乳腺癌作为常见的女性癌症，其发病率高居首位，病死率仅低于肺癌和结直肠癌，是威胁女性健康的重大恶性疾病[1,2]。乳腺癌患者早期无明显症状和表现，以乳房肿块、乳头溢液等局部症状为主，容易被忽视，大部分患者就医时乳腺癌已发展至中晚期，错过了最佳手术治疗时机[3]。乳腺癌早期诊断是临床研究的重点，既往多使用X线钼靶诊断乳腺癌，通过观察病灶形态、边缘特征、微钙化灶等诊断，但是该方法对于乳腺非肿块样病变的诊断较为困难[4]。CT检查方便，时间和空间分辨率高，能准确观察肿块及周边病变[5]。彩色多普勒超声(color Doppler flow imaging, CDFI)可清晰观察病灶血流情况，具有无创、操作方便、可重复的优势，是临床诊断乳腺癌的常用手段[6]。本研究探讨CDFI、X线钼靶联合CT对乳腺癌的诊断价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月至2023年9月秦皇岛市第四医院以乳腺肿块就诊者94例为研究对象。乳腺癌52例，病理类型：浸润性导管癌32例，浸润性小叶癌9例，导管内乳头状癌5例，髓样癌4例，黏液癌2例；临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期22例，Ⅳ期10例。乳腺良性肿块42例，纤维腺瘤20例，乳腺增生结节17例，慢性炎性结节4例，乳管内乳头状瘤1例。纳入标准：具有明确的手术病理结果；年龄18～80岁；单侧发病，且肿块为单发病变。排除标准：心肺功能障碍者；肝肾功能不全者；过敏体质者；其他恶性肿瘤者；入院前接受放化疗者；精神类疾病者；有CDFI、X线钼靶或CT检查禁忌证者。纳入患者均为女性，年龄18～77(51.29±9.58)岁；病程1～7(4.63±1.48)年；病灶直径0.8～5.2(2.18±0.46)cm; 左乳56例，右乳38例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经秦皇岛市第四医院医学伦理委员会批准(2024010),患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1)X线钼靶检查：

使用乳腺X线机(德国西门子公司),患者取站立位，双侧乳腺采用轴位、内外侧斜位摄片。乳腺癌诊断标准：直接征象包括边缘模糊、毛刺征、不规则结节影及微钙化；间接征象包括局部结构紊乱、皮肤异常及血管改变。直接征象≥1个，同时间接征象≥2个即可诊断[7]。

2)CT检查：

患者取俯卧位，垫高腹部、颈肩，让双乳自然下垂，使用第三代双源CT机(美国GE公司)对患者胸廓入口至肺底部进行常规平扫，扫描参数：管电压120 kV,管电流130 mA,层厚10 mm, 间距8 mm, 重建间隔3 mm, 扫描视野24 cm; 然后静脉注射碘海醇80 mL,速率2.0～2.5 mL/s, 行增强扫描。乳腺癌诊断标准：肿块圆形或椭圆形、毛刺征、分叶征、边界模糊、等密度或高密度影[8]。

3)CDFI检查：

使用超声诊断仪(深圳迈瑞公司),患者取平卧位，探头频率5～12 MHz, 探头纵切，扫描腋前线至胸骨缘，后将探头换成横切，扫描第2肋骨至第6肋骨，再以乳头为中心进行放射状扫描，观察病灶大小、形态、钙化、回声、边界、血流等情况。乳腺癌诊断标准：不规则肿块，边界模糊；实质回声不均匀，内部点状强回声、后方弱回声；浸润性增长但无包膜；实质内部可见血流信号，淋巴结血流紊乱；纵横比>1.0[9]。

4)三者联合诊断标准：

X线钼靶、CDFI、CT其中任意一项诊断为乳腺癌，则结果为乳腺癌。

1.3 观察指标

1)分析X线钼靶、CDFI及CT诊断乳腺癌的影像特征；2)分析X线钼靶、CDFI、CT单独及三者联合诊断乳腺癌的结果；3)比较X线钼靶、CDFI、CT单独及三者联合的诊断效能；4)分析乳腺癌典型病例。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件，计数资料以率(%)表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差

表示，行t检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 X线钼靶诊断乳腺癌的影像特征

X线钼靶诊断乳腺癌的影像特征主要为不规则结节影65.38%(34/52)、微钙化61.54%(32/52)、边缘模糊48.08%(25/52)。其他还包括局限性皮肤增厚34.62%(18/52)、局部结构紊乱28.85%(15/52)、血管影增多和增粗26.92%(14/52)、毛刺征17.31%(9/52)、高密度影13.46%(7/52)及分叶征7.69%(4/52)。

2.2 CDFI诊断乳腺癌的影像特征

CDFI诊断乳腺癌的影像特征主要为不规则肿块86.54%(45/52)、实质性弱回声73.08%(38/52)、纵横比>1.0 71.15%(37/52)、内部强回声67.31%(35/52)。其他还包括后方回声减弱51.92%(27/52)、无包膜46.15%(24/52)、浸润性生长23.08%(12/52)及血流紊乱19.23%(10/52)。

2.3 CT诊断乳腺癌的影像特征

CT诊断乳腺癌的影像特征主要为肿块圆形或椭圆形92.31%(48/52)、等密度或高密度影61.54%(32/52)、分叶征55.77%(29/52)。其他还包括毛刺征50.00%(26/52)、边界模糊48.08%(25/52)。

2.4 X线钼靶、CDFI、CT单独及三者联合诊断乳腺癌的结果

X线钼靶诊断乳腺癌真阳性30例，真阴性35例；CT诊断乳腺癌真阳性35例，真阴性31例；CDFI诊断乳腺癌真阳性33例，真阴性34例；三者联合诊断乳腺癌真阳性51例，真阴性30例。见表1。

表1 X线钼靶、CDFI联合CT诊断乳腺癌的结果(例)

2.5 不同诊断方式的诊断效能比较

X线钼靶诊断乳腺癌的敏感度、特异度和准确度分别为57.69%、83.33%、69.15%,CT诊断乳腺癌的敏感度、特异度和准确度分别为67.31%、73.81%、70.21%,CDFI诊断乳腺癌的敏感度、特异度和准确度分别为63.46%、80.95%、71.28%,三者联合诊断乳腺癌的敏感度、特异度和准确度分别为98.08%、71.43%、86.17%,其敏感度和准确度均高于单一诊断(P<0.05)。见表2。

表2 不同诊断方式对乳腺癌的诊断效能比较(%)

2.6 乳腺癌典型病例

【例1】 女，61岁。发现左乳肿物3年就诊。CDFI显示：左乳上半象限腺体内可见一低回声肿块，估测范围5.3 cm×10.0 cm×1.6 cm, 边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见多发点块状强回声，周围组织回声增强，可见较丰富血流信号，走行扭曲。CT示：左侧乳腺腺体密度不均，可见软组织密度影，范围4.8 cm×2.5 cm, 边界欠清，周围可见索条影，密度欠均，增强扫描呈不均匀强化，局部皮肤略增厚，局部可见小结节灶，考虑恶性。病理检查诊断(左乳)浸润性癌，免疫组化示：ER(90%强+)、PR(60%中-强+)、HER2(++)、AR(70%中-强+)、EGFR(-)、CK5/6(-)、P120(+++)、Ecad(+++)、Ki67(20%+)。见图1。

【例2】 女，50岁。发现左乳肿物1周就诊。CDFI提示：左乳1～4点范围可见一低回声肿物，大小5.0 cm×4.5 cm×2.1 cm, 边界不清，形态不规则，周围组织回声增强，内可见多发点状钙化，可探及较丰富的血流信号，频谱为高阻型。提示左乳实性肿物BI-RADS 4C类。CT示：左乳腺密度不均，可见结节灶及软组织肿物影，大者约5.0 cm×2.8 cm, 且局部皮肤增厚，边界模糊，密度不均，增强扫描呈明显强化，考虑恶性。X线钼靶(头尾位)提示：双乳腺体呈致密型，左乳外上象限不规则致密影，边缘可见毛刺，内见点状钙化，大小3.5 cm×3.7 cm, 血管增粗、增多，乳晕增厚，乳头未见内陷，提示左乳外上象限肿块影伴钙化BI-RADS 4C类。病理诊断(左乳)浸润性癌，免疫组化示：ER(-)、PR(-)、HER2(+++)、AR(个别细胞+)、P53(+++)、EGFR(-)、CK5/6(-)、Ki67(80%+)。见图2。

图1 CDFI和CT诊断乳腺癌的典型病例(女，61岁)  

图2 X线钼靶、CDFI和CT诊断乳腺癌的典型病例(女，50岁)

【例3】 女，41岁。发现右乳肿物半年，查体外上象限质硬肿物1枚。CDFI提示：右乳9～10点范围见低回声肿物，大小3.5 cm×2.1 cm×1.8 cm, 边界不清，形态不规则，周边可见毛刺征，周围组织回声增强，可探及较丰富的血流信号。CT示：右侧乳腺外上象限可见不规则软组织肿物影，范围1.8 cm×3.6 cm, 增强扫描可见不均强化，考虑恶性。病理检查诊断(右乳)浸润性癌，免疫组化示：ER(-)、PR(-)、HER2(+++)、AR(50%弱+)、P53(+++)、EGFR(-)、CK5/6(-)、P120(+++)、Ecad(+++)、Ki67(40%+)。见图3。

图3 CDFI和CT诊断乳腺癌的典型病例(女，41岁)   

3、讨论

乳腺癌作为常见的女性恶性疾病，主要发病人群为绝经前后女性，但近年研究显示，乳腺癌的发病趋向年轻化，其危害性大大增加[9]。目前，乳腺癌的发病机制尚未明确，遗传、家族史、雌激素长期刺激、营养因素、乳腺非典型增生、肥胖均为乳腺癌的致病因素，对高危人群进行筛查可以提高乳腺癌的检出率[10,11]。在临床上诊断乳腺癌常用影像学方法，X线钼靶、CT、CDFI是应用最多的检查手段[12]。因此，本研究以乳腺肿块患者为研究对象，探讨X线钼靶、CDFI及CT的联合诊断效能。

临床治疗乳腺病变，会根据其良恶性选择不同的方式，因此，早期判断乳腺病变良恶性，对治疗方案的制订具有重要意义。但乳腺癌与乳腺良性病变具有部分相同的临床表现，导致乳腺癌的诊断难度增加[13,14]。

X线钼靶对钙化组织敏感，但会受到结构重叠的影响，难以较好显示致密型乳腺组织[15]。CT可以显示高密度影肿块、局灶强化、与周围乳腺组织边界及乳腺癌浸润情况，作为计算机断层扫描技术，抗干扰能力较强，对微小病灶也能清晰成像，在乳腺癌的诊断中应用较好[11]。但是，CT也有明显的缺点，由于在检查中有电离辐射，可对检查者造成一定的危害，另外部分人群，如孕妇、儿童等不适用，导致其应用受到限制[16]。

超声为影像学检查的重要方法，具有耗时短、无辐射危害、操作简单的特点。近年来，超声技术有了较大提高，CDFI不仅可以在二维声像图上清晰观察肿瘤结构特征，还可以显示肿瘤内新生血管，并通过血流参数获取肿瘤内的血流信息，且对于微小血管和低速血流，也有较高的敏感度[17,18]。根据既往研究可知，良性肿瘤血管结构完整，形态规则，因此，其血流信号较弱，而恶性肿瘤随着病情发展，血管壁的完整性被破坏，血管结构发生较大变化，导致血流速度加快[19]。

本研究结果显示，三者联合诊断乳腺癌的敏感度和准确度均高于单一诊断。提示X线钼靶、CDFI联合CT对乳腺癌的诊断价值较高。分析其原因：1)乳腺细胞含有较多的钙、磷，在病理状态下会导致微小钙化的产生，而X线钼靶容易发现微小钙化，从而对乳腺癌进行诊断，特别是隐匿性乳腺癌，主要通过微小钙化检出。2)CT不受患者年龄和体型的干扰，能多方位显示患者的乳腺情况，在增强扫描后，可以清楚观察肿瘤组织强化特征，反映周围组织浸润、腋窝淋巴结增大状况，对于致密型乳腺肿块也有较好的成像效果。3)CDFI作为无创检查方法，适用人群更为广泛，可以较好弥补CT的缺陷，乳腺良性肿瘤血管较细，且分布少，血流信号弱；而恶性肿瘤内新生血管多，可以增加血流量，加快血流速度，同时血管壁变薄，超声信号更强，通过肿瘤内部的血流情况，可以较好区分良恶性乳腺肿块。4)X线钼靶、CDFI联合CT诊断乳腺癌，可以优势互补，从不同方面对乳腺肿块进行判断，再综合分析，有利于减少漏诊、误诊，提高诊断效能。乳腺癌病理诊断为金标准，但诊断过程复杂，用时较长，容易错过最佳诊断时机，且对患者创伤较大，而X线钼靶、CDFI联合CT诊断乳腺癌可以缩短诊断用时，对患者创伤小，诊断准确率较高，可以作为一种良好的诊断方法，为患者提供更多选择。

综上所述，X线钼靶、CDFI及CT三种检查方式均可以有效诊断乳腺癌，相对单一方法诊断，三者联合诊断价值更高，临床可结合患者自身情况选择检查手段。

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基金资助:河北省卫生健康委员会基金项目(20210772);

文章来源:周桂萍,李建梅,马英桥,等.彩色多普勒超声､X线钼靶联合CT对乳腺癌的诊断价值分析[J].临床误诊误治,2024,37(10):44-48.