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胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者的影响

2021-09-30 91 上传者：管理员

摘要：目的探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者麻醉药物用量及术后疼痛的影响。方法选取2019年1月至2020年12月在广东省东莞市人民医院进行胸腔镜肺癌根治术的110例患者为研究对象,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组各55例。研究组给予胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉,对照组给予全身麻醉。记录两组患者手术前及术后24h的炎性因子和血管生成相关因子水平,麻醉药物用量,术后2h、6h、12h、24h、48h的静息状态和躯体活动时的视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评分以及术后不良反应发生情况。结果研究组患者舒芬太尼、瑞芬太尼、自控镇痛泵的药物用量均显著少于对照组(P<0.05)。术前,两组患者的血清转化生长因子-β1、血管内皮生长因子、白介素-10、白介素-6水平比较差异均无显著性(P>0.05);术后24h,两组患者的血清转化生长因子-β1、血管内皮生长因子、白介素-10、白介素-6水平均较术前显著升高,且研究组显著低于对照组(P<0.05)。术后2h、6h、12h、24h、48h时,研究组静息状态和躯体活动时的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。两组患者不良反应发生率比较差异无显著性(P>0.05)。结论胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉能有效降低胸腔镜肺癌根治术患者的麻醉药物用量和血清中肿瘤血管生成相关因子浓度,减少炎性反应的发生,术后镇痛效果显著,且安全性良好。

关键词：
全身麻醉
肺癌根治术
胸椎旁神经阻滞
血管内皮生长因子
转化生长因子-β1
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肺癌根治术是治疗肺癌的首选治疗方法，其手术创伤较大，易导致患者围术期发生剧烈应激反应，进而使患者的康复进程受到严重影响[1,2]。已有研究报道，麻醉方法和麻醉药物的选择与肺癌根治术患者的术后康复进程密切相关[3]。胸椎旁神经阻滞可以通过阻滞交感神经从而增强镇静作用，已有研究显示，胸椎旁神经阻滞可以为胸外科手术患者提供多种模式的镇痛，能够有效减少术中及术后麻醉维持时的麻醉药物用量，且可显著减少患者手术应激反应的发生[4]。目前，关于胸椎旁神经阻滞在肺癌根治术中的应用研究较少。基于此，本研究以肺癌根治术患者为研究对象，探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对其麻醉药物用量和术后疼痛的影响，以期为临床应用提供依据。现报道如下。

1 、资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年12月在本院进行胸腔镜肺癌根治术的110例患者为研究对象，采用随机数字表法为研究组和对照组，每组各55例。研究组给予胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，对照组给予全身麻醉。研究组：男40例，女15例；年龄45～77岁，平均（57.83±10.94）岁；病理分期Ⅰ期31例、Ⅱ期12例、Ⅲ期12例。对照组：男42例，女13例；年龄44～76岁，平均（57.59±11.04）岁；病理分期Ⅰ期29例、Ⅱ期11例、Ⅲ期15例。两组患者性别、年龄、病理分期等一般资料比较差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（备案编号：2016年伦审77号），患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)患者均确诊为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌并行腹腔镜肺癌根治术；(2)年龄40～80岁；(3)凝血功能正常；(4)未合并其他恶性肿瘤。排除标准：(1)既往发生过局部麻醉药物严重不良反应；(2)免疫功能和代谢功能障碍；(3)正在使用免疫抑制类药物或激素类药物；(4)术中需要输血；(5)对本研究使用药物过敏。

1.3 方法

患者进入手术室后，开放静脉通路，进行心电图监测，研究组给予胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，对照组给予全身麻醉。研究组患者均由统一医师在超声引导下确定T4/5、T6/7间隙，常规铺巾消毒，回抽无血、无气后于穿刺点注射0.5%的罗哌卡因，阻滞成功起效15min后进行全身麻醉。两组均使用咪达唑仑0.3mg/kg、舒芬太尼0.3µg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、顺阿曲库铵0.25mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后，机械通气控制呼吸。麻醉维持使用1～1.5最低肺泡有效浓度七氟醚、2.6～3.2µg/kg丙泊酚、0.3µg/（kg·min）瑞芬太尼，间断给予0.1mg/kg顺阿曲库铵。术中根据患者的心率、血压及脑电双频谱指数调节麻醉药物用量。若平均动脉压<60mmHg，静脉注射1～2mg多巴胺，可重复1～2次，若血压没有改善，可泵注去甲肾上腺素来维持患者的心率和血压。术后两组患者均采用自控静脉镇痛，150ml镇痛泵中的药物用量分别为多拉司琼12.5mg+舒芬太尼150µg。自控给药剂量为2ml，流量2ml/h，锁定时间15min。当患者的视觉模拟评分法（visual analog scale,VAS）评分>5分时可适当给予5mg地佐辛。

1.4 观察指标

(1)记录两组患者的炎性因子和血管生成相关因子水平。于手术前及术后24h，分别采集患者外周空腹静脉血5ml，采用酶联免疫吸附法检测血清转化生长因子、血管内皮生长因子（水平；采用全自动生化分析仪检测白介素-10、白介素-6水平，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。(2)记录两组患者瑞芬太尼、舒芬太尼和自控镇痛泵的药物用量。(3)记录两组患者术后2h、6h、12h、24h、48h的静息状态和躯体活动时的VAS评分。(4)记录两组患者术后不良反应发生情况。

1.5统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2 、结果

2.1 两组患者麻醉药物用量比较

研究组患者舒芬太尼、瑞芬太尼、自控镇痛泵的药物用量均显著少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的炎性因子和血管生成相关因子水平比较

术前，两组患者的TGF-β1、VEGF、IL-10、IL-6水平比较差异均无显著性（P>0.05）；术后24h，两组患者的TGF-β1、VEGF、IL-10、IL-6水平均较术前显著升高，且研究组显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后不同时间点的静息状态和躯体活动时的VAS评分比较

术后2h、6h、12h、24h、48h时，研究组静息状态和躯体活动时的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）。见表3、表4。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

两组患者术后不良反应总发生率比较差异无显著性（P>0.05）。见表5。

3 、讨论

肺癌是一种临床高发的恶性肿瘤，肺癌根治术是肺癌的首选治疗方法。已有研究表明，传统肺癌根治术存在创伤大、术后恢复慢等不足，尤其对于老年患者而言，其身体耐受性较差，手术引起的炎性反应和应激反应易导致多种心血管并发症的发生[5,6,7]。采取合理完善的麻醉模式可以有效减少应激反应的发生，缓解患者的炎性状态，从而促进患者康复进程。胸椎旁神经阻滞是将局部麻醉药物注射到椎体旁椎间孔外口的楔形间隙，对同侧躯体和交感神经进行阻滞，对患者血流动力学指标影响较小，且可避免常规麻醉引起的呼吸抑制[8,9,10,11]。本研究结果显示研究组患者舒芬太尼、瑞芬太尼、自控镇痛泵的药物用量均显著少于对照组。分析其可能的原因为胸椎旁神经阻滞能够有效阻滞交感神经的传导功能，可发挥镇痛和麻醉的双重效果，进而减少麻醉诱导和麻醉维持的药物用量[12]。

TGF-β1、VEGF-C作为肿瘤血管生成的调控因子，不仅可以促进肺癌内皮细胞的增殖，还可刺激和分化肺癌肿瘤血管的成熟，二者可以作为预测和评估肺癌患者治疗后临床疗效的指标，同时可以作为预测患者整体生存质量的有效指标[13,14]。IL-6、IL-10是广泛参与中枢神经系统病理与生理过程的炎性因子，已有研究显示疼痛刺激会促使机体释放各种炎性因子，从而加重机体炎性反应，不利于患者的预后[15]。本研究结果显示术前，两组患者TGF-β1、VEGF、IL-10、IL-6水平比较差异均无显著性；术后24h，两组患者TGF-β1、VEGF、IL-10、IL-6水平均较术前显著升高，且研究组显著低于对照组。表明胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效降低患者血清中肿瘤血管生成相关因子浓度，减轻患者炎性反应，从而改善患者的远期预后。本研究中，术后2h、6h、12h、24h、48h时，研究组静息状态和躯体活动时的VAS评分均显著低于对照组，这表明胸椎旁神经阻滞镇痛效果显著。究其原因可能为胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉主要对手术区域肋间神经和交感神经传导通路进行阻滞，从而抑制疼痛刺激向高级神经中枢传导，可长时间发挥镇痛效果，有利于减轻患者术后疼痛。本研究中两组患者不良反应发生率比较差异无显著性。张振等[16]的研究亦指出，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉能够提供更好的镇痛效果，且可显著降低不良反应发生率，有助于患者术后康复，与本研究结果相似。