防医学杂志,2019,40(5):286-289.

[13]朱端荣,钱敏,戴雯.孕中期血清学筛查在产前诊断及妊娠结局预测中的临床价值[J].中国妇幼保健,2018,33(9):2067-2069.

[14]虢玉芹.B超联合母体血清AFP､Freeβ-hCG､uE3检测在筛查胎儿中枢神经系统畸形的价值[J].中国计划生育学杂志,2018,26(10):954-957.

[15]陈羽,邬贤凤,徐海耿.超声软指标联合孕中期血清三联筛查出生缺陷的应用价值[J].中国卫生检验杂志,2018,28(10):1270-1272.

[16]张理玲,李亚敏.超声颅内透明层联合血清AFP､Freeβ-hCG诊断胎儿神经管畸形价值[J].中国计划生育学杂志,2020,28(5):739-742.

[17]他林昆,黄燕玲,徐飞,等.实时三维超声联合母体血清三联生化标记物在胎儿神经管畸形早期筛查中的应用[J].中国超声医学杂志,2020,36(5):451-454.

[18]刘舲,杜起军,王玲玲.胎儿NT超声联合血清学指标检测在孕早期胎儿染色体异常产前筛查中的应用价值[J].中国医师杂志,2017,19(3):429-431.

[19]陈秋兰,翁纽周,裘品丹.产前胎儿颈后透明层和颈后皮褶厚度联合母体血清学检测筛查胎儿染色体异常的临床价值[J].中国现代医学杂志,2017,27(21):122-125.

文章来源:金婷婷.超声软指标联合血清三联指标对孕中早期胎儿畸形的诊断价值[J].中国妇幼保健,2023,38(22):4458-4462.