子宫脱垂（Uterine Prolapse,UP）是由于盆底筋膜、韧带、肌肉等松弛、薄弱，对子宫的支撑力量减弱，导致子宫无法维持在原有位置，顺着阴道向下移动，外口低于坐骨棘水平，严重者甚至脱出阴道口外的病症。由于脱垂子宫长期脱垂在外、并与衣物接触摩擦刺激，子宫脱垂患者常常并发炎症以及溃疡出血。并且脱垂的子宫会压迫尿道、牵引周围组织，进一步引起患者排尿、排便的困难，甚至引起尿失禁、性交障碍、腰腹酸痛坠胀等[1,2]，严重影响患者的生活质量与身心健康。目前，我国中老年女性子宫脱垂发病率为30%[3]，有性生活史的成年女性患病所占比重超过22.07%[4]，而国外60岁以上的子宫脱垂患者甚至高达50%[5]。据研究[6,7]发现妊娠分娩是导致盆底发生损伤及缺陷的高危因素，并且随着年龄的增加，子宫脱垂的发病率也会极大增加，这意味着随着人口老龄化程度的加深，我国子宫脱垂的发病率可能会进一步增加。

当前子宫脱垂的治疗多采用手术或保守康复治疗，其中手术通过切除脱垂组织，修补损伤肌肉及韧带来改善患者症状。但手术对机体创伤大，术后常出现尿失禁、输尿管或膀胱损伤、子宫或盆腔积脓、直肠脱垂等并发症，且术后复发率较高，因此不为大多数患者接受。中医论治子宫脱垂经验丰富，尤其针灸相关疗法效果显著，具有费用低廉、简便、不良反应少等优点。而近年来对子宫脱垂的相关研究文献逐渐增多，但由于各种针灸RCT研究文献质量参差不齐，且针灸疗法种类繁多，如艾灸、温针灸、电针、穴位敷贴等，缺乏不同针灸疗法间对比，其影响临床针灸医生治疗该病时的选择。故本次研究通过网状Meta分析对不同针灸疗法的临床疗效进行比较，以期待遴选出最优方案，为临床选择针灸疗法提供科学的循证医学证据。

1、资料与方法

1.1文献纳入标准

纳入文献的研究设计：纳入国内外期刊及硕士、博士论文所发表的针灸治疗子宫脱垂的随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT）研究，发表语言仅限为中文或英文。研究对象：明确诊断为子宫脱垂患者，诊断标准包括盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse,POP-Q)[8]、或《ACOG盆腔器官脱垂临床实践指南》[9]、或《中医病证诊断疗效标准》[10]、《中药新药临床研究指导原则》[11]，患者年龄、病例来源等不限。干预措施：干预组采用针灸相关疗法联合康复治疗，对照组采取康复治疗。针灸相关疗法限定为针刺、电针、温针灸、火针、耳针、腕踝针、穴位敷贴、穴位埋线、穴位注射、经皮穴位电刺激等，以上疗法可单独运用，也可互相结合或与康复、中药结合运用。康复治疗包括盆底生物反馈电刺激治疗、Kegel盆底肌锻炼、子宫托等，各康复方式可单独使用或联合使用。结局指标：主要结局指标为子宫脱垂治疗的总有效率；次要结局指标为不良事件。

1.2文献排除标准

(1)非RCT研究，如横断面研究、病例对照研究、队列研究等；综述、病例报道、经验总结、系统评价、动物实验等；(2)未给予基线一致性检验、数据错误不全或无法获取全文的文献；(3)重复发表的文章；(4)无所需结局指标或干预不合理的文献。

1.3文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（Sino Med），英文数据库：Pub Med、EMbase和Cochrane Library等7个数据库建库至2021年11月12日所收录的针灸治疗子宫脱垂的文献。文献检索采用主题词与自由词结合的方式进行，检索式由以下部分组成：针刺、电针、温针灸、火针、耳针、腕踝针、穴位敷贴、穴位埋线、穴位注射、经皮穴位电刺激等；子宫脱垂、盆底功能障碍、产肠不收、阴挺等；随机对照试验、RCT等。另外，对已纳入文献的参考文献进行补充检索。检索式以Pub Med为例，见表1。

表1 Pub Med检索策略 

1.4文献筛选及提取

检索所得的文献均导入End‐Note软件进行统一管理。文献筛选由两名研究人员根据拟定的纳入和排除标准独立分开进行。先使用End Note排除重复文献，然后进行初筛。两名研究者各自独立阅读文献的标题、关键词、摘要，初步排除明显不符合纳入标准的文献；后将可能符合纳入标准文献进行下载并阅读全文，以确定最终符合纳入标准的文献，如有需要，通过邮件、电话联系原作者，获取未确定但对本研究非常重要的信息。两名研究人员运用事先设计好的资料提取表格独立进行数据提取，数据提取内容包括：(1)纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表年份等；(2)病例数、干预措施、疗程、治疗频率和穴位选择等；(3)偏倚风险评价的关键要素；(4)所关注的诊断标准、结局指标和结果统计数据。若有分歧，则交于第三名研究人员讨论裁决以达成最终结果。

1.5风险偏倚评估

根据Cochrane所推荐的风险偏倚评估工具[12]对纳入文献研究进行评估，包括文献的随机序列生产、分配隐藏情况、盲法的实施、是否对结果评估实施盲法、结果数据的完整性、是否选择性报告结果、是否有其他偏倚7个方面。评价者意见不同时，进行讨论或征求第三方意见。偏倚风险图由软件Rev Man5.3软件进行绘制。

1.6统计学分析

采用Stata 16.0进行数据分析及图形绘制，二分类变量采用比值比（odds ratio,OR）及95%可信区间（confidence interval,CI）。通过Stata16.0绘制网状证据图及森林图、漏斗图时，首先将三臂试验或三臂以上试验分解成所有可能组合而成的两臂试验。当网状关系图中有闭合环形成时，需进行不一致性检验。计算不一致性因子（inconsistency factors,IF），通过IF值与P值大小判断是否具有不一致性，若IF接近0,CI起始为0，且P>0.05，则认为直接比较和间接比较结果一致[13]。同时通过节点劈裂方法（node-splitting method）检验一致性,若各对比结果均为P>0.05，则表明直接比较和间接比较结果一致，若两者均无明显不一致性，则选用一致性模型进行分析；反之则用非一致性模型进行分析[14,15]。在Stata 16.0软件中计算累积排序曲线下面积（surface under the cumulative curve,SUCRA）数值及SUCRA曲线下面积，对各干预措施有效性进行排序，数值越大、曲线下面积越大则表明该干预措施成为最佳干预措施的可能性越大。

2、结果

2.1检索结果

检索得到文献共1467篇，其中中文文献1196篇，英文文献271篇。经End Note软件排除重复文献315篇；阅读题目及摘要后排除953篇；阅读全文后排除172篇，最终纳入27篇。

图1文献筛选流程图  

2.2文献基本特征

本文纳入27项RCT研究，总计1935例患者，其中试验组975例，对照组960例。试验组干预方式包括电针+艾灸+康复、温针灸+康复、艾灸+中药+康复、穴位埋线+康复等14针灸疗法，对照组为康复治疗；治疗频次从1次/6周到1次/天不等；结局指标包括有效率、盆底功能障碍量表（PFDI-20）、会阴肌力测试法（GRRUG）、盆底障碍影响简易量表（PFIQ-7）等16种结局指标，由于部分研究相关结局指标过少、评定标准不一等原因，故本研究对有效率及不良事件发生率作为结局指标进行网状meta评估，具体见表2。

表2纳入文献基本特征 

注：诊断标准：❶盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse,POP-Q）❷《中药新药临床研究指导原则》❸《中医病证诊断疗效标准》❹《ACOG盆腔器官脱垂临床实践指南》；结局指标：(1)有效率(2)盆底功能障碍量表（PFDI-20)(3)会阴肌力测试法（GRRUG)(4)盆底障碍影响简易量表（PFIQ-7)(5)盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12)(6)盆底Oxford肌力评分(7)复发率(8)中医症候积分(9)盆底肌肌电位(10)盆底肌收缩时间(11)阴道静息压(12)阴道收缩压(13)阴道收缩时间(14)POP-Q各分度点测量值(15)盆底肌快速放松时间(16)盆底手法肌力测试（MMT)

2.3文献质量评价

(1)随机：10篇文献[18,21,22,23,24,26,27,30,35,36]使用随机数字表法；16篇文献[19,20,25,28,29,31,32,34,37,38,39,40,41,42,43,44]仅提及使用随机字样；1[33]篇文献使用就诊先后顺序分组，评价为高风险；(2)分配隐藏：1篇[36]文献使用不透明信封进行分配隐藏；(3)盲法：所有研究均未提及使用盲法；(4)4篇[24,30,31,40]文献报道了脱落病例，其中2篇[30,31]提及来源组别及脱落原因，另外1篇[24]文献对照组脱落数较大，1篇[40]文献未提及脱落原因，故2篇文献评为高风险；(5)选择性报道：所有文献均报道了预设结局指标，纳入文献偏倚风险评估见图2。

图2偏倚风险评估汇总图  

2.4网状Meta分析结果

2.4.1证据网络

27篇文献报道了总有效率，其中包含14种针灸疗法以及康复、康复+中药2种常规疗法。16种干预措施形成以康复为中心网状结构以及1个闭合环（康复-针刺+艾灸+康复-针刺+艾灸+中药+康复），圆点的大小代表样本量的多少，线的粗细代表纳入研究数量的多少，见图3。

图3针灸治疗子宫脱垂有效率网络证据图  

2.4.2环形不一致性检验

纳入27项研究，共16种干预措施，形成了1个闭合环（康复-针刺+艾灸+康复-针刺+艾灸+中药+康复），IF值为0.239，且95%CI下限包含0，无明显不一致性。

2.4.3疗效排序

采用频率学方法进行概率排序，干预方案疗效最佳可能性由高到低排序：穴位中频电刺激+康复（80.8）、电针+艾灸+康复（76.3）、温针灸+康复（70.2）、艾灸+中药+康复（69.7）、穴位埋线+康复（60.2）、火针+康复（59.4）、针刺+中药+康复（58.4）、针刺+康复（57.4）、电针+康复（54.4）、艾灸+康复（51.7）、针刺+艾灸+中药+康复（49.9）、针刺+艾灸+康复（31.2）、穴位贴敷+康复（29.4）、隔药灸+康复（26.4）、中药+康复（17.3）、康复（5.7）,治疗方案最优概率积累排序（Surface under the cumulative ranking），见图4。

2.4.4森林图结果

不同干预措施在不同研究中的效应量进行合并，表明火针+康复、温针灸+康复、穴位贴敷+康复、针刺+中药+康复、艾灸+康复、隔药灸+康复、针刺+康复、针刺+艾灸+康复、艾灸+中药+康复、穴位埋线+康复、电针+艾灸+康复、电针+康复、针刺+艾灸+中药+康复优于单一康复；艾灸+中药+康复优于中药+康复；针刺+艾灸+中药+康复优于针刺+艾灸+康复；穴位中频电刺激+康复优于电针+康复，优势具有显著性差异（P<0.05），见图5。

图4疗效排序结果  

图5针灸治疗子宫脱垂网状Meta森林图 

2.4.5发表偏倚与小样本效应

根据总有效率绘制漏斗图，大部分散点位于漏斗图中上部，并且较对称地分布于红色指示线两侧，提示发表偏倚较小。但仍有部分散点分布于漏斗图底部，说明存在小样本影响，见图6。

图6针灸治疗子宫脱垂文献比较-校正漏斗图  

图注：A康复B艾灸+康复C隔药灸+康复D火针+康复E温针灸+康复F穴位埋线+康复G针刺+康复H针刺+艾灸+康复I电针+艾灸+康复J穴位贴敷+康复K电针+康复L穴位中频电刺激+康复M艾灸+中药+康复N针刺+中药+康复O针刺+艾灸+中药+康复P中药+康复

2.5安全性评价

共计4项研究对针灸疗法的安全性进行了报道，黄好[20]报道了穴位埋线组有1例患者出现了局部轻微红肿，但未出现感染迹象；吕霄[29]、赵琪琳[38]、韩德利[42]均报道试验中无不良事件发生。因此在对患者进行穴位埋线治疗应严格消毒，避免感染发生。

3、讨论

目前多数研究均表明子宫脱垂的发病机制与盆底结缔组织和肛提肌损伤导致肌肉、韧带等的

收缩舒张能力及弹性减弱[43,44]；盆底支持组织的神经病理改变[45]；雌激素水平下降，引起盆底器官组织的退行性改变[46]；某些特定蛋白酶的变化[47]，弹性纤维和胶原纤维蛋白合成降低[48]等原因有关。而现代研究已表明针灸治疗能明显调节盆底肌肌力及张力，促进损伤神经恢复[49,50]，提高雌激素水平[51,52]，增加盆底组织胶原蛋白合成[53]。

子宫脱垂归属于中医“阴挺”范畴，始见于《针灸甲乙经·妇人杂病》提及：“妇人阴挺出，四肢淫泺，身闷,照海主之。”其病位在胞宫，与肝脾肾关系密切。病机或为气虚下陷,脾升清功能失调,无以固托胞宫，或为肾气亏虚,肾藏精系胞,且先天不足,后天失养,而见胞宫不固;或为湿热下注,胞宫湿热内阻,而见胞宫下垂。而针灸通过补肾益精、升阳举陷、清热祛湿、疏经通络的作用来治疗该疾病，并且大量临床研究也证明针灸治疗子宫脱垂具有良好的疗效[54,55,56]。但目前相关针灸疗法治疗子宫脱垂的种类颇多且疗效不一，故本研究通过网状Meta分析对多种针灸疗法进行疗效比较，以期待对针灸疗法的选择和推广提供一定的循证医学证据。

本项研究纳入27项RCT研究，总计1935例样本，评价了16种不同治疗方案对子宫脱垂的疗效。网状Meta分析结果显示疗效最优排名前三的干预措施分别为穴位中频电刺激+康复、电针+艾灸+康复、温针灸+康复，且针灸联合方案明显优于单一康复治疗。基于研究结果，针灸治疗子宫脱垂可优先选择联合治疗方案，其中穴位中频电刺激+康复为最优方案。穴位中频电刺激疗法在穴位表面通以一定的电流刺激以防治疾病，其与传统针刺相比，电刺激更为持久稳定，对于盆底肌肉、神经等的刺激更易达到治疗阈值，能有效提高盆底肌张力，调节患者神经肌肉兴奋性，减少弹性纤维及胶原蛋白的损伤，促进炎症吸收，加速恢复盆底肌功能[57,58,59]从而治疗子宫脱垂。而康复治疗中包括盆底生物反馈电刺激治疗、Kegel盆底肌锻炼等，大量研究[60,61,62,63]已证明其能提升盆底肌肉收缩力、恢复盆底神经系统的平衡状态、改善盆底肌功能。故在临床中我们应根据患者相应症候特点，将传统针灸相关疗法与现代康复手段相结合，个体化制定治疗方案，提升治疗效果。

本研究虽已检索国内外相关文献，运用网状Meta分析比较不同针灸疗法治疗子宫脱垂的疗效，但仍存在一定局限性：(1)纳入文献数量有限，质量偏低且样本量偏少，可能影响结果准确性及可靠性；(2)纳入文献均为国内单中心研究，1项研究[32]报告分配方式隐藏外，其余均未报告分配方式隐藏，所有研究均未提及盲法，影响评价的可信度；(3)纳入文献中的相关针灸治疗方案对穴位选择、行针手法、针刺深度、刺激频率、留针时间、疗程、得气与否等未明确统一标准，其可能对结果产生偏倚；(4)纳入27篇文献中仅有4篇[20,29,38,42]对相关针灸不良事件进行报告，针灸疗法的安全性无法评估；(5)共计5篇文献[20,27,32,38,40]报告了对患者随访时间，仅3篇[32,38,40]随访时间超过3个月，针灸的远期疗效无法进行评估。

综上，针灸疗法在治疗子宫脱垂的疗效方面具有一定的优势，穴位中频电刺激+康复有可能成为最优治疗方案，但本研究仍具有一定局限性，故临床仍需根据患者实际情况选择治疗方案。本研究结论仍需大量多中心、大样本、双盲及多盲的关于针灸疗法治疗本病的RCT研究加以论证。未来期待临床设计着重考虑随机及分配隐藏方法，并按照CONSORT报告规范报道试验结果，提升文献质量；临床研究中加以注重不良事件报道以及远期疗效，为针灸治疗子宫脱垂优化方案提供更多强而有力的循证依据。

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基金资助:四川省教育厅中央引导地方科技发展资金项目:针刺辅助慢性病康复的临床评价及生物学基础研究(2021ZYD0103);

文章来源:王渝涵,王林嘉,徐璐等.不同针灸疗法治疗子宫脱垂有效性及安全性的系统评价和网状Meta分析[J].按摩与康复医学,2023,14(10):67-73.DOI:10.19787