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3D-CTBA结合3D-VATS技术与常规2D-VATS技术行解剖性肺段切除治疗老年NSCLC的效果

2023-07-13 101 上传者：管理员

摘要：探究三维CT支气管血管成像(3D-CTBA)结合三维电视辅助胸部外科技术(3D-VATS)与常规二维(2D)-VATS行解剖性肺段切除治疗老年非小细胞肺癌(NSCLC)的效果。方法回顾性选取接受3D-CTBA结合3D-VATS技术行解剖性肺段切除治疗的老年NSCLC患者28例为3D-VATS组，接受2D-VATS技术行解剖性肺段切除治疗的老年NSCLC患者32例为2D-VATS组。比较两组手术相关指标，手术前后肺功能指标及术后并发症发生情况，对患者进行随访，记录患者术后1年内转移和复发情况。结果两组均顺利完成胸腔镜下解剖性肺段切除术，无中转开胸手术患者。两组术中切除肺段位置比较无明显差异(P>0.05)。3D-VATS组手术时间、引流管留置时间和住院时间显著短于2D-VATS组，术中出血量、术后胸腔引流量显著少于2D-VATS组(P<0.05)。2D-VATS组肺咯血发生率显著高于3D-VATS组(P<0.05),两组肺部感染、肺不张、心律失常及肺漏气发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术前，两组第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)水平无明显差异(P>0.05);术后3、6个月，两组FEV1、FVC水平较术前明显下降(P<0.05),但两组无明显差异(P>0.05)。术后随访1年，两组局部复发率比较无明显差异(P>0.05)。结论与常规2D-VATS技术相比，3D-CTBA结合3D-VATS技术有助于提高解剖性肺段切除治疗老年NSCLC患者的效率，减少术中出血并降低术后相关并发症。

关键词：
CT支气管血管成像
电视辅助胸部外科技术
肺癌
解剖性肺段切除术
非小细胞肺癌
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肺癌是全球范围内发病率、死亡率最高的原发性恶性肿瘤，其中超过85%为非小细胞肺癌(NSCLC)[1]。手术切除是早期NSCLC患者首选治疗方法，但老年NSCLC患者因合并较多基础疾病、心肺功能及手术耐受性较差等原因，既往应用的肺叶切除并不是最好选择[2,3]。随着低剂量CT的推广应用，越来越多肺部小结节被发现，肺段切除的优势逐渐显现。与肺叶切除相比，肺段切除创伤更小，更适用于病灶小且不可触及的可切除病变[4]。同时随着三维电视辅助胸部外科技术(3D-VATS)的发展，肺段切除得以作为早期肺癌治疗的推荐术式在临床广泛应用[5]。既往研究[6]发现，肺段的解剖结构易出现变异，术前对支气管及肺动静脉的解剖结构静心评估，明确结节所处肺段，有利于肺段切除术的开展。三维CT支气管血管成像(3D-CTBA)是一种基于CT影像的三维重建技术，可从多层次、多角度识别组织解剖结构，是精准肺段切除的重要保障[7]。当前，有关3D-CTBA结合3D-VATS行解剖性肺段切除术的相关研究[8]已有报道，但其与常规2D-VATS技术的对比研究较少，在治疗老年NSCLC中的优势有待进一步明确。本研究拟分析3D-CTBA结合3D-VATS与常规2D-VATS行解剖性肺段切除治疗老年NSCLC的效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取2018年8月至2021年8月于阜阳市人民医院接受3D-CTBA结合3DVATS技术、2D-VATS技术行解剖性肺段切除治疗的老年NSCLC患者60例。纳入标准：①临床检查符合NSCLC的相关诊断标准[9],且均经手术组织病理学检查证实；②术前TNM分期为术前临床分期T1a～T1b、N0、M0;③患者性别不限，年龄≥60岁；④均为初发病例，符合肺段切除的手术指征；⑤一般临床资料及随访资料完整。排除标准：①术前接受放化疗、免疫治疗者；②存在远处转移性病变者；③合并重要脏器功能障碍者；④合并其他恶性肿瘤、自身免疫性疾病或血液疾病者。根据术中辅助技术将患者分为3D-VATS组(n=28)和2D-VATS组(n=32),两组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2方法

3D-VATS组：患者术前接受胸部薄层CT平扫及增强扫描，应用Mimics Medical19.0软件对患者肺部增强CT图像进行3D-CTBA重建，确定肺结节所在肺段位置，明确结节与支气管、动静脉靶血管的位置关系，评估肺段解剖结构变异情况，并采用不同颜色标记区分；作出距肺结节表面2 cm的切缘球，并手动画出切割平面及切除区域；依据3D-CTBA重建图像制定最佳手术方案。患者采用全身麻醉，双腔管气管插管单肺通气，取健侧90°卧位，手术采用单操作孔法；取第7或8肋间腋中线，作一长度为1.5 cm的切口为观察孔，取腋前线第4或5肋间，作一长度为3 cm的切口为操作孔；采用KARL STORZ 3D胸腔镜系统进行手术，3D-CTBA重建图像放置手术室胸腔镜屏幕旁，术者与助手均佩戴3D偏振眼镜；根据术前制定的手术方案，结合3D-CTBA重建图像进行操作；游离解剖病灶肺段支气管后使用切割闭合器夹闭，采用“肺膨胀-萎陷法”确认靶段支气管，确认无误后切断，沿肺叶膨胀后通气形成的萎陷与膨胀界限，使用直线切割闭合器离段，超声刀或电凝钩分离病灶，送检冰冻病理；对浸润性腺癌行肺叶切除+系统性淋巴结清扫，其他类型行N1、N2淋巴结采样，淋巴结病理阳性者肺叶切除+系统性淋巴结清扫；常规留置胸腔引流管，逐层关胸。2D-VATS组：患者术前接受胸部薄层CT平扫及增强扫描，依据二维CT图像确定结节位置，并制定手术方案。参照二维CT图像脑海重建立体图像进行手术，患者体位、手术麻醉方法、手术切口、术中操作流程、术后处理同3D-VATS组。

表1两组一般临床资料比较[n(%)]

1.3观察指标

①手术相关指标：记录患者手术切除肺段位置、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后胸腔引流量、引流管留置时间和住院时间。②术后并发症：记录患者术后肺部感染、肺不张、心律失常、肺咯血、肺漏气等并发症发生情况。③肺功能：分别于术前，术后3、6个月采用肺功能监测系统(Master Screen Stuffision,德国Jaeger公司)检测患者的第1秒用力呼气容积实测值/预计值(FEV1%)、用力肺活量实测值/预计值(FVC%)。④随访：采用门诊复查的方式对患者进行随访，记录患者术后1年转移复发情况。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行t检验、方差分析、Fisher精确概率检验及秩和检验。

2、结果

2.1两组手术切除肺段位置比较

两组均顺利完成胸腔镜下解剖性肺段切除术，无中转开胸手术患者。两组术中切除肺段位置差异无统计学意义(P=0.483)。见表2。

表2两组手术切除肺段位置比较[n(%)]

2.2两组手术相关指标比较

3D-VATS组手术时间、引流管留置时间和住院时间均短于2D-VATS组，术中出血量、术后胸腔引流量均少于2D-VATS组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.001);两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组术后并发症发生情况比较

2D-VATS组肺咯血发生率[6例(18.75%)]显著高于3D-VATS组[0例(0.00%);P=0.026],两组肺部感染[1例(3.13%)vs 0例(0.00%)]、肺不张[2例(6.25%)vs 1例(3.57%)]、心律失常[4例(12.5%) vs 2例(7.14%)]及肺漏气发生率[1例(3.13%)vs 1例(3.57%)]比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4手术前后两组肺功能比较

术前，两组FEV1、FVC水平无明显差异(P>0.05);术后3、6个月，两组均较术前明显下降(P<0.05),但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3两组手术相关指标比较(x¯¯±s)

表4手术前后两组肺功能比较(x¯¯±s,%)

2.5两组术后转移及复发情况比较

术后随访1年，3D-VATS组无转移及复发病例，2D-VATS组1例局部复发，两组局部复发率差异无统计学意义(P=1.000)。

3、讨论

解剖性肺段切除可在有效切除病变肺组织的同时，最大限度保留正常肺组织，减少肺功能损失。尽管解剖性肺段切除与肺叶切除在治疗NSCLC远期疗效方面存在争议，但对于高龄、肺功能较差、合并心脑血管疾病或肿瘤直径≤2 cm的患者来说，解剖性肺段切除是最佳选择[10]。3D-VATS技术能为解剖性肺段切除手术提供三维视野，使术者与手术器械更加协调，手术操作更佳流畅自然，进一步提高了解剖性肺段切除的有效性[11]。但肺段切除的解剖结构相对复杂，术中对血管及段支气管的走行判断依赖于空间立体想象，因而对术者手术操作能力及学习曲线提出了更高要求[12]。3D-CTBA可立体显示肺部结节位置及肺动静脉的三维走向，明确支气管、肺血管的解剖结构变异，有利于解剖性肺段切除手术方案的设计与实施[13]。

本研究结果提示，3D-CTBA结合3D-VATS技术指导下的解剖性肺段切除术中出血少、术后引流量少，有利于提高老年NSCLC患者的治疗效率。常规2D-VATS技术显示的二维手术操作图像会使手术操作缺乏立体感及纵深感，导致手术过程中思维与动作的不协调，容易出现误伤[14]。3D-VATS的三维视野和高清立体成像，可使肺段解剖结构显示更佳清晰，手术视野更接近传统开胸手术的视野，也更大程度地增加了手术操作的准确性与流畅性，手术时间等明显缩短[15]。而术前3D-CTBA的应用能帮助术者了解肺段支气管及靶血管的解剖结构异常，制定个性化的手术方案；术中实时对照，可进一步避免对肺段支气管及血管的误伤，减少术中出血量。尤培林等[16]在单操作孔胸腔镜肺段切除术前应用3D-CTBA技术，患者手术时间及术中出血量较传统肺段切除术明显减少。本研究结果与既往研究[17]结果一致，提示3D-CTBA结合3D-VATS技术的应用不会对淋巴结清扫及肺段切除位置产生影响，考虑与本研究术者具有较丰富的操作经验，患者术前基础情况良好有关。

本研究提示，3D-CTBA结合3D-VATS技术可减少解剖性肺段切除术后老年NSCLC患者的并发症发生风险。解剖性肺段切除术后肺咯血的发生与段间静脉损伤、保留肺段血液回流受阻有关[18],3D-VATS组通过术前3D-CTBA及术中3D-VATS的应用，精准预判肺段静脉走行，保证安全切缘，减少了分离段间平面时对段间静脉的损伤，保证了保留肺段静脉的完整性，术后肺咯血发生率明显下降。成年人肺间质具有不可再生性，术中保留肺组织越多，患者术后肺功能越好[19]。解剖性肺段切除术的肺实质切除范围局限于一个或多个肺段，能最大程度保留正常肺组织，对患者术后肺功能的影响更小[20]。本研究结果提示，解剖性肺段切除术会在一定程度上影响老年NSCLC患者肺功能，但3D-CTBA结合3D-VATS技术与2D-VATS技术的应用对患者肺功能的影响相当，考虑与两组患者肺段切除位置无明显差异有关。

术后随访结果显示，两组术后1年局部复发率比较无明显差异，表明两种治疗方案对老年NSCLC患者的近期疗效类似。因此，针对老年NSCLC患者，在符合解剖性肺段切除术适应证的前提下，临床可应用3D-CTBA结合3D-VATS技术，以进一步提高手术治疗的疗效，促进患者恢复。与此同时，3D-CTBA结合3D-VATS技术指导下的解剖性肺段切除术亦存在局限性，3D-CTBA难以识别术前肺膨胀后缩回与术中肺塌陷缩回两种情况，而这两种情况肺段切除路径有所差异[21];3D-VATS要求术者及助理均佩戴3D眼镜，视觉适应需要一定时间，对术者及助理的配合度提出了较高要求。这些都需要术者经过长期的经验积累及学习，提高手术操作技能来改善。本研究为回顾性分析，纳入病例数较少，有关3D-CTBA结合3D-VATS技术在解剖性肺段切除中的应用优越性，仍需大样本、前瞻、多中心的研究来验证。

综上，与常规2D-VATS技术相比，3D-CTBA结合3D-VATS技术有助于提高解剖性肺段切除治疗老年NSCLC患者的效率，减少术中出血并降低术后相关并发症。

参考文献:

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[8]佘晓伟,顾云斌,徐春,等.3D-CTBA及3D-VATS单操作孔行解剖性肺段切除治疗非小细胞肺癌[J].中国肺癌杂志,2017;20(9),598-602.

基金资助:阜阳市卫生健康委科研立项课题(FY2019-029);

文章来源:杨兵,胡文文,李文彬.3D-CTBA结合3D-VATS技术与常规2D-VATS技术行解剖性肺段切除治疗老年NSCLC的效果[J].中国老年学杂志,2023,43(13):3122-3126.