脑脊液鼻漏是脑脊液自破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨流入鼻腔或鼻窦，再自前、后鼻孔或鼻咽部流出，可分为外伤性、医源性、先天性、肿瘤相关性和自发性5大类。自发性脑脊液鼻漏(spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea, SCSFR)是一种原因不明的非创伤性脑脊液鼻漏，多表现为单侧清水样鼻漏，常因特定头位加重脑脊液流出，可无其他合并症，具有起病隐匿且临床少见的特点[1-2],故易被误诊和漏诊。本研究分析11例SCSFR患者的误诊误治原因，并结合相关文献进行回顾分析，以提高临床医生对SCSFR的识别水平，避免误诊误治。

1、临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2008年12月至2023年8月成都市第五人民医院2例、广元市中心医院7例、四川省肿瘤医院2例SCSFR患者的病例资料。本组11例中男8例，女3例，男女性别比为2.7∶1;年龄39～71(53.45±9.93)岁；病程13～74(31.13±18.10)d; 体质量指数18～33(23.22±5.32)kg/m2,其中超重(体质量指数>24 kg/m2)1例、肥胖(体质量指数>28 kg/m2)2例；鼾症3例；合并高血压病2例、2型糖尿病2例；误诊时间(首次就诊至确诊时间)10～60(24.09±13.5)d; 误诊疾病类型：过敏性鼻炎8例，左慢性鼻窦炎伴鼻息肉1例，急性鼻炎1例，右上颌窦囊肿1例。本研究已豁免成都市第五人民医院、广元市中心医院、四川省肿瘤医院医学伦理委员会审查，患者均签署知情同意书。

1.2 误诊误治经过

8例患者表现为鼻腔流清水样涕，伴喷嚏1例、闭塞性鼻音2例，鼻腔黏膜苍白3例、鼻腔黏膜淡红5例，门诊诊断为“过敏性鼻炎”,给予抗过敏及对症处理，复诊时未见好转。1例患者表现为左侧鼻腔流水，中鼻道见半透明荔枝肉状肿物，副鼻窦CT示“左上颌窦、筛窦炎，左中鼻道软组织密度影”,诊断为“左慢性鼻窦炎伴鼻息肉”,入院行鼻内镜手术，术后1周随访，左侧鼻腔持续流水无缓解，手术记录显示“左侧中鼻道钩突区息肉增生，筛泡未见明显异常，术中开放左侧上颌窦，切除息肉，清除左侧上颌窦脓性分泌物”。1例患者自诉“上呼吸道感染”病史，自服“阿咖酚散”后头部不适稍缓解，因流清水样涕而就诊，诊断为“急性鼻炎”,给予“呋麻滴鼻液、桉柠蒎肠溶软胶囊”治疗，患者再次随访时上述症状无好转。1例患者表现为睡觉时鼻腔有液体流向喉腔，双侧鼻腔通气良好，鼻窦CT提示“右侧上颌窦卵圆形肿物、边界清晰，考虑囊肿”,诊断为“右上颌窦囊肿”,入院行鼻内镜手术，术后1周随访，患者仍诉鼻-喉腔流水症状无缓解。

2、结果

8例“过敏性鼻炎”患者中，1例于成都市第五人民医院行鼻流出液葡萄糖定量检查，含量4.22 mmol/L,鼻颅底矢状位CT提示：前颅底一骨质缺损区域，考虑脑脊液鼻漏可能，确诊为SCSFR,行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，痊愈；7例转诊于上级医院，根据鼻流出液葡萄糖定量检查3.89～6.44(4.95±1.03)mmol/L和鼻颅底冠状位CT检查均提示脑脊液鼻漏“漏孔区”来自于筛顶，确诊为SCSFR,行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，痊愈。1例“左慢性鼻窦炎伴鼻息肉”患者术后左侧鼻腔仍持续流清水样涕，经讨论，考虑SCSFR可能，重新阅片发现术前鼻窦冠状位CT提示左侧筛顶近鸡冠处一骨质缺损区，完善磁共振成像水成像，矢状位显示前颅底左侧筛顶处条状脑脊液信号流入左侧鼻腔(图1),结合鼻流出液葡萄糖定量检查3.37 mmol/L,确诊为SCSFR,于成都市第五人民医院行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，痊愈。1例“急性鼻炎”患者治疗后仍持续流清水样涕，症状无缓解，遂转诊于上级医院，根据鼻流出液葡萄糖定量检查5.02 mmol/L,颅脑CT提示：筛顶骨质欠连续性，并可见一明显缺损区，考虑脑脊液鼻漏可能，确诊为SCSFR,并行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，痊愈。1例“右上颌窦囊肿”患者术后鼻-喉腔流水症状无缓解，经上级医院专家会诊，完善鼻流出液葡萄糖定量检查6.60 mmol/L,鼻颅底CT提示：右侧筛顶区域见一骨质缺损区，考虑脑脊液鼻漏，确诊为SCSFR,于广元市中心医院行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，痊愈。

3、讨论

3.1 病因病理及相关文献回顾

SCSFR的发生与颅底骨质变薄、特发性颅内高压、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停等密切相关[3]。

3.1.1 颅底骨质变薄：

颅底骨质薄弱部位包括筛板、筛顶、蝶窦侧凹等。有研究数据显示，SCSFR患者的影像学表现为颅底骨质变薄[4]。且该现象好发于中老年女性，分析原因可能是该群体雌激素水平下降，使骨吸收大于骨形成，导致骨质疏松，进而颅底骨质变薄或形成缺损区[5],在脑脊液静水压及脉动压的长时间作用下，造成颅底薄弱部位脑脊液漏或脑膜脑膨出。

图1 被误诊为左慢性鼻窦炎伴鼻息肉的自发性脑脊液鼻漏患者手术前后影像学检查(男，44岁)

3.1.2 特发性颅内高压：

特发性颅内高压是一组原因不明的颅内高压及相关表现临床综合征，主要是由于蛛网膜颗粒形态异常及异位，造成脑脊液不能被充分吸收至静脉系统，脑脊液分泌-吸收失衡导致颅内压波动或持续升高。可造成颅底骨质吸收变薄或破坏，在颅底骨质薄弱处出现脑脊液漏，甚至脑膜及脑组织疝出[6-8]。

3.1.3 肥胖：

绝大多数特发性颅内高压患者可合并肥胖尤其是向心性肥胖会使腹内压升高，增加胸膜腔压力和心脏充盈压，从而阻碍大脑静脉回流，导致颅内压升高。但是并非所有的肥胖患者都有特发性颅内高压，因此FRIESNER等[9]又给出了另外一种解释，认为肥胖和雌激素水平高有关，而雌激素水平的增高可能增加脉络丛的分泌，从而造成脑脊液分泌-吸收平衡障碍，导致颅内高压。本组11例中，肥胖2例，占18.2%,这2例SCSFR的发生可能与肥胖有关。

3.1.4 阻塞性睡眠呼吸暂停：

SCSFR与阻塞性睡眠呼吸暂停存在明显的相关性，在NELSON等[10]的研究中，高达43%的SCSFR患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停。在发生呼吸暂停时，受低氧和高碳酸血症的影响，颅内压会一过性升高50～70 mmHg, 间歇性的颅内压升高可能最终导致了颅底骨质侵蚀甚至形成缺损。本组11例中，鼾症患者有3例，占27.3%,其SCSFR的发生可能与鼾症相关。

根据上述病因病理机制，在进行SCSFR筛查时要重视颅底骨质的影像学检查，同时还要重视对肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停的积极干预和治疗，以预防SCSFR的发生。当无法找到SCSFR的发病因素时，应考虑到特发性颅内高压的可能[11]。

3.2 诊断与治疗

SCSFR起病隐匿，临床少见，多表现为一侧鼻腔无明显诱因清水样鼻漏，埋头、咳嗽、喷嚏、擤鼻涕、便秘时常可加重脑脊液的流出，可无其他合并症，因此易被误诊、漏诊。SCSFR经保守治疗通常不能治愈，经久不愈可造成颅内感染等严重并发症，因此及时、正确的诊断及治疗非常重要。

3.2.1 定性诊断：

确诊依据为鼻流出液葡萄糖定量检查，其含量超过1.65 mmol/L为阳性标准[12]。为排除鼻腔血液、泪液和耳部分泌物引起的假阳性，可以进行β2-转铁蛋白测定，由于β2-转铁蛋白是脑脊液中β1-转铁蛋白去盐化后形成的，且在其他体液中不存在，因此具有特异性[13-14],可以鉴别。本组11例患者，最终均经鼻流出液葡萄糖定量检查而确诊为SCSFR。

3.2.2 定位诊断：

准确定位漏口及制订个体化的治疗方案是治疗脑脊液鼻漏的关键。(1)硬性鼻内镜：优势在于直观了解鼻腔顶部、嗅裂区、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口等解剖结构，按压同侧颈内静脉可协助发现漏口；(2)高分辨率CT:可提供高清薄层扫描显示骨缺损部位，尤其是冠状位层面，对于术前定位漏口及选择手术方式至关重要[15];(3)磁共振成像水成像：该技术是一种特殊的T2成像，一般含有自由水(如脑脊液、胆囊胆管内的胆汁、泌尿系统内的尿液等)会显影，用于脑脊液鼻漏诊断时，可见漏口区域条状高信号影。章华等[16]回顾性分析48例SCSFR患者的临床资料，发现联合应用鼻窦颅底高分辨率CT与磁共振成像水成像技术，根据直接征象和间接征象可以显著提高诊断准确率。直接征象即根据确切的骨质缺损区判断漏口的位置。间接征象即当漏口小且颅底骨质缺损不明显时，可通过一些间接的影像学征象来判断漏口。脑脊液漏出可引起漏口周围组织形成肉芽样突起[2],高分辨率CT和磁共振成像显示为嗅沟处软组织影，嗅沟左右侧不对称的间接征象；脑脊液沿鼻腔顶端嗅裂至后鼻孔的引流通道可发生黏膜水肿，并经蝶窦自然开口流入，引起蝶窦开口处黏膜水肿，蝶窦积液，因此在临床上如遇到影像学表现为蝶窦黏膜水肿或蝶窦积液的患者，除考虑漏口可能位于蝶窦或斜坡区外，尚需考虑有筛板处脑脊液鼻漏的可能，根据脑脊液流动方向逆向追踪查找漏口。本组误诊为“左慢性鼻窦炎伴鼻息肉”患者术前鼻窦冠状位CT可清晰的显示左侧筛顶近鸡冠处一骨质缺损区，同时矢状位磁共振成像水成像也显示条状脑脊液高信号流入左侧鼻腔。可见鼻窦颅底CT结合磁共振成像水成像对于定位漏口非常重要，可以指导手术。

3.2.3 治疗：

SCSFR的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于鼻漏量小且无其他并发症患者，可观察2～4周，具体治疗措施包括30°卧位，避免咳嗽、喷嚏及擤鼻涕等增加颅内压，同时预防颅内感染及降低颅内压。若鼻漏量较大、流速较快且短期内无好转迹象，说明自愈可能性小，应尽快手术治疗[14]。手术治疗主要包括经鼻内镜修复术和开放式经颅修复术，目前经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术已成为首选术式，其优点为创伤小，恢复快，住院时间短，术野暴露清晰，对鼻功能影响小。手术操作时，应先寻找并确定漏口，刮除漏口周围的肉芽组织，建立移植床，一般采用复层法，使用材料进行修补及逐层填塞压迫。本组有2例SCSFR患者手术中，依次填塞大腿脂肪及阔筋膜封堵漏口，覆盖氧氟沙星凝胶，再填塞明胶海绵、碘仿纱条。患者术后保持30°卧位，避免增加颅内压的动作，同时应用可透过血脑屏障的抗菌药物预防颅内感染[17-20],以及甘露醇脱水降低颅内压，利于提高SCSFR的修复成功率。

3.3 鉴别诊断

SCSFR多表现为单侧鼻腔持续流清水样涕，可无其他合并症，因此与过敏性鼻炎等极为相似，所以要与之鉴别[21]。除过敏性鼻炎外，与SCSFR相鉴别的常见疾病还包括急性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、鼻窦囊肿等。

3.3.1 过敏性鼻炎：

过敏性鼻炎主要表现为鼻塞、鼻痒、喷嚏、清水样涕，常有明确的诱发因素，如花粉、异味、冷空气等，查体通常为鼻腔黏膜苍白，双侧鼻腔大量清水样涕。而SCSFR也表现为清水样涕，但多为一侧，且不伴有鼻塞、鼻痒、喷嚏，常因颅内压、腹内压的升高和体位改变而诱发加重。进行鼻流出液生化检查对比时，过敏性鼻炎表现为嗜酸粒细胞增多，而SCSFR表现为葡萄糖含量增多且>1.65 mmol/L。二者主要从临床症状、诱发因素、鼻流出液生化检查3个方面进行鉴别。

3.3.2 急性鼻炎：

急性鼻炎常在“上呼吸道感染”后出现，可有流清水样涕过程，但多为双侧，常伴鼻塞、头昏头闷，查体表现为鼻甲水肿、鼻腔狭窄，清水样涕具有自限性。SCSFR亦表现为流清水样涕，但多为单侧，鼻甲无水肿，鼻腔常通畅，可因体位改变而加重，清水样涕常呈持续性。

3.3.3 慢性鼻窦炎伴鼻息肉：

慢性鼻窦炎伴鼻息肉主要表现为鼻阻塞、流脓涕、头昏痛等，部分患者可表现为流涕且鼻腔通气良好，对于此类患者，临床医生容易混淆[22]。鉴于此，除完善必要的副鼻窦CT和磁共振成像寻找SCSFR的证据之外，还应关注鼻流出液的性质，进行葡萄糖定量检查。本组1例患者术前诊断为左慢性鼻窦炎伴鼻息肉，行鼻内镜手术后，左鼻腔仍持续流清水样涕，结合术中所见及手术经过，排除颅底损伤可能，于是高度怀疑SCSFR,最后经影像以及鼻流出液葡萄糖定量检查确诊为SCSFR。

3.3.4 鼻窦囊肿：

鼻窦囊肿以上颌窦最为多见，多为单侧，囊肿破裂时鼻腔可流出淡黄色或黄绿色水样液体，多呈间断性，进行生化检查时，多含胆固醇结晶，副鼻窦CT和磁共振成像均可确诊。SCSFR表现为单侧清水样涕，且清亮无色，流液多呈持续性。本组1例患者术前诊断为右上颌窦囊肿，行鼻内镜手术后患者鼻-喉腔流水症状仍无缓解，经上级医院专家会诊，考虑SCSFR。

3.4 误诊原因分析及防范误诊措施

过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、急性鼻炎、上颌窦囊肿4种疾病均有鼻腔流水的临床表现，与SCSFR的表现极为相似，即SCSFR被误诊的常见原因。将SCSFR误诊为过敏性鼻炎的主要原因在于病史询问不仔细；误诊为急性鼻炎常因忽略查体和清水样涕的持续特点而造成误诊；误诊为鼻窦囊肿的主要原因在于没有仔细询问和观察鼻流出液的特点，包括颜色和持续情况等。因此，在临床诊治过程中，遇到鼻腔自发性流水患者，应警惕SCSFR的可能，通过完善鼻流出液葡萄糖定量检查进行鉴别，前颅底CT和磁共振成像有助于定位脑脊液鼻漏“漏口”区，指导手术治疗。

综上，SCSFR起病隐匿、临床少见、多为单侧发病、鼻腔流出液多呈持续性且清亮无色，可因体位改变致颅内压增加而使脑脊液流出增多。完善鼻窦CT与磁共振成像检查，可为SCSFR的诊断提供证据，但最终确诊需对鼻流出液进行葡萄糖定量检查。

参考文献:

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[3]朱正洁,程岚.自发性脑脊液鼻漏的发病机制及治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,34(6):573-576.

[5]朱正洁,程岚,杨军,等.成人自发性脑脊液鼻漏诊治的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(6):457-461.

[12]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:257-258.

[14]曹志刚,杨凤玉,张进武,等.自发性脑脊液鼻漏瘘口定位与内镜手术21例分析[J].青岛大学学报(医学版),2021,57(3):427-431.

[16]章华,邢丽君,高可雷,等.自发性脑脊液鼻漏定位诊断的影像学征象分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2022,28(2):56-60.

基金资助:四川省科技计划应用基础研究项目(2022NSFSC0687);

文章来源:罗晓,姜健,刘冬梅,等.自发性脑脊液鼻漏误诊误治临床探讨[J].临床误诊误治,2024,37(19):23-27.