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彩色多普勒血流与超声实时监控在经皮肾镜取石术中临床应用

2024-09-11 54 上传者：管理员

摘要：探讨彩色多普勒血流显像联合超声实时监控在经皮肾镜取石术(PCNL)中的临床应用价值。回顾性分析2021年1月—2022年5月，采用PCNL治疗肾/输尿管结石的256例患者临床资料，男126例，女130例，在穿刺时根据是否开启及采用彩色多普勒血流显像分为超声灰阶扫描穿刺组(观察组)及彩色多普勒血流显像联合超声灰阶扫描穿刺组(对照组),比较两组在术中的通道建立情况、手术时间、术中出血及冲洗液用量情况，术后观察清石率、并发症情况等指标，评估手术效果。两组256例患者均I期完成手术，观察组与对照组在术中初次通道建立成功率(99.2%vs98.5%)、通道建立时间[(3.4±0.6)minvs(3.3±0.7)min]、手术时间[(96.2±18.4)minvs(100.3±16.7)min]、多通道(18.3%vs21.5%),差异无统计学意义(P>0.05);需要夹闭肾造瘘止血比率(3.2%vs0)、术中冲洗液用量[(13.8±4.1)Lvs(12.3±2.6)L],差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组并发症情况比较，出血比率(5.6%vs0.8%)、肾周血肿(3.2%vs0)、输血率(4.0%vs0)、介入栓塞比率(3.2%vs0)、血红蛋白下降[(20.9±10.9)g/Lvs(16.7±6.9)g/L],差异有统计学意义(P<0.05);发热率(10.3%vs9.2%)、气胸及胸腔积液发生率(0.8%vs1.5%)、残石率(7.9%vs9.2%),差异无统计学意义(P>0.05)。彩色多普勒血流显像联合超声实时监控在PCNL能够有效地避免损伤肾脏较大的动脉分支血管，降低PCNL出血并发症的比例，提高穿刺成功率，降低残石率，避免脏器损伤等并发症的发生。

关键词：
彩色多普勒血流
皮肾通道出血
经皮肾镜取石术
肾结石
超声监控
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泌尿系结石是泌尿外科的多发病，在各大医院泌尿外科住院患者中占首位[1],肾结石及输尿管上段结石是上尿路最常见的结石，往往引起患者腰背部疼痛不适、血尿、肾盂积水、肾功能损害，严重时发生脓毒血症甚至危及生命。对于直径大于2.0cm的肾结石及ESWL治疗无效的输尿管上段结石，PCNL是最主要的手术方式之一，由于其具有微创、住院时间短等优点，成为首选的手术方式。但随着该项技术广泛被应用，手术风险及并发症发生率仍然很高，尤其是穿刺失败、通道丢失、出血、结石残留较为常见[2]。PCNL术中彩色多普勒血流显像联合超声实时监控，为PCNL手术的顺利完成提供了进一步的安全保障。实时监测定位可以看到穿刺针通过的软组织结构，可以有效避免伤及邻近组织器官等并发症的发生[3]。本院自2021年1月—2022年5月在PCNL中采取此方法，取得了满意的效果，现总结如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组研究256例患者，所有患者行腹部CT平扫、KUB、IVP及泌尿系超声诊断为肾结石或输尿管上段结石，并完善实验室检查，如血常规、CRP、PCT、血生化、凝血、尿培养等。穿刺时根据是否开启彩色多普勒血流显像分为超声灰阶扫描穿刺组(观察组)及彩色多普勒血流显像联合超声灰阶扫描穿刺组(对照组),两组术前资料比较差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

纳入标准：根据病史、体征、泌尿系彩超、CT、KUB等辅助检查诊断为肾结石及输尿管上段结石；所有需要手术干预的肾结石，包括直径≥2.0cm的肾结石、有症状的肾盏及憩室结石、ESWL或输尿管软镜治疗失败的肾结石等；特殊类型肾结石：孤立性结石、感染性结石、鹿角形结石、孤立性肾结石等[4-5]。

排除标准：心肺严重疾病不能耐受手术，凝血功能障碍者，正在服用抗凝剂，糖尿病、高血压控制不达标，肺结核及肾结核处于活动期，输尿管存在狭窄，多囊肾、马蹄肾、重复肾等。

表1两组术前资料比较

1.2治疗方法

1.2.1手术器械和设备

美国GE公司VOLUSON P8彩超、18G穿刺针、德国狼牌20F肾镜及8.0/9.8F输尿管镜，瑞士EMS超声+弹道混合碎石清石系统，EMS钬(Ho: YAG)激光系统；输尿管支架管、输尿管导管、斑马导丝、金属J形导丝、肾穿刺套件，金属叠套式扩张器，摄像及显示系统，国产液压灌注泵等。

1.2.2观察组手术方法

根据泌尿系超声和腹部CT等影像学检查，对结石大小、数量、所处集合系统的位置、有无梗阻、梗阻导致积水严重程度，以及肾脏与邻近器官的解剖关系做出评估，寻找最佳穿刺肾盏、预选最佳穿刺点[6]。所有患者均采用气管插管全麻。先截石位，患侧输尿管留置F5输尿管导管外连接盐水增加肾脏集合系统分离，方便穿刺。改俯卧位，上腹部垫高并升高手术床腰桥，腋窝、膝关节、胸部处垫软垫。仔细阅读术前CT及IVP,超声灰阶扫描探查选定目标盏，然后全程监控针道、针尖从穹隆部进针，成功后拔除针芯，见有尿液流出后置入J形金属导丝，超声检查J形导丝是否在肾脏集合系统，导丝在位后，紧贴穿刺针切开皮肤、皮下至腰背筋膜，逐级扩张，根据结石大小留置F16-F24通道鞘建立皮肾通道，然后用超声、弹道或钬激光进行碎石取石。内镜可视范围内未发现结石时彩超再次检查有无结石残留，无残留者放置双J管及肾造瘘管；有残石者超声引导下探寻结石，必要时联合输尿管软镜碎石取石或者建立第二通道取石。

1.2.3对照组手术方法

彩超探查肾脏及周围脏器关系后选定目标盏，开启彩超多普勒血流显像，观察目标盏附近及预设穿刺针走形区血流信号分布情况，避开粗大及丰富的血流信号区域，选择无或乏血流信号区域进针。其余操作同观察组。

1.3观察指标

比较观察组和对照组的术中情况及术后并发症情况：

(1)术中情况：

初次通道建立成功率、通道建立时间、手术时间、是否多通道、需要夹闭肾造瘘止血比率、术中冲洗液用量。

(2)并发症情况：

出血比率、肾周血肿、输血率、介入栓塞比率、发热率、气胸及胸腔积液发生率、残石率、血红蛋白下降等。

1.4统计学方法

本研究采用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用例数描述，两组计数资料比较采用x2检验，计量资料如符合正态分布，以x¯±s表示，两独立样本比较用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1术中情况比较

两组256例患者均I期完成手术，有3例患者扩张过程中出现通道丢失(观察组1例，对照组2例),重新穿刺建立通道；观察组4例患者术中出血影响视野，需夹闭肾造瘘止血，对照组无。观察组及对照组术中情况对比初次通道建立成功率、通道建立时间及手术时间差异无统计学意义(P>0.05);两组术中因通道出血需要夹闭肾造瘘进行压迫止血的比率差异有统计学意义(P<0.05);观察组因维持视野清晰，冲洗液用量较对照组多，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2两组术中情况对比[n%、

2.2术后并发症情况比较

观察组有4例患者术中通道出血，经夹闭造瘘10min后出血减少，完成取石手术，但术后肾造瘘仍引出血液约300～500ml。有3例患者术中出血不明显，术后肾造瘘引流血液超过400ml,这7例出血患者中有5例需输血补充血容量，经保守治疗3例患者出血停止，但有4例需做介入栓塞止血治疗；观察组有1例术后出血超过400ml,但经保守治疗出血停止。观察组有4例患者术后腰背胀痛，复查CT发现肾周血肿；两组在术后并发症方面对比，出血、肾周血肿、输血、介入栓塞发生率及血红蛋白下降差异有统计学意义(P<0.05);气胸及胸腔积液发生率、残石率及发热率差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

3、讨论

我国泌尿系结石整体发病率为1%～5%,南方较高，年新发病率(150-200)/10万，新的调查显示，约1/17的中国成年人有过肾结石[7,8]。随着微创技术治疗肾结石的不断改进，PCNL已经基本上取代传统开刀手术，成为治疗2.0cm以上单纯肾结石、部分输尿管上段结石、复杂肾结石的首选术式。PCNL穿刺定位以及理想操作通道的建立是PCNL治疗成功的关键，直接影响PCNL的治疗效果。定位不准确导致的穿刺困难和难以预测的术中及术后出血是PCNL失败的关键，也是导致患者死亡和影响PCNL广泛应用的主要原因[9,10]。PCNL安全性要求术中及术后无严重出血，无重要器官损伤；理想的PCNL通道要保证内镜能够尽量到达目标盏及输尿管上段[11],路径最短但能够最大化地取尽结石，一般情况下后组中盏为首选[12]。

表3两组术后观察指标对比[n(%)、

X线引导和超声引导是目前穿刺建立工作通道最常用的两种方法。X线图像缺乏空间立体图像信息，前后组肾盏相互重叠，不能准确引导穿刺角度及深度，不能反映肾实质厚度、穿刺路径的结构，穿刺目标肾盏的命中率相对低[13]。超声因无辐射、能反复操作连续性动态检查，能帮助术者了解结石与肾脏集合系统的关系，提供肾脏与邻近脏器解剖关系等优点，目前在此类手术中的应用越来越广泛。术中应用彩色多普勒血流显像可以提前探查穿刺路径肾脏血流情况，尽量避开血流丰富的区域，减少出血的几率。同时术中实时监测穿刺针有无进入肾脏对侧实质，减少穿刺过深导致出血。有研究表明，术中B型超声和彩色多普勒模式联合应用能明显减低出血及输血率[14]。观察组患者4例术中发生急性出血外，其余患者术中出血均不影响手术操作(发生率3.2%,血红蛋白质下降30g/L～60g/L),4例出血患者均放置肾造瘘管压迫止血10min后完成取石操作。术后观察组有3例出现迟发性出血，但观察组平均血红蛋白下降约(20.9±10.9)g/L。这与钱庆鹏报道一致，PCNL术后94.6%的患者术后Hb下降<30g/L,严重出血以Hb下降>60g/L计算，发生的概率为1.6%[15]。而对照组有1例发生迟发性出血(发生率0.8%,血红蛋白质下降20g/L～30g/L),这与彩超多普勒血流显像引导穿刺避免损伤较大的分支动脉有关。

X线引导下穿刺和扩张可以实时监控穿刺扩张过程；而超声引导下穿刺可以做到实时监控，但通道扩张过程缺乏监控。为克服超声引导下的这一缺点，本研究所有患者在置入导丝后轻微抽动导丝，超声实时监测导丝是否进入肾脏集合系统，对于导丝显示不清楚者调整穿刺针的位置或者重新穿刺，确保导丝进入集合系统。在扩张时首先比对穿刺针进入的深度，筋膜扩张器扩张深度是以穿刺针深度作为标准后再增加1cm左右渐进扩张，做到“宁浅勿深”。其次在扩张过程中仔细体会筋膜扩张器穿过腰背筋膜及集合系统的突破感，提高扩张的成功率。本研究256例患者均I期顺利完成手术，有3例患者扩张过程中通道丢失，重新穿刺建立操作通道，初次建立通道成功率98.8%(253/256),与苏博兴研究超声实时监控下球囊扩张穿刺成功率接近[16]。

结石残留是PCNL的常见问题之一，一般认为残石直径≤4mm,上尿路解剖正常且无梗阻、感染等临床症状者为临床无意义残留结石(CIRF)[17-18],所以复查结石直径≥5mm者计入残石。相关研究表明：PCNL结石清除率在82.2%～89.01%[19-20]。为提高结石清除率，目前大多人主张多通道或多镜联合，也有学者主张采用PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”方法联合处理复杂性肾结石，以减少对肾组织的损伤[13]。大量文献报道多镜联合治疗肾结石取得了良好的效果，结石清除率可高达94.7%～96.8%[21]。本研究组患者术中碎石结束后继续多平面、多角度应用超声反复检查有无结石残留，发现残石后超声引导下继续寻找并碎石取石，必要时经皮肾通道顺行联合输尿管软镜处理平行盏结石，张宝勋[22]等研究经皮肾通道联合输尿管软镜可以提高复杂肾结石的清除率。患者出院后随访1～3个月，行彩超或CT复查发现22例患者有≥5mm结石残留，结石清石率91.4%(234/256),本研究组结石清除率与多镜联合结石清除率接近，避免了多通道对肾脏的损害。

PCNL术中，超声实时监控我们的经验是：(1)穿刺前超声仔细探查患肾与邻近脏器的解剖关系，选择目标盏，预设最佳的穿刺路径；(2)进针前超声多普勒血流显像提前探查穿刺路径的肾脏血供情况，避免经过血流丰富区，降低出血概率；(3)穿刺成功置入导丝后超声动态观察钢制导丝进入肾脏集合系统情况，避免导丝未到位或导丝脱出等情况，提高通道建立成功率；(4)视野内结石清除以后用超声探查其有无结石残留、有残石存在时超声引导下探寻残石，提高结石清除率；(5)术毕超声检查膀胱，以判断双“J”管是否进入膀胱，对双J管未进入膀胱者在输尿管镜下予以调整。

综上所述，彩色多普勒血流显像联合超声实时监控在PCNL中能够有效地避免损伤肾脏较大的动脉分支血管，降低PCNL出血并发症的比例，提高穿刺成功率，降低残石率，避免邻近脏器损伤等并发症的发生，值得在有条件行PCNL的医院推广应用。

参考文献:

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[10]袁鹏飞,刘庆军.经皮肾镜碎石术皮肾通道建立的现状及研究进展[J].医学综述,2019,25(21):4241-4244,4250.

文章来源:吴迪,张宝勋,吴文弼,等.彩色多普勒血流联合超声实时监控在经皮肾镜取石术中的临床应用[J].陇东学院学报,2024,35(05):73-77.