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不同孕周超声多普勒测定脑胎盘比预测胎儿窘迫的临床价值

2023-07-05 132 上传者：管理员

摘要：目的分析不同孕周超声多普勒测定脑胎盘比(cerebral placental ratio, CPR)预测胎儿窘迫的临床价值。方法选取2021年6月至2022年6月收治有胎儿窘迫的孕产妇45例作为观察组研究对象，选择同期收治的无胎儿窘迫的孕产妇45例作为对照组研究对象。分别在28～31+6周、32～36+6周、37～41+6周进行超声检查。观察比较两组不同孕周大脑中动脉搏动指数(pulsation index of middle cerebral artery, MCA-PI)、脐动脉搏动指数(pulsation index of umbilical artery, UA-PI)和CPR参数；Logistic回归分析不同孕周胎儿窘迫的危险因素；接受者操作特性曲线(receiver operating characteristic curve, ROC曲线)分析不同孕周MCA-PI、UA-PI和CPR对胎儿窘迫的预测能力。结果观察组年龄、孕前体重指数、羊水最大深度、剖宫产率和出生后1 min Apgar评分均高于对照组，正常孕产妇UA-PI和MCA-PI在不同孕周均随孕龄增加而降低(P<0.05)。CPR在32～36+6周达到峰值，随后下降，组间及两两比较UA-PI、MCA-PI、CPR在不同孕周差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组不同孕周UA-PI均明显高于对照组，MCA-PI和CPR均明显低于对照组(P<0.05)。Logistic回归显示，对混杂因素进行调整后，CPR下降是不同孕周胎儿窘迫的独立危险因素。ROC曲线显示，CPR可作为不同孕周胎儿窘迫的独立预测指标。结论 CPR较单一血管参数更能反映全身血流分布，在不同孕周均能评价胎儿宫内缺氧，可较好预测胎儿窘迫。

关键词：
临床价值
搏动指数
胎儿窘迫
脑胎盘比
超声多普勒
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胎儿窘迫可导致神经系统损伤、脑瘫和智力发育迟缓，也是围产期死亡的主要原因[1],准确预测胎儿窘迫对产前管理具有重要意义。目前超声多普勒可通过检测脐动脉(umbilical artery, UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、肾动脉、静脉导管和脐内静脉的血液动力学变化来预测不良妊娠结果[2,3]。胎儿动脉血流阻力指数(resistance index, RI)、搏动指数(pulsatility index, PI)和收缩期峰值流速与舒张期峰值流速比(S/D)能够反映外周循环阻抗和血管灌注。研究显示，高危妊娠产妇监测MCA-PI和UA-PI与围产期死亡率和剖宫产率降低有关[4]。以MCA-PI/UA-PI计算脑胎盘比(cerebroplacental ratio, CPR)能够更加准确地反映胎盘阻力的增加和胎儿状况，可作为围产期不良结局的潜在预测因子[5]。然而，关于CPR临床应用的研究报道了不同的结果，对于CPR是否可用于常规预测不良妊娠结局、临界值的选择、以及测量的最佳时间仍存在争议。关于在特定孕周测量CPR是否可以预测胎儿窘迫的研究很少。本研究通过病例对照，观察不同孕周超声多普勒测定CPR的变化，探讨CPR预测胎儿窘迫的临床价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年6月至2022年6月潍坊市人民医院收治有胎儿窘迫的孕产妇45例作为观察组研究对象，选择同期收治的无胎儿窘迫的孕产妇45例作为对照组研究对象。纳入标准：①单胎妊娠；②胎龄28～41+6周；③在潍坊市人民医院进行产检及生产；④临床资料完整。排除标准：①分娩前最后一次检查≥14 d;②脐动脉舒张末期血流缺失或逆转； ③严重胎儿畸形及染色体异常；④胎儿心律失常或异常妊娠史。本研究经医院伦理委员会批准，所有孕产妇均在入院时签署了知情同意书。

1.2研究方法

收集并比较两组孕产妇的人口学及临床资料，包括年龄、孕前体重指数、月经史、妊娠史、羊水最大深度、分娩方式、出生后1 min Apgar评分。胎儿窘迫定义为脐动脉S/D≥3,1 min Apgar评分≤7分，羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，生产出现迟发减速[6]。

每组孕妇分别在早期早产(28～31+6周)、中晚期早产(32～36+6周)和足月生产(37～41+6周)三个时间段使用美国GE VOLUSON E8彩超诊断仪进行检查，该仪器配备有2.0～5.0 MHz腹部凸阵列探头。通过彩色和频谱多普勒超声检测胎儿UA和MCA血流动力学指数。患者取仰卧位，打开彩色多普勒并调整采样框架，然后打开频谱多普勒，将采样点放在血管中心，使超声波束和血流方向平行或夹角<30°。样本体积一般为2～3 mm,获得>5个连续血流谱，在血流参数下自动测量。采样点设置在脐带距胎盘附着点2 cm处，自动测量UA-PI。MCA-PI在丘脑平面从MCA近段自动测量，为了减少实验误差，进行3次测量，使用重复性高的值。所有参与研究人员均为从事产前超声诊断多年，经验丰富的医生。所有研究人员都能熟练操作彩色多普勒超声诊断仪，并接受过规范化培训。

1.3统计分析

使用SPSS 26.0对数据进行描述性分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用t检验或F检验分析。计数资料采用频数和百分率[n(%)]描述，采用卡方(χ2)检验分析。采用Logistic回归分析评估不同孕周UA-PI、MCA-PI和CPR的预测性能。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分别研究不同孕周CPR、UA-PI和MCA-PI对临床结果的预测价值。所有检验均为双尾，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组孕产妇人口学及临床特征比较

观察组孕产妇年龄、孕前体重指数、羊水最大深度、剖宫产率和出生后1 min Apgar评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);其他人口学及临床特征两组差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组孕产妇人口学及临床特征比较(x¯±s,n=45)

2.2两组孕产妇不同孕周多普勒参数比较

两组不同孕周多普勒参数比较显示，观察组产前不同孕周UA-PI均明显高于对照组，MCA-PI和CPR均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。

2.3不同孕周多普勒参数的Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，对混杂因素进行调整后，MCA-PI下降在28～31+6周和32～36+6周时有统计学意义，而在37～41+6周无统计学意义；UA-PI升高在32～36+6周和37～41+6周时有统计学意义，而在28～31+6周无统计学意义；只有CPR下降仍然是不同孕周胎儿窘迫的独立危险因素，见表3。

2.4不同孕周多普勒参数预测胎儿窘迫的ROC曲线分析

ROC曲线显示，UA-PI仅适用于预测32周后的胎儿窘迫，MCA-PI仅适用于预测37周前的胎儿窘迫，CPR可作为不同孕周胎儿窘迫的独立预测指标，见表4。

表2两组孕产妇不同孕周多普勒参数比较(x¯±s,n=45)

表3不同孕周多普勒参数的Logistic回归分析

表4不同孕周多普勒参数预测胎儿窘迫的ROC曲线分析

3、讨论

胎儿窘迫可导致不良妊娠结局，该病发生的因素有很多，包括母体血氧供应减少、胎儿发育不良和母婴供氧紊乱等，胎儿窘迫的早期诊断对于改善孕妇妊娠结局具有重要作用[7,8,9]。超声是产前诊断的主要手段之一，动脉血流中的PI可以更好地反映血流阻力的情况。研究表明，UA主要连接胎儿和胎盘以输送血流和氧气，MCA是颈内动脉的颅内分支，对早期胎儿缺血和缺氧均有良好的反映[10,11]。本研究中，正常孕产妇随着妊娠孕周的增加，UA-PI和MCA-PI呈下降趋势。UA-PI在28～31+6孕周达到峰值，在32～36+6孕周下降，在37～41+6孕周下降至最低点。为了保证胎儿的血液供应，UA血管扩张，流速增加，导致UA-PI变化，胎儿宫内缺氧时，胎儿-胎盘循环阻力增加，UA血流动力学指标增加[12],与对照组相比，胎儿窘迫组中不同孕周的UA-PI均显著升高。MCA-PI在28～31+6孕周达到峰值，这时大脑发育不全，血管细长，抵抗力高。为保证大脑发育，MCA-PI在37～41+6孕周时显著降低；当胎儿出现缺氧时，血流重新分配以保证大脑的血液供应[13],与对照组相比，观察组不同孕周MCA-PI均显著降低。CPR在妊娠32～36+6周达到峰值，然后下降，与以往的研究结果一致[14,15],相比之下，观察组不同孕周CPR值均明显低于正常值；胎儿宫内缺氧时，血流重新分配，UA-PI升高，MCA-PI降低，导致CPR下降，表明大脑保护作用的存在。

许多因素会干扰UA-PI和MCA-PI的测量，使其具有较大的变量，准确测量这些血流指标对于减少测量误差至关重要。胎儿宫内缺氧严重时，UA舒张期血流消失甚至逆转，MCA指数有双相变化，下降到最低点后又升高。因此，这些指标之间的比值S/D不能用于评估缺氧状态。Adamson等[16]首先提出了灌注阻抗理论，采用MCA-PI/UA-PI可消除两种测量方法中存在的干扰因素，能够较好地反映胎儿全身的血流分布情况。在缺氧早期，CPR能反映胎儿全身血流分布，对不良妊娠结局的预测也更为敏感[17]。本研究中，对混杂因素进行调整后，Logistic回归分析显示，MCA-PI下降在37～41+6周无统计学意义，UA-PI升高在28～31+6周无统计学意义，而CPR下降可以作为所有孕周胎儿窘迫的独立危险因素。

CPR降低提示胎盘灌注不良和损伤，但其意义和临界值在不同的研究中具有差异。Karlsen等[18]认为MCA-PI<5%和CPR<10%与围产期不良妊娠结局密切相关，且CPR具有更好的预测效果。Maged等[19]认为CPR<1.05时，不良妊娠结局的可能性增加。Bonnevier等[20]研究表明，CPR<0.73预示胎儿死亡和新生儿死亡。其他研究人员认为，CPR不能预测常规怀孕后期的不良后果，只适用于高危孕产妇群体。造成这种差异的原因可能由于不同的研究选取了不同孕周的超声参数，此外，不同的人口组成也会对结果产生影响。本研究结果显示，UA-PI仅适用于预测32周后的胎儿窘迫，MCA-PI仅适用于预测37周前的胎儿窘迫，CPR可作为不同孕周胎儿窘迫的常规预后预测指标。

本研究有几个局限性。首先，本研究排除了有合并症的孕妇，这类患者的CPR价值有待进一步研究。其次，由于怀孕年龄、体重指数和人口组成可能影响统计结果，还需要更大的样本进行logistic回归分析模型。综上所述，CPR消除了干扰因素，较单一血管参数更能反映全身血流分布，在不同孕周均能评价胎儿宫内缺氧，能较好地预测胎儿窘迫。

参考文献：

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[3]刘静,刘叶,张瑞肖,等,二维超声及彩色多勒超声监测胎儿DV､U及肾参数与GDM孕妇不良妊娠结局的关系[J],湖南师范大学学报(医学版),202,19(2)218-20

[4]韩春苗,李雪娇高危妊娠晚期胎儿脐动脉与大脑中动脉及主动脉峡部血流参数变化与不良妊娠结局的关系[J],中国超声医学杂志,2022,38(7):807-81.

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[6]潘怡霞,王健,王保旭,等,胎儿套迫不同分娩方式围生期相关影响因素及结局的研究[J].重庆医学,2022.51(10):1714-1718.

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